Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen HEPATITIS ALCOHOLICA Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen

Servicio de Gastroenterología DEFINICION Inflamación del hígado asociada al consumo abusivo de alcohol, generalmente de forma continuada. La cantidad de alcohol que se relaciona con el desarrollo de lesión hepática se estima en: 60 g/d en los varones 40/d en las mujeres (> suceptibilidad) Puede asociarse a otras alteraciones como esteatosis que es más benigna, o cirrosis, lesión más avanzada. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Updated: Nov 16, 2011

Servicio de Gastroenterología EPIDEMIOLOGIA El abuso de alcohol es la causa más común de enfermedad hepática grave en las sociedades occidentales. En EUA afecta aprox. 1% de la población.  Verdadera prevalencia no se conoce, especialmente en sus formas más leves, ya que son asintomáticos. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Updated: Nov 16, 2011

Servicio de Gastroenterología EPIDEMIOLOGIA No hay predilección genética por ninguna raza en particular. Aunque la mortalidad por hepatitis alcohólica y cirrosis han sido siempre > en población no blanca. La HA puede desarrollarse a cualquier edad, pero su prevalencia es paralela a la de abuso de alcohol, con un pico de incidencia entre los 20 y 60 años. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Updated: Nov 16, 2011

Servicio de Gastroenterología EPIDEMIOLOGIA Mujeres >susceptibles, desarrollan hepatitis en un período más corto y con menor cantidad de alcohol progresando más rápidamente. Quienes siguen bebiendo luego del diagnóstico de HA, la supervivencia a los 5 años es de aprox. 30% en las mujeres y 70% en los hombres. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Updated: Nov 16, 2011

Servicio de Gastroenterología ETIOLOGIA Metabolismo del etanol Factores genéticos Efectos tóxicos sobre las membranas celulares Estado hipermetabólico del hepatocito La generación de radicales libres y daño oxidativo La esteatosis Función del sistema inmunitario Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

Servicio de Gastroenterología METABOLISMO DE ETANOL El sitio principal de metabolismo del etanol es el hígado.  El mismo presenta 3 sistemas: Sistema de enzima deshidrogenasa citosólica de alcohol (ADH). Sistema microsomal etanol-oxidante (MEOS). Sistema catalasa peroxisomal. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

Servicio de Gastroenterología METABOLISMO DE ETANOL El producto de las 3 reacciones es el acetaldehído, que es metabolizado en acetato de acetaldehído deshidrogenasa (ALDH).  El acetaldehído es un metabolito reactivo que puede producir daño de varias maneras. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

Servicio de Gastroenterología FACTORES GENETICOS El papel de los factores genéticos en la susceptibilidad a la lesión hepática alcohólica es no muy clara. El factor genético que más claramente afecta la susceptibilidad es el sexo.  Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

EFECTOS TÓXICOS SOBRE LAS MEMBRANAS CELULARES El etanol y su metabolito acetaldehído, dañan las mb celulares hepáticas de la siguiente manera:  Alteran la fluidez de las mb celulares, alterando la actividad de las enzimas y proteínas de transporte.  Pueden ser responsables de las megamitocondrias observada en estos pacientes .  Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

Servicio de Gastroenterología ESTEATOSIS La acumulación de grasa en los hepatocitos puede ocurrir a los pocos días de la ingestión de alcohol y con la abstinencia, el lípido se moviliza, y se resuelve la esteatosis. Esta es una condición benigna y reversible, pero la rotura de hepatocitos cargados de lípidos puede dar lugar a la inflamación local, formación de granulomas y fibrosis, y así contribuir a la lesión hepática progresiva.  Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

Servicio de Gastroenterología SISTEMA INMUNITARIO Hepatitis alcohólica activa persiste durante meses luego de la cesación del consumo de alcohol. De hecho puede empeorar en las primeras semanas de abstinencia, esto sugiere un mecanismo inmunológico responsable de la perpetuación de la lesión. Ig séricas especialmente la A se incrementan en estos pacientes. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

Servicio de Gastroenterología CITOCINAS El TNF-α puede inducir la apoptosis en las células hepáticas.  Se vieron niveles altos de TNF y varias citoquinas como interleucina (IL-1, IL-6 e IL-8) en el suero de pacientes con HA.  Las citocinas tienen un papel importante en la modulación de las complicaciones metabólicas y tienen probablemente un papel decisivo en la lesión hepática de la HA y cirrosis. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

SISTEMAS DE PUNTUACION La Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD), recomienda el sistema Maddrey que se calcula Valores >32 indican enf. Grave y predice una mortalidad del 50% a los 28 ds. 4,6 x (TP en seg - el TP control) + BT en mg/% Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

SISTEMAS DE PUNTUACION La puntuación MELD (Modelo para la enfermedad hepática terminal). Utiliza la Bb, RIN y Creatinina. Predictor de enf. Hepática en estadio final. Hay diferentes valores de cortes pero se acordó que entre 18-21 estamos frente a una HA severa. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

SISTEMAS DE PUNTUACION Es útil en la predicción de mortalidad a los 30-90 ds. Parece contener algunas ventajas prácticas y estadísticas sobre el Maddrey. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

SISTEMAS DE PUNTUACION Glasgow es uno de los indicadores mas recientes, utilizados en hepatitis alcohólica. Utiliza 5 variantes: Edad, BT, BUN, TP, GB. Rango de 5 a 12 , valor ≥ 9 se asocia con mal pronóstico (48% y 60% mortalidad a los 28 y 90 ds) Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

Servicio de Gastroenterología CLINICA Leve o moderada Anorexia, fatiga, somnolencia, hepatomegalia dolorosa, ictericia (15%). Severas Ictericia, ascitis, encefalopatía, fiebre (50%), soplo hepático, sindrome hepatorrenal . Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

EXAMEN FISICO Hepatomegalia Ascitis Encefalopatía Sangrado Ictericia Malnutrición Soplo hepático 50% presentan cirrosis en la presentación inicial Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Servicio de Gastroenterología DIAGNOSTICO Historia de abuso de alcohol Laboratorio Descartar: hepatitis viral, hemocromatosis (ferritina y saturación de trasferrina), hepatotoxicidad por drogas. Ecografía Biopsia hepática Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Servicio de Gastroenterología LABORATORIO Aumento de las transaminasas (>GOT <300) Relación GOT/GPT >1 GGT aumentada Bb elevada (>5% en formas graves) Leucocitosis con neutrofilia RIN prolongado Aumento VCM Disminución albumina Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Servicio de Gastroenterología ECOGRAFIA Es de elección en estos pacientes. Enf. hepática: Hepatomegalia, parénquima hiperecogenico. Hígado heterogeneo o nodular. Dilatación vena porta y esplénica. Ascitis Circulación colateral. También sirve para descartar otras causas Cálculos en vía biliar Enf. Infiltrativa o neoplásica Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

Servicio de Gastroenterología ECOGRAFIA DOPPLER Signo de pseudocanales paralelos (dilatación de los vasos intrahepáticos, una rama de la A. hepática y una rama de la V. porta) En HA 82% y en hepatopatía sin hepatitis 23%. S 82% E 87% Aumento de diámetro de la A. hepática Aumento de la velocidad del flujo sistólico Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

Servicio de Gastroenterología BIOPSIA HEPATICA Solo se recomienda en pacientes cuyo diagnóstico es bastante incierto y debe instaurarse tratamiento médico para la hepatitis alcohólica grave.  La biopsia se debe evitarse debido la coagulopatía que acompaña a menudo a estos pacientes La percutánea puede realizarse en la cabecera del paciente por un médico experimentado, la eco puede optimizar el sitio de biopsia y reducir las complicaciones. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

Servicio de Gastroenterología BIOPSIA HEPATICA El acceso transyugular es alternativo de realizar mediante angiografía a través de un catéter que pasa a la vena hepática.  El riesgo de hemorragia se reduce, ya que el sitio de punción está dentro del sistema venoso. Con el catéter de biopsia se puede determinar el gradiente de presión venosa transhepática. En la hepatitis alcohólica y cirrosis, la medición de presión en una rama de la vena hepática refleja con precisión la presión venosa portal. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

HISTOLOGIA EN HEPATITIS ALCOHOLICA

Servicio de Gastroenterología TRATAMIENTO La base fundamental del tratamiento es la abstinencia de alcohol. Las formas leves suelen responder a este tratamiento, asociado a suplementos nutricionales y vitamínicos además de tratar los problemas asociados y la dependencia alcohólica. Las formas graves con ictericia, fallo renal y encefalopatía hepática requieren hospitalización. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

Servicio de Gastroenterología TRATAMIENTO TERAPIA NUTRICIONAL La mayoría de estos pacientes se encuentran desnutridos y su grado se correlaciona con la mortalidad >50% tienen ingesta oral inadecuada Por lo que se recomienda asegurar ingesta de 30Kcal/Kg/d 1gr de proteínas/kg/d Vitaminas y minerales. Balance nitrogenado (+) para mejorar sobrevida. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Sem. Liver Disease 1999

Servicio de Gastroenterología TRATAMIENTO CORTICOIDES Varios estudios analizaron los resultado con el uso de los mismos y el último consenso de la AASLD 2010 recomienda el uso el la HA severa definida por Maddrey >32 Se vio que mejoran la sobrevida a corto plazo. Y los nuevos tratamientos deben compararse con ellos. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

Servicio de Gastroenterología TRATAMIENTO El régimen aceptado es metilprednisona 40mg/día x 4 sem. Seguido de 20 mg/día 1 semana y 10mg/día 1 semana o suspensión completa a las 4 semanas. La reducción de la Bb al 7° día de tratamiento es un predictor de sobrevida. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen AASLD Practice Guidelines 2010

Servicio de Gastroenterología TRATAMIENTO Score de lille: que evalúa edad, IR, Alb, TP, Bb basal y al 7 día. Valores > 0.45 indica los “no respondedores a corticoides” (40%), con una pobre sobrevida a los 6 meses del 25%. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen AASLD Practice Guidelines 2010

Servicio de Gastroenterología TRATAMIENTO Pentoxifilina es un inhibidor de fosfodiesterasas y de TNF-alfa. TNF puede provocar injuria directa uniéndose al receptor de citocinas o por atracción y activación de Neutrófilos. PTF: Antiinflamatorio ya que disminuye el TNF Mejora la microcirculación Estimula la fibrinólisis Disminuye la agregación plaquetaria. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen AASLD Practice Guidelines 2010

Servicio de Gastroenterología TRATAMIENTO Se han propuesto otros tratamientos y se han hecho muchas otras propuestas de fármacos, pero hasta el momento ninguna ha mostrado una eficacia suficiente. El trasplante hepático es una opción pero únicamente tras un período de tiempo de abstinencia, habitualmente de 6 meses. Dra. Codoni Servicio de Gastroenterología Hospital J. M. Cullen AASLD Practice Guidelines 2010

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