RESPUESTA EDUCATIVA: ENTRENAMIENTO COGNITIVO INDIVIDUAL EN EL TDAH Isabel Orjales Villar Profesora deL Dpto. Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED). IV JORNADAS DE FORMACIÓN SOBRE HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN Huelva, 10 de Diciembre 2008 Organiza: Universidad de Huelva, Delegación de Educación y Asociación Aire Libre

INTERVENCIÓN EN EL TDAH

NUESTRO OBJETIVO: Moderar el impacto negativo de su sintomatología mientras esperamos que ésta se reduzca fruto de la madurez neurológica Evitar el desfase académico Evitar la aparición de: baja tolerancia a la frustración, al esfuerzo y baja autoestima. Dotar de estrategias de compensación Potenciar sus buenas habilidades Ayudar a conocerse y aceptar las peculiaridades del trastorno en el marco de la otras características individuales Orjales (2008)

Tratamiento TDHA: prioridades/edad Comportamen. Académico Cognitivo Emocional social 2-5 Contención externa/ Adaptar exigencia 1-2 años menos/ Límites Estimulación organizada/ Asegurar conceptos básicos preescolar vivenciados Pre-cognitivo Adaptar exigencia/ Refuerzo/ Resistir frustración Evitar situaciones que superan su cap. control/ Interacción supervisada 6-8 Limites Adecuación de normas Entrenamiento básico autocontrol Evitar desfase académico. Instrucc. Aprendizajes basicos/organización externa Cognitivo I + Controlar las vivencias de fracaso Supervisión indirecta Fomentar grupo social tamb. fuera colegio 9-13 Adecuación normas. Entrenamiento en autocontrol Automatización/ Estrategias de aprendizaje Auto-organización Cognitivo II y potenciar otras habilidades/ Entren. Estrategias sociales 13-18 Mayor contención familiar. Adecuación normas a 1-2 años menos E. Autocontrol Apoyo para conseguir rendimiento académico suficiente/ orientación vocacional Técnicas de estudio de eficacia inmediata. Cognitivo II si se puede Terapia/ autoconocim. Entrenamiento estrategias Orjales (2008)

Entrenamiento cognitivo Apoyo académico Entrenamiento autocontrol conducta Apoyo farmacológico Ajuste emocional y social

ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL Orjales (2007) El tratamiento cognitivo de los niños con TDAH: revisión y nuevas aportaciones, Anuario de Psicología Clínica y de la Salud , 3, 19-30.

Meichenbaum (1976) El niño hiperactivo, debido a su impulsividad no analiza la experiencia en términos de mediación cognitiva ni formula ni internaliza reglas que puedan servirle de directrices ante nuevas situaciones de aprendizaje (basado en la definición de mediación verbal de Jensen, 1966) ENTRENAMIENTO MEDIACIONAL COGNITIVO O AUTOINSTRUCCIONAL El objetivo es interrumpir la cadena de pensamientos incorrectos que el niño impulsivo elabora momentos antes de la solución de un problema

EL HABLA AUTODIRIGIDA EN LOS NIÑOS CON TDAH Ante tarea de solución de Problemas difícil (Copeland, 1979) Peor capacidad de planificación Mayor número de exclamaciones y descripciones sobre sí mismo que sobre la tarea En situación de Juego (Copeland, 1979) Voz más alta Mayor inmadurez de las autoverbalizaciones LA INTERIORIZACIÓN SE RETRASA Posterior a los 10 años (Berk, 1991) POR INMADUREZ COMO ESTRATEGIA DE AUTOCONTROL EL HABLA AUTODIRIGIDA NO NECESITA SER ENCUBIERTA PARA CONSIDERARSE DE NATURALEZA EJECUTIVA (Barkley) Orjales (2008)

Secuencia de Autoinstrucciones Fases del Proceso de Entrenamiento Tratamiento Mediacional Cognitivo. Fases de Entrenamiento y Secuencia de Autoinstrucciones (Meichenbaum y Goodman, 1976) Secuencia de Autoinstrucciones 1. Definición del problema: : “¿Qué es lo que tengo que hacer?”. 2. Aproximación y planteamiento de estrategia general de acción:”Ahora que sé lo que tengo que hacer, ¿Cómo lo voy a hacer?”. 3. Focalización de la atención en las directrices que guían su ejecución: “Tengo que estar atento y observar todas las posibilidades de respuesta”. 4. Elección de respuesta y autoevaluación: “Creo que el resultado correcto es éste. ¿Me ha salido bien?”. 5. Autorrefuerzo y valoración de las posibles alternativas de corrección de errores cometidos. Si es correcta: “¡Fantástico!, ¡Me ha salido bien!”. Si resulta incorrecta: “¿Por qué he fallado?. La próxima vez intentaré ir más despacio y no cometeré ese error. ¡Seguro que me saldrá mejor!”. Fases del Proceso de Entrenamiento 1. Modelado cognitivo: el terapeuta modela las instrucciones en voz alta. 2. Guía externa: el niño realiza la tarea siguiendo las instrucciones del terapeuta. 3. Autoguía manifiesta: el niño ejecuta la tarea verbalizando en alto las autoinstrucciones. 4. Autoguía manifiesta atenuada: el niño trabaja susurrando las autoinstrucciones. 5. Autoinstrucción encubierta: el niño utiliza el lenguaje interno para guiar su conducta.

ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONES ADAPTADO DE MEICHENBAUM ( Orjales, 1991) ¿Qué es lo que tengo que hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? Tengo que estar muy atento ( y ver todas las posibilidades de respuesta) ¡Genial! Me ha salido bien No me ha salido bien. ¿POR QUÉ? (repaso todos los pasos) Ah! ¡era por eso!. Bien, la próxima vez no cometeré ese error. ¡Ya puedo hacerlo! Orjales (2008)

EL OBJETIVO DE ESTIMULAR EL HABLA AUTODIRIGIDA EXTERNA IMPLEMENTAR UNA GUÍA DE AUTOINSTRUCCIONES FUNCIONALES Analizar las funciones ejecutivas del niño Como estrategia para mantener el estado de alerta y resistir la distracción Favorezca la toma de conciencia de su eficacia y del uso de estrategias de solución de problemas Modo de generar la autoevaluación objetiva y autocorrección Estimular la autorrefuerzo Aumentando expectativas de éxito futuro Aumentando el sentimiento de autocontrol Reduciendo la probabilidad de error AUMENTAR LA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN Y LA MOTIVACIÓN

Orjales (2008)

El niño con TDAH no observa la ficha antes de leer el enunciado Orjales (2008)

EL NIÑO CON TDAH DIRIGE LA VISTA DIRECTAMENTE AL ENUNCIADO ESCRITO PERDIENDO INFORMACIÓN GENERAL RELEVANTE PARA LA COMPRENSIÓN DE LA TAREA Abandono de la conducta objetivo y/o aumento de la sensibilidad a la distracción ante una tarea que no comprende Solicitar ayuda complementaria a un adulto dependencia Inversión de tiempo extra en releer la información inicial tras haber rastreado visualmente la ficha enlentecimiento y aumento de la fatiga y de la posibilidad de error Orjales (2008)

El niño con TDAH fracasa en esta tarea porque no observa la ficha antes de leer el enunciado

ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONES MODIFICADO de Meichenbaum por Orjales (1998) Primero, miro y digo todo lo que veo ¿Qué es lo que tengo que hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? Tengo que estar muy atento ( y ver todas las posibilidades de respuesta) ¡Genial! Me ha salido bien No me ha salido bien. ¿POR QUÉ? (repaso todos los pasos) Ah! ¡era por eso!. Bien, la próxima vez no cometeré ese error. ¡Ya puedo hacerlo! Orjales (2007) El tratamiento cognitivo de los niños con TDAH: revisión y nuevas aportaciones, Anuario de Psicología Clínica y de la Salud , 3, 19-30.

Primero, miro y digo todo lo que veo Se favorece la inhibición de respuestas emocionales inmediatas Primero, miro y digo todo lo que veo Se asegura una percepción más completa de la información relevante para la tarea Se reduce el tiempo de ejecución (se evita releer las instrucciones) Mejora la retención de la información Permite plantear hipótesis sobre el objetivo de la tarea. Orjales (2008)

INTRODUCCIÓN A LAS AUTOINSTRUCCIONES: PASO 1: Toma de conciencia: AL REALIZAR UNA TAREA SEGUIMOS UNOS PASOS Y APLICAMOS “ESTRATEGIAS” Orjales (2008)

¿QUÉ PASOS DIRIAS A UN COMPAÑERO PARA QUE REALIZARA ESTA MISMA FICHA SIN EQUIVOCARSE? Pasos propuestos por el niño Leerlo bien Fijarse en las piezas Dibujarlo en el hueco Señalarlo (dar la respuesta) Pasos observados durante su realización Leerlo bien Centrarse en uno de los rectángulos Elegir uno de los huecos para empezar Analizar todas las respuestas posibles Compararlas y ver si hay una o más piezas de la misma forma Comparar las que tienen la misma forma Ver cuál de las piezas encaja, dibujando el sentido de las rayas en el hueco. Seleccionar la solución correcta Comprobar Felicitarse o autocorregirse Orjales (2008)

ENTRENAMIENTO CON AUTOINSTRUCCIONES PASO 2: PRESENTACIÓN DE LAS AI Primero, miro y digo todo lo que veo ¿Qué es lo que tengo que hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? Tengo que estar muy atento ( y ver todas las posibilidades de respuesta) ¡Ya puedo hacerlo! ¡Genial! Me ha salido bien No me ha salido bien. ¿POR QUÉ? (repaso todos los pasos) Ah! ¡era por eso!. Bien, la próxima vez no cometeré ese error. ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONES MODIFICADO de Meichenbaum por Orjales (1998) Orjales (2008)

ENTRENAMIENTO CON AUTOINSTRUCCIONES: PASO 3: APLICAR LAS AI CON EL MODELAMIENTO DEL TERAPEUTA Primero, miro y digo todo lo que veo TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en observación Orjales (2008)

¿Qué es lo que tengo que hacer? TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en observación Orjales (2008)

TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en observación ¿Cómo lo voy a hacer? TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en observación TRUCO 1: Mirar las figuras por orden comparándolas con el modelo TRUCO 2: Elegir una parte del dibujo modelo y ver si es idéntico en el resto de las figuras. Orjales (2008)

Tengo que estar muy atento y ver todas las posibilidades TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en observación TRUCO 1: Mirar las figuras por orden comparándolas con el modelo TRUCO 2: Elegir una parte del dibujo modelo y ver si es idéntico en el resto de las figuras. Orjales (2008)

TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en observación ¿Me ha salido bien? SI ME HA SALIDO BIEN: me felicito “¡HOY ESTOY FENÓMENO!” SI NO ME HA SALIDO BIEN: “No me ha salido bien. ¿POR QUÉ? (repaso los pasos) . ¡Ah, es por esto!. Bien, la próxima vez no cometeré ese error. Orjales (2008)

ENTRENAMIENTO CON AUTOINSTRUCCIONES PASO 4: APLICACIÓN A DIFERENTES TIPOS DE TAREA TOMANDO EL ESQUEMA DE AI PARA LA SELECCIÓN DE TAREAS Primero, miro y digo todo lo que veo ¿Qué es lo que tengo que hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? Tengo que estar muy atento ( y ver todas las posibilidades de respuesta) ¡Ya puedo hacerlo! ¡Genial! Me ha salido bien No me ha salido bien. ¿POR QUÉ? (repaso todos los pasos) Ah! ¡era por eso!. Bien, la próxima vez no cometeré ese error. ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONES MODIFICADO de Meichenbaum por Orjales (1998) Orjales (2008)

Primero, miro y digo todo lo que veo TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en observación TRUCO 1: Buscar a lo loco TRUCO 2: Elegir una parte del dibujo modelo y compararlo con el otro Orjales (2008)

ENTRENAMIENTO CON AUTOINSTRUCCIONES PASO 4: APLICACIÓN A DIFERENTES TIPOS DE TAREA TOMANDO EL ESQUEMA DE AI PARA LA SELECCIÓN DE TAREAS Primero, miro y digo todo lo que veo ¿Qué es lo que tengo que hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? Tengo que estar muy atento ( y ver todas las posibilidades de respuesta) ¡Ya puedo hacerlo! ¡Genial! Me ha salido bien No me ha salido bien. ¿POR QUÉ? (repaso todos los pasos) Ah! ¡era por eso!. Bien, la próxima vez no cometeré ese error. ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONES MODIFICADO de Meichenbaum por Orjales (1998) Orjales (2008)

¿Qué es lo que tengo que hacer? 1º x x x x 2º x x x x x 3º x x x x ¿Qué es lo que tengo que hacer? En el museo arqueológico de Madrid se exponen tres preciosos huevos. Rodea/ con un círculo/ la última letra/ del apellido del arqueólogo/ que descubrió el huevo en el año 1994/. Tacha/ con una cruz/ la primera letra/ del apellido del arqueólogo/ que descubrió el huevo en el país /que tiene una letra “p”/ y dibuja/ un cuadrado/ con un círculo en su interior/ encima del huevo/ que fue descubierto el primero. ZAIRE Año 1990 Alex Mindel RUANDA año 1994 Peter Smith EGIPTO año 1993 Carmen Azores Orjales (2008)

Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas. ED Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas. ED. CEPE Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas con contenido matemático (I). Ed. CEPE

ENTRENAMIENTO CON AUTOINSTRUCCIONES PASO 4: APLICACIÓN A DIFERENTES TIPOS DE TAREA TOMANDO EL ESQUEMA DE AI PARA LA SELECCIÓN DE TAREAS Primero, miro y digo todo lo que veo ¿Qué es lo que tengo que hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? Tengo que estar muy atento ( y ver todas las posibilidades de respuesta) ¡Ya puedo hacerlo! ¡Genial! Me ha salido bien No me ha salido bien. ¿POR QUÉ? (repaso todos los pasos) Ah! ¡era por eso!. Bien, la próxima vez no cometeré ese error. ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONES MODIFICADO de Meichenbaum por Orjales (1998) Orjales (2008)

TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en solución de problemas ¿Cómo lo voy a hacer? TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en solución de problemas TRUCO 1: Mirar cada figura por orden y asignarle el número según el modelo TRUCO 2: Elegir uno de los modelos y buscarlo en toda la ficha. TRUCO 3: Elegir primero el modelo que se discrimine más fácilmente. Orjales (2008)

TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en solución de problemas ¿Cómo lo voy a hacer? TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en solución de problemas TRUCO 1: Mirar antes de empezar TRUCO 2: Localizar las puertas TRUCO 3: Mirar a los dos lados al salir al pasillo Orjales (2008)

TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en solución de problemas ¿Cómo lo voy a hacer? TAREA SELECCIONADA: Entrenamiento en solución de problemas Describir cada viñeta Plantear una hipótesis Separar la primera Elegir las viñetas siguientes comprobando que no puedan colocarse mejor delante o detrás de las que ya tenemos. Comprobar como queda al final. Orjales (2008)

ENTRENAMIENTO CON AUTOINSTRUCCIONES PASO 4: APLICACIÓN A DIFERENTES TIPOS DE TAREA TOMANDO EL ESQUEMA DE AI PARA LA SELECCIÓN DE TAREAS Primero, miro y digo todo lo que veo ¿Qué es lo que tengo que hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? Tengo que estar muy atento ( y ver todas las posibilidades de respuesta) ¡Ya puedo hacerlo! ¡Genial! Me ha salido bien No me ha salido bien. ¿POR QUÉ? (repaso todos los pasos) Ah! ¡era por eso!. Bien, la próxima vez no cometeré ese error. ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONES MODIFICADO de Meichenbaum por Orjales (1998) Orjales (2008)

TAREA SELECCIONADA: Autoevaluación y autorrefuerzo ¡Genial! ¡Me ha salido bien! Orjales (2008)

¿Cómo lo he hecho?: E. AUTOEVALUACIÓN ¿Por qué me ha salido bien/mal?:E. ATRIBUCIONAL ¿Qué haré la próxima vez?: E. ESTRATEGIAS ¿Cómo me saldrá?: EXPECTATIVAS POSITIVAS DE ÉXITO FUTURO Orjales (2008)

Algunas reflexiones sobre el Entrenamiento Autoinstruccional CONSTITUYE UNA PARTE DEL TRATAMIENTO COGNITIVO- COMPORTAMENTAL ANTES DE DECIDIR SU UTILIZACIÓN: ESTABLECER PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN Resulta especialmente útil entre los 7 y 12 años (para todos los niños) Puede utilizarse antes en versión simplificada (“Piensa en Voz Alta”)* En mayores de 12 años, hay que decidir qué intervención es prioritaria Da mejores resultados con niños con un nivel verbal alto Es lento pero funciona: el niño sigue siendo impulsivo pero tiene las estrategias reflexivas de actuación. Si identifica la dificultad de la tarea, las aplica. Debe planificarse un programa de generalización: Profe apoyo: entrena Niño explica en el aula y a sus padres Los dibujos de autoinstrucciones se quedan en el aula El tutor de aula hace alusiones a los pasos cuando explica para todos Los padres lo toman como referencia al realizar tareas. Se deben practicar con todo tipo de problemas y no sólo con fichas. * Tomás, Jarque, Gómez, y Miranda (1998), Revista de Psicología de la Educación, 24, 5-24. Orjales (2008)

Orjales y Polaino-Lorente * Orjales y Polaino-Lorente. Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con TDAH. CEPE

Programa de intervención cognitivo- conductual (Orjales, 2001) Entrenamiento autoinstruccional Entrenamiento atribucional Autorregistro Autoevaluación de la situación inicial, de las sesiones y progresos Autorrefuerzo positivo individual y colectivo Economía de fichas y refuerzo social Entrenamiento en problemas cognitivos y académicos Entrenamiento en discriminación de sentimientos En interpretación y solución de problemas Relajación Autocontrol: Técnica de la tortuga Protagonista de la semana Utilización de coterapeutas Programa de generalización Orjales (2008)