COMORBILIDAD EN EL T.D.A.H. Mª Dolores Mojarro Práxedes Dpto de Psiquiatría Universidad de Sevilla.

Triada sintomatológica: -Hiperactividad, Intensidad elevada -Deficit de atención e Estable. - Impulsividad. Inapropiada edad *Afectación de diferentes áreas:escolares, domésticas y sociales. *Desde la perspectiva de varios observadores. Abanico psicopatológico de tipo secundario

Alta prevalencia. PROBLEMA DE Inicio en etapas precoces infancia. SALUD PUBLICA Proceso incapacitante y crónico. Afectación de diferentes esferas comportamentales. Alta comorbilidad

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO E INTEGRADOR Sintomas Nucleares Sintomas Asociados Hiperactividad Area Conducta Déficit de atención Area Academica Impulsividad Area Emocional Déficit Cognitivos Percepción, memoria, función ejecutiva,etc

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO E INTEGRADOR Edad , familia, Comorbilidad PSQ, Enf.Médica SINTOMAS NUCLEARES SINTOMAS ASOCIADOS DEFICIT COGNITIVOS FUNCIONAMIENTO

TIPOS DE COMORBILIDADES Trast.Comorbido representa una entidad Dca independiente. Comorbilidad refleja similar base genética y/o ambiental. T.Comorbidos podrían ser considerados como subtipo de un síndrome central (TDAH + TD pueden representar un subtipo de TDAH). Un Síndrome (TDAH) representa un precursor temprano y/o manifestación del comórbido. Los síndromes se desarrollan parejamente de forma que el desarrollo de uno aumenta el riesgo para el comórbido (la presencia de TDAH podría ser asociado con un incremento de riesgo para el desarrollo de TD). Artefacto

IMPORTANCIA DE LA COMORBILIDAD Afecta al curso clínico. -Presentación. -Severidad. -Persistencia/recaidas. Relacionada directamente con el pronóstico. Afecta al plan terapeútico.

TASAS DE COMORBILIDAD VARIABILIDAD SEGÚN: Edad. Sexo Subtipo Clínico. Instrumentos utilizados. Ambito: pediatrico vs Psiquiátrico.

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA TRASTORNOS DISOCIALES Y TRASTORNOS NEGATIVISTAS DESAFIANTES. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO. TRASTORNOS DE ANSIEDAD. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE. TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS. Trastornos Obsesivos Compulsivos. Trastorno de Gille de la Tourette, TIC. Trastornos del desarrollo de la coordinación. Etc.

TRASTORNOS DISOCIALES TRASTORNOS DESAFIANTES OPOSICIONISTAS 40-70% de TDAH TND y BIDIRECCION 40-60% de TND y TD ADHD

¿Son TDAH ,TND, TD Trastornos psiquiátricos distintos o son aspectos diferentes del mismo fenomeno general?. ¿Por qué la comorbilidad con TND,TD y /o agresividad es tan común en niños con TDAH? ¿La presencia de problemas de conducta comorbidos modifica la presentación clínica de niños con TDAH? ¿La configuración comórbida de TDAH y TD representa un subtipo distinto

¿SON TDAH ,TND, TD TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DISTINTOS O SON ASPECTOS DIFERENTES DEL MISMO FENOMENO GENERAL?. Pregunta debatida en últimas décadas. Poca superposición entre síntomas de criterios diagnósticos. Estudios analíticos factoriales no prueban que los problemas de hiperactividad y los de conducta sean distintos. Estudios usando medidas descriptivas, psicosociales, evolutivas y de laboratorio señalan que es posible distinguirlos.

VERDADERA COMORBILIDAD. DIFERENCIAR : SOBREACTIVIDAD :exceso cantidad de movimiento HIPERACTIVIDAD : mov desorganizado, caotico + déficit atención. HIPERCINESIA :hiperactividad + otros síntomas, etiopatogénia común,pronostico,etc

DIFERENCIAR :EN SINTOMAS CONDUCTUALES: INTENSIDAD. FRECUENCIA. AMBITO. EDAD. REPERCUCION EN DEMAS. SENT. CULPA.

¿POR QUÉ LA COMORBILIDAD CON TND,TD Y /O AGRESIVIDAD ES TAN COMÚN EN NIÑOS CON TDAH? Un trastorno representa un precursor evolutivo/FR de otro. Los trastornos comparten los mismos factores de riesgo u otros relacionados. Existe una base sintomática subyacente común para uno o más de estos trastornos

¿POR QUÉ LA COMORBILIDAD CON TND,TD Y /O AGRESIVIDAD ES TAN COMÚN EN NIÑOS CON TDAH? Un trastorno representa un precursor evolutivo/FR de otro. Hay pocas pruebas . TDAH y Agresividad en infancia predecian totalmente la evolución antisocial en adolescencia. Hiperactividad Grave + riesgo de T.D. (independiente de la comorbilidad (Taylor,1996) TDAH no agresivos mostraban síntomas de ansiedad y problemas de aprendizaje en adolescencia pero NO problemas de conducta, antisocial o drogas

¿POR QUÉ LA COMORBILIDAD CON TND,TD Y /O AGRESIVIDAD ES TAN COMÚN EN NIÑOS CON TDAH? Los trastornos comparten los mismos factores de riesgo u otros relacionados. Los factores de riesgo asociado a TDAH también pueden inferir un riesgo mayor de T.D. *Adversidad psicosocial T.D. No TDAH + Intensidad Síntomas.

¿POR QUÉ LA COMORBILIDAD CON TND,TD Y /O AGRESIVIDAD ES TAN COMÚN EN NIÑOS CON TDAH? Existe una base sintomática subyacente común para uno o más de estos trastornos Estilo subyacente de personalidad Impulsiva TDAH Agresividad

¿LA PRESENCIA DE PROBLEMAS DE CONDUCTA COMORBIDOS MODIFICA LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE NIÑOS CON TDAH? Edad de inicio muy temprano. Niveles altos de hiperactividad. Atención perturbada o no. Patrón persistente de comportamiento impulsivo. Problemas con compañeros. Interacción padre-hijo.

¿LA CONFIGURACIÓN COMÓRBIDA DE TDAH Y TD REPRESENTA UN SUBTIPO DISTINTO? Resultados de estudios familiares indican que la transmisión del trastorno comórbido tiene un fuerte componente familiar. Los resultados de estudios longitudinales sugieren que el grupo comórbido presenta un riesgo mayor de mala evolución, incluyendo el desarrollo de conducta antisocial y abuso de sustancias en la adolescencia y edad adulta.

TRASTORNOS DEL HUMOR (MANIA) Poco conocido el T.B. En niños. Estudios en Adultos con T.B. El 0,4% inicio síntomas <10 años.(20-30% síntomas <21 a)(7,5%-10-14 a) Mania Juvenil puede no ser infrecuente , sí dificil de Dcar. PORQUE: Síntomas difieren de Adulto. Superposición de síntomas con T.H.

COMORBILIDAD ENTRE MANIA Y TDAH Niños con Sínt. Maniacos TDAH (%) Carlson (1998) 91% West (1995) 57% Wozniak (1995) 98% Niños TDAH T.B. (%) Biederman (1996) 23% Butler (1995) 22% Milberger (1995) 11% Wozniak (1995) 20% Busch (2002) 9%

POSIBILIDADES: Que el niño con mania y TDAH. Sólo presente mania , pero que debido a la superposición de síntomas , se le diagnostique erroneamente TDAH. Que el niño con mania y TDAH. Sólo presente TDAH. Pero debido a la superposición diagnóstica solo se haga diagnóstico de mania. Que el niño presente ambos trastornos. (+psicopatología, +Hospitalizaciones, severo empeoramiento psicosocial, ,+Hª familiar de T.H.

TRASTORNOS DEPRESIVOS: Un 15-75% de casos de TDAH se asocia a T.Depresivos. Refleja severidad mayor de síntomas emocionales y conductuales de TDAH. Depresión es una consecuencia de las situaciones estresantes del niño que tiene TDAH en casa,la escuela y otros ámbitos. Depresión y TDAH comparten factores de riesgo:depresión parental, conflictos parentales, asociación de depresión materna, etc.

TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES GRUPO MIXTO: Peor Pronóstico,+bajo funcionamiento Psicosocial. Más riesgo de suicidio. Mas riesgo de morbilidad psiquiátrica.+Hospitalización. Niveles más altos de Hiperactividad. + Trastornos del Aprendizaje. < problemas cognitivos y neurológicos. Presentación en edades mas tardias. < Respuesta a psicoestimulantes.

TRAST. DE ANSIEDAD 25% de comorbilidad en muestras epidemiológicas y clinicas. SI ES ASI T.INTERIORIZADOS T.EXTERIORIZADOS PROBLEMAS NOSOLOGIA, PRACTICA CLINICA e INVESTIGACION

PREVALENCIA DEL TDAH y T.ANSIEDAD T.ANSIEDAD ANSIEDAD con TDAH TDAH con T.A. Last (1987) 20-27% Last (1992) 17-18% Strauss (1988) 35% <12a,9%>12a TDAH Biederman (1991) 30% Biederman (1999) 34% Jensen (1993) 27% Lahey (1993) 43% (TDA/-H) Livington (1990) 40% (Ans/E) Munir (1987) 27% Pliszca (1989) 28%

POSIBILIDADES: Dificultades de atención 2ª a ansiedad (T.A.enmascarado). Problemas de Ansiedad como resultado de problemas asociados al TDAH. Dos trastornos, cada uno con etiología y respuesta al TTº diferentes. Un Trastorno en principio no clasificado con etiología, curso, y respuesta al TTº distintos al TDAH. Y al T.A.

SINTOMAS MAS COMUNES ATRIBUIDOS POR PADRES T.D.A.H. y T.ANSIEDAD Preocupación excesiva por la competencia en determinadas áreas. Preocupación irreal por acontecimientos futuros. Necesidad excesiva de asegurarse.

DESCRIPCION CLINICA COMORBIDOS ANSIEDAD-TDAH. - <Desatentos e hiperactivos,<impulsivos . - Pocos síntomas del TDAH. - + Desatento , hiperactivos y agresivos. -+ déficit en memoria de trabajo,y velocidad de procesamiento. -No encuentran diferencias.

Tasas epidemiológicas de comorbilidad: Toro (1992) 6%. TDAH y T.O.C. Tasas epidemiológicas de comorbilidad: Toro (1992) 6%. Riddle(1990) 10%. Hanna(1995) 16%. Geller (1996) 33% *Déficit selectivo en tareas que implican el procesamiento controlado de la atención y conductas autodirigidas. *Déficit en tareas relacionadas con función ejecutiva y memoría visual . *No se sabe si síntomas de TDAH puedan ser 2º a TOC.(artefacto de pensamiento intrusivo,obsesivo o ansiedad). *En mixtos , síntomas TDAH preceden a TOC

TICS Y TRASTORNO DE LA TOURETTE TT 4-5/10.000, pero puede ser mas alta 50-75% de niños referidos clinicamente para TT, Cumplen criterios de TDAH. 40-50% de pacientes pueden presentar hiperactividad motórica e inatención antes de la presentación de los Tics.Patrón de rigidez, meticulosidad y orden Mixto mayor severidad en Tics y TT.Remisión de tics independiente de TDAH. 50% de tics tienen TDAH.20% TDAH tienen Tics.

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Causas de bajo rendimiento escolar: -El propio trastorno: *Problemas adaptativos/conducta. *Déficit cognitivos especificos del TDAH. -T.Aprendizaje especifico asociado 20-60-90% , dependiendo de valoración del T.A..

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE REPERCUSIONES de disfunción ejecutiva en aprendizaje escolar: Lectura: -Omisiones y sustituciones. -Baja comprensión lectora. -Errores lectura:no rectifican. Escritura: -Disortografía, disgráfia. Matemáticas: -Dificultad en el cáculo mental, errores en operaciones e interpretar enunciados. Globales: -Desorganización y falta de planificación en tareas, olvidos, Trabajos mal presentados, poca persistencia en estudio.

TDAH-DISLEXIA -15-30% de comorbilidad con medidas rigurosas .Clínicos y Epidemiológicos. -TDA (DSM III) y Tipo inatento y combinado en DSM IV. -Déficit asociado al TL(dislexia) + déficit asociado al TDAH DISLEXIA TDAH Déficit en procesamiento fonológico, velocidad de denominación, déficit en memoria verbal. Déficit en atención sostenida,inhibición de respuesta y otras.

TDAH-TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION (TDC) CRITERIOS DSM –IV Rendimiento sustancial inferior a lo esperado para la edad cronológica y la capacidad intelectual global en actividades de la vida diaria que requieren coordinación motriz. El trastorno del criterio A interfiere significativamene en el rendimiento académico o en las actividades de la vida diaria. El trastorno no es debido a enfermedades como hemiplejia, paralisis cerebral, distrófia muscular, etc. Si existe retraso mental las alteraciones motrices son desproporcionadas para el grado de deficiencia.

TDAH-DAMP (déficit de atención, control motor y percepción) -Descrito por Gilberg 1983. -El Dco requiere la presencia de todos los criterios T. del desarrollo de la coordinación (TDC) y TDAH todos los criterios exceptuando el E. -50% de niños con TDAH tienen TDC. Bidireccional. -1,2% de niños de 7 años presentan DAMP grave. -3-6% DAMP leves o moderados. DAMP GRAVE: TDAH + DCD + disfunción motora gruesa y fina + empeoramiento en lenguaje, trastorno perceptivo en funciones visoconstructivas:dibujo, grafismo, reproducción de modelos tridimensionales,Dificultades interacción social.Evolución a largo plazo peores.

COMORBILIDAD ADOLESCENTES/ADULTOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS. TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL T.H. + T.D., T.N.D. + Patología antisocial significativa. + consumo de alcohol y drogas. + Patología familiar y Paterna. Peor rendimiento académico. +Patología Psiquiatrica en edad adulta. Mayor continuidad del TDAH.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL ESTUDIOS LONGITUDINALES: -Weiss(1985): T.P.A. 23% vs 2,4% -Mannuzza(1998): T.P.A. 18% ,12% vs 2% -Satterfield(1997): arrestos 21 veces más T.H. encarcelados 12% vs 0% Los T.H. sin T.D. en infancia NO MAS RIESGO La incidencia de conducta antisocial declina entre la adolescencia y la edad adulta

TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL Hiperactividad independientemente de problemas de conducta representa un factor de riesgo. Es sólo el trastorno de conducta asociado el factor de riesgo.

COMORBILIDAD TRASTORNOS POR USO DE DROGAS PRESENCIA DE TDAH EN ADOLESCENTES Y ADULTOS REPRESENTA UN F.R. PARA TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS. ALCOHOL -Estudios prospectivos : % de abus/dependencia de alcohol no discrimina entre probandos y controles (Hechtman, 1986; Mannuzza, 1993,1998). -Estudios retrospectivos: La prevalencia de abuso de alcohol entre adultos TDAH era 2,3 veces mayor que en controles (Biederman, 1993,1994; Shekim,1990)

COMORBILIDAD TRASTORNOS POR USO DE DROGAS Triple a cuadruple diferencias en % de abuso de sustancias (estudios prospectivos y retrospectivos) Mediados por TD. + Abuso de marihuana y cocaina,Dependencia de tabaco (42% varones, 38% mujeres). ESTIMULANTES F.R. PARA ABUSO DE SUSTANCIAS. -automedicación. -TDAH asociado a otros cuadros. QUIEN RECIBE TRATAMIENTO < ABUSO

TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS Predictor de abuso de sustancias entre jovenes TDAH (Molina 2003) Seguimiento N=142 TDAH, 100 controles, X edad=16 a. TDAD incremento uso de drogas ilícitas y tabaco , pero no trastornos. Predictores de Abuso: -Severidad de síntomas de inatención en infancia. -T.N.D. y T.D. -Persistencia de TDAH

TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS DEPRESIVOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO NO ENCUENTRAN DIFERENCIAS. ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SI ENCUENTRAN DIFERENCIAS CON CONTROLES.

TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS DEPRESIVOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO NO ENCUENTRAN DIFERENCIAS. ¿ Porqué tanto en muestras infantiles (24%) como de adultos (17-31%) en TDAH están sobrerepresentados los T.Afectivos? Angold (1995): La asociación de TDAH con depresión se reduce cuando se controla T.Conducta y T.Ansiedad. Epifenómeno

TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS DEPRESIVOS ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SI ENCUENTRAN DIFERENCIAS CON CONTROLES. Alpert (1996): 116 D.M.; 16% TDAH en infancia; 12% continuan teniendo criterios de TDAH. Biederman (2004): Adultos TDAH ; 23% M (7%c),21% v (5%c) Algún episodio depresivo a lo largo de su vida. Hesslinger (2003): 40 TDAH 70% T. depresivo recurrente. 40 Depresivos recurrentes42,5% TDAH.

TRASTORNOS HIPERCINETICOS-TRASTORNOS DE ANSIEDAD Niños 25 % comorbilidad. ESTUDIOS PROSPECTIVOS NO ENCUENTRAN DIFERENCIAS. (cuando se controla T.C.) ESTUDIOS RETROSPECTIVOS : T.ansiedad generalizada, Trastornos de pánico, T.O.C., Fobias. .

TRASTORNOS DE ANSIEDAD ESTUDIOS RETROSPECTIVOS : Shekin (1990): 53% T.ansiedad Generalizada. 15% T. de Pánico. 5% Fobias. Biederman (1993): 43% T.Ansiedad Generalizada. 32% Fóbia social. 7% Agorafobia. Fones (2000) en T.Pánico: 10% TDAH en Infancia. 14% síntomas subumbrales ; 65% Síntomas en adulto.

EDAD PREESCOLAR -Muchas conductas que denotan hiperactividad, déficit de atención , impulsividad, etc. -Problemas de comportamiento. -Probl.relación con compañeros. -Dism.Rendimiento académico. -Dism.Autoestima. -Interacción padre-hijo -. -Aumento estrés familiar.

EDAD PREESCOLAR -75% de preescolares con TDAH tienen otro Dco.El principal TND. - Continuidad psicopatológica desde años preescolares - Muchos niños con síntomas del trastorno pasan a otros Dcos: T.B.,Esquizofrenia, T.Tourette, T.Ans. SIEMPRE TENER EN CUENTA -Entre 1 y 4 años aumenta capacidad atencional. -Entre 4 y 6 años mejora la regulación de atención. -Entre 2,5 y 4,5 años mejora el Tº de Reacción.

EDAD PREESCOLAR -Las conductas problemáticas necesitan ser extremas. -Variabilidad de las conductas según contextos. -Pueden ser necesarios umbrales más altos. -Temperamento Dificil. -Los síntomas TDAH pueden ser puerta de entrada de otros cuadros. “Evaluación cuidadosa y completa que implique métodos multimodales y multidimensionales de evaluación”.

La Alta comorbilidad clínica y comunitaria. Grupos con distintas etiologías, factores de riesgo y pronóstico más que una simple y heterogenea entidad clínica. Investigación Clínica Salud Pública