HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA

Presentación del tema: "HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA"— Transcripción de la presentación:

1 HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA
DR. RAÚL ROJAS ARANDA URGENCIAS MAYO 2012

2 CASO CLÍNICO Varón de 52 años de edad, fumador de 35 paquetes/año y bebedor de 120 g/d que es remitido para estudio de ictericia. El paciente refería un cuadro de dos semanas de evolución de malestar general con nauseas, vómitos, astenia y anorexia, distensión abdominal progresiva, edemas en extremidades inferiores e ictericia cutáneo-mucosa en relación con un aumento en su ingesta de alcohol. Febrícula 37,8°C en la última semana sin foco infeccioso. La exploración física hemodinámicamente estable, febrícula, con ictericia muco-cutánea franca, arañas vasculares en región torácica, hepatomegalia dolorosa de 4 cm, ascitis grado II y edemas moderados en extremidades inferiores. Asimismo, eritema palmar y la hipertrofia parotídea. El resto de la exploración física fue normal. lab: hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina: 9,7 mg/dl, fracción directa 6,1 mg/dl), hipertransaminasemia moderada (GOT: 124 U/l, GPT: 64 U/l), una elevación de gammaglutamiltranspeptidasa y fosfatasa alcalina (GGT: 120 U/l, FA: 491 U/l), hipoprotrombinemia (tiempo de protrombina: 27%), anemia macrocítica (Hto: 25%, VCM: 108 fL), leucocitosis ( ; 92% neutrófilos) y plaquetopenia marcada (35.000). El sedimento urinario y la radiografía de tórax no mostraron alteraciones. Se cursaron dos hemocultivos un urinocultivo que resultaron negativos.

3 HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA
DEFINICIÓN HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA LESIÓN DEL HÍGADO SECUNDARIO A INGESTA ABUNDANTE DE ETANOL POR TIEMPOS PROLONGADOS, QUE PUEDE MANIFESTARSE POR HÍGADO GRASO, HEPATITIS, CIRROSIS PRINCIPALMENTE

4 FRECUENCIA DATOS GENERALES
118/100,000 en hombres 21/100,000 en mujeres 3ª -5ª DECADA DE LA VIDA 3 DE C/10 ALCOHÓLICOS SERÁN HEPATOPATAS SOLO % DE LOS ALCOHÓLICOS DESARROLARÁN HEPATITIS ALCOHÓLICA (implica una interacción compleja de factores facilitadores y comorbilidades como el género, factores hereditarios e inmunidad.) La cantidad para producir hepatitis o cirrosis varia según el individuo, pero se ha relacionado aun consumo de apenas 40 g/día (lo que equivale a 4 cervezas de 350 ml, cuatro copas de vino de 120 ml o 120 ml de licor de 80º prooff) durante 10 años. *Clínica de Atención a ProblemasRelacionados con el Alcohol (CAPRA)

5 METABOLISMO FISIOPATOLOGíA
NAD=NICOTIN ADENIN DINUCLEÓTIDO NADR=NICOTIN ADENIN DINUCLEÓTIDO REDUCIDO ADH=DESHIDRGENASA ALCOHOLICA El etanol es oxidado por la alcohol deshidrogenasa, presente en en citosol de células de la mucosa gástrica y del hígado dando como producto acetaldehido El acetaldehido es oxidado por la acetaldehido deshidrogenasa dando como producto acetato. En ambas reacciones se ocupa NAD y se genera NADH El daño hepático están dado básicamente por 2 tipos de alteraciones: Desbalance de la relación NADH/NAD que conduce a alteraciones metabólicas Efectos del aumento de Acetaldehido Aumento del NADH y disminución del NAD: Aumenta la síntesis de lípidos produciendo esteatosis. Menor actividad del ciclo de Krebs Aumento de acido láctico Aumento de ac. Urico Desbalance energético Dentro del hepatocito se genera una condición de hipermetabolismo: aumento del consumo de oxígeno. Existe daño mitocondrial por efecto del alcohol: desacoplamiento de la cadena respiratoria. Menor producción de energía, consumo de ATP que no se utiliza adecuadamente: producción de calor (generación de calorías vacías).

6 El hepatocito queda propenso a sufrir daño por desbalance energético, siendo la zona de mayor riesgo la 3 del acino hepático. Los trastornos funcionales del hepatocito, y la disminución del número de ellos, causa una incapacidad del hígado para metabolizar hormonas normalmente y detoxificar productos endógenos y exógenos (en esto es especialmente importante la inducción del sistema MEOS)

7 El acetaldehido induce daño hepático principalmente a través de:
FISIOPATOLOGIA La oxidación del etanol origina aumento del consumo de oxígeno, lo mismo que del cociente NADH/NAD+. En consecuencia, se inhibe la oxidación de los ácidos grasos, lo que origina acumulación de grasa que, junto con el tráfico y la excreción alterada de proteínas, culmina en tumefacción del hepatocito. El aumento de la demanda de oxígeno y el flujo sanguíneo trastornado por los sinusoides en caso de tumefacción del hepatocito pueden producir isquemia relativa, ante todo en las zonas pericentrales. Los radicales libres de oxigeno que se forman por la inducción del citocromo P-450 pueden contribuir también a la lesión celular. El acetaldehído tiene capacidad de alterar la membrana y los elementos cito esqueléticos. Se ha relacionado también una mayor producción de colágena. Todas estas alteraciones metabólicas interactúan probablemente con citosinas (p. ej. Factor del crecimiento derivado de las plaquetas, factor de necrosis tumoral e interleucinas) para producir necrosis celular y fibrosis. Según el curso clínico se puede clasificar como: Hepatitis alcohólica asintomática Hepatitis alcohólica aguda Hepatitis alcohólica colestasica Hepatitis alcohólica fulminante Hepatitis alcohólica agua asociada a cirrosis El acetaldehido induce daño hepático principalmente a través de: Unión a estructuras proteicas intracelulares: fenómenos de autoinmunidad, inflamación y daño celular. Inflamación favorecida por endotoxinas provenientes del intestino debido a cambio de permeabilidad intestinal. Síntesis de colágeno: formación exagerada de bandas de tejido fibroso. Alteración de la hemodinamia intrahepática: Síndrome de Hipertensión portal.

8 CUADRO CLÍNICO ANOREXIA FATIGA LETARGIA DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO
ICTERICIA 15% H.A. LEVE MODERADA 60% NO DA SINTOMAS H.A. SEVERA: LEUCOCITOSIS FIEBRE HEPATOMEGALIA ICTERICIA FALLA HEPÁTICA SD HEPATORRENAL Abarcan un gran espectro, desde hepatomegalia leve asintomática del hígado graso hasta la insuficiencia hepática de la hepatitis alcohólica fulminante o de la cirrosis alcohólica. Aunque, en general, lo que sufren hepatitis alcohólica experimentan fiebre, anorexia, malestar general y dolor abdominal. datos como ictericia, hepatomegalia hipersensible y angiomas en araña. Los casos graves conllevan pruebas de hipertensión porta, entre ellas esplenomegalia, ascitis, encefalopatía y agrandamiento de las venas colaterales del abdomen. Aunque 60 a 70% de los pacientes que ingresan en el Hospital con hepatitis alcohólica tiene cirrosis simultánea en la biopsia, puede sobrevenir hipertensión porta en ausencia de pruebas histológicas de cirrosis. Estos individuos pueden manifestar cirrosis alcohólica sin llegar a las etapas de estatosis o de hepatitis alcohólica de importancia clínica. En el momento del diagnostico 10-20% de los que experimenta cirrosis están asintomáticos, pero la mayoría se quejara de problemas inespecíficos, como perdida de peso, malestar general, desmedro o complicaciones de la hipertensión porta (p. ej., ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia por varices y encefalopatía hepática). Los pacientes con todas las formas de hepatopatia alcohólica en especial hepatitis y cirrosis alcohólica, suelen tener los estigmas de alcoholismo, entre ellos eritema palma, contracturas de Dupuytren, atrofia testicular, ginecomastia y pérdida del patrón masculino del distribución del vello corporal.

9 DIAGNÓSTICO CLINICO LAB:TRANSAMINASAS 2-7 V MAS DE VAL NORMAL (RARA VEZ MAS DE 400 U/L) AST:ALT > 1-2 BILIRRUBINA AUMENTADA GGT LEVE AUMENTO MEGALOBLASTOS LEUCOCITOSIS HIPOALBUMINEMIA COAGULOPATÍA IMAGEN BIOPSIA (DEFINITIVO CASI NUNCA ES NECESARIO) LAS DOS ULTIMAS (ALT DE SINTESISI)HABLAN DE ESTADÍOS AVANZADOS Las concentraciones máximas DE TRANSAMINASAS que pasan de 500 UI/L motivarán la búsqueda de causas distintas o motivos de confusión con hepatopatía, como hepatitis viral, toxicidad por acetaminofén o isquemia. El patrón de elevaciones útil también para distinguir entre la lesión alcohólica en mas del 90% de los pacientes con concentraciones de aminotrasnferasa de aspartato (AST) que exceden de las aminotransferasas de alanina (ALT). Un cociente AST/ALT superior a 2 es un importante indicador de pronóstico de hepatopatía por etanol, pero se produce solo en 60-80% de los pacientes. Con frecuencia, la macrocitosis suele deberse a los efectos tóxicos del etanol, y en ocasiones a deficiencia de folato o de vitamina B12. Anemia y trombocitopenia pueden ser manifestación de toxicidad por etanol, deficiencia de vitaminas o secuestro causado por esplenomegalia. El tiempo prolongado de pro trombina y la disminución de la concentración serica de albúmina indicaran hepatopatia grave con trastornos de la capacidad de síntesis,

10 PRONÓSTICO ESCALA DE CHILD -PUGH

11 PRONÓSTICO Un rango entre 5 y 7 predice mortalidad de 7% a 28 días y 12% a 56 días un rango entre 8 y 9 predice mortalidad de 21 y 33% respectivamente 10 y 12 se asocia con mortalidadde 67 a 80% respectivamente.

12 PRONÓSTICO MAS DE 32 MORTALIDAD 50%
MELD Fueinicialmente diseñado para predecir mortalidad en lossiguientes 3 meses, en pacientes que se someteríana tratamiento quirúrgico para descompresión del sistemaportal en presencia de hipertensión portal.Es más objetivo y más preciso que la clasificación deChild-Pugh. MELD Los valores van de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico. Actualmente es usado para estimar la prioridad en la lista de espera de trasplantehepático (pacientes con puntaje mayor tienen prioridad para recibir un órgano debido a que tiene peor pronóstico en lo que respecta a la supervivencia).29 El valor mínimo es 1 para cada una de las variables. Se usa para pacientes mayores de 12 años.El valor se redondea al entero más cercano. Si el pacienteha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la semana anterior), el valor de creatinina aconsiderar es 4 mg/dL. A pesar de un puntaje bajo, el hecho de presentar hiponatremia y ascitis persistente también implica aumento en el ratio de mortalidad. 30 Otras aplicaciones del MELD que también hansido ya validadas son la HA, en donde un puntaje de MELD mayor a 11 es equivalente a un puntaje de Maddrey de 32; el síndrome hepatorrenal,31 cirrosis y sepsis, riesgo de morbimortalidad quirúrgica en enfermedades hepáticas, entre otros.32 Como inconveniente, destaca que es difícil de aplicar y engorroso en su manejo, subsanado en parte por la facilidad de acceso vía Internet a calculadoras del mismo, así como la no validez para su empleo en pacientes con síndrome hepatopulmonar y enfermedades sistémicas. 33,34 Diversos estudios han comparado el MELD con la Escala de Child-Turcotte-Pugh para la predicción de supervivencia en pacientes en espera de trasplantehepático,35 mostrando resultados inconsistentes.

13 TRATAMIENTO CONTROLAR INFLAMACIÓN C. INMUNOLÓGICO
EVITAR PROGRESIÓN DE FIBROSIS Prednisolona, pentoxifilina, infliximab, etanercept, Nacetilcisteína, vitaminas C, E, silimarina, propiltiouracilo, colchicina, penicilamina, insulina y glucagón,amlodipino, S-adenosil-metionina, oxandrolona

14 TRATAMIENTO ESTEROIDES
Mejorar los niveles séricos de bilirrubina con descensos de hasta 25% en la primera semana de tratamiento hasta en la mitad de los pacientes, lo cual parece asociarse a disminución en la mortalidad. Poseen efectos anti-inflamatorios, anti-inmunológicos y antifibróticos; permiten mejorar las condiciones clínicas de algunos pacientes, en especial las de los que tienen encefalopatía hepática. Están indicados cuando el índice discriminatorio de Maddrey es superior a 32. El empleo Contraindicados en presencia de insuficiencia renal aguda, hemorragia de tubo digestivo y en presencia de infección activa, pues su empleo puede agravar estas condiciones. Prednisolonaosis de 40 mg al día por vía oral y se recomienda por espacio de 28 días, después comenzar a disminuir la dosis de forma gradual y paulatina hasta la suspensión.

15 TRATAMIENTO PENTOXIFILINA
Inhibe la síntesis de TNF-alfa. Ha asociado con menor deterioro de la función renal y tendencia a mejoría en la supervivencia. Se recomiendan dosis de 400 mg tres veces al día.

16 SULFOADENOSIL-L-METIONINA
Dósis de 200 mg cada 12 horas, aunado a la administración de metilprednisolona 40mg cada 24 horas durante todo un mes con buenos resultados, sugiriendo que éste podría ser un adecuado esquema de tratamiento en pacientes con HA.

17 PACIENTE HOSPITALIZADO CON

18 BIBLIOGRAFÍAS REVISTA MÉDICA DEL DE MÉXICO HOSPITAL GENERAL Vol. 72, Núm. 4 Oct.-Dic pp