El GES como instrumento de equidad en salud mental y como desafío técnico y ético. Dr. Alfredo Pemjean G. Jefe Departamento de Salud mental. Seminario Anual 2013. CETEP.

Sistema de Salud Chileno Actores del Sistema 76,5% 17%

Sistema de Salud 29 servicios

Garantías Explícitas: Derechos definidos por ley Plan AUGE. Ley 19.966 Acceso Universal: Beneficia a toda la población afiliada al FONASA e ISAPRES (93,5%) AU = GE = Garantías Explícitas: Derechos definidos por ley ¿Cuáles son las garantías? ACCESO Obligación de los seguros de asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios. OPORTUNIDAD Plazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según el conjunto de prestaciones. CALIDAD Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud. FINANCIERA El pago que debe efectuar el afiliado está establecido por ley (0 – 20%)

Implementación Gradual Plan AUGE Ley 19.966 Implementación Gradual D.S. Nº 170 Julio 2005 D.S. Nº 228 Julio 2006 D.S. Nº 44 Julio 2007 D.S. Nº 1 Julio 2010 D.S. Nº 4 Julio 2013 GES - 25 GES - 40 GES - 56 GES - 69 GES-80

Ministerio de Hacienda Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley) Decreto Patologías Prima 2005 25 PS 1,02 UF 2006 40 PS 2,04 UF 2007 56 PS 3,06 UF 2007 en adelante No podrá ser superior al índice general real de remuneraciones por hora

Ministerio de Hacienda Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley) Ministerio de Salud La propuesta GES considerará : Estudios para determinar prioridades en salud e intervenciones que consideren situación de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación costo efectividad. Carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)

Plan AUGE Priorización de patologías Factibilidad Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Epidemiología Carga de Enfermedad Efectividad de sus tratamientos Costo Efectividad Impacto en calidad de vida Preferencias Sociales Recomendación en guías clínicas Evidencia Científica Costo efectividad Impacto en calidad de vida Preferencias Sociales Capacidad de oferta del país Recursos disponibles

Etapas del proceso de determinación de prestaciones garantizadas Elaboración de canastas según criterios de expertos 2ª etapa Revisión de canastas por comité técnico 3ª etapa Valorización de canastas por FONASA Reuniones con expertos Evidencia de prestaciones relevantes Comisión del decreto Canastas valorizadas para discusión de prima

Determinación de prestaciones garantizadas Elaboración de canastas ¿Qué es una canasta? Grupo o paquete de prestaciones valorizadas que resuelven una patología o problema de salud Las canastas se elaboran considerando las etapas que puede tener un patología y/o el nivel de atención donde se resuelve, por ejemplo: - Sospecha diagnóstica (APS o terciario) - Confirmación diagnóstica (APS o terciario) - Tratamiento (APS o terciario) - Seguimiento (APS o terciario) Estas etapas son conocidas en la ley como intervención (conjunto de prestaciones)

Elaboración de canastas Etapa de la patología con el nivel de atención especificado

Ministerio de Hacienda Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley) Ministerio de Salud La propuesta GES considerará el desarrollo de estudios y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley) Determinación de las prestaciones garantizadas, las que no podrán generar un costo esperado individual promedio pertinente, del conjunto de beneficiarios FONASA e ISAPRE, estimado para un período de 12 meses, significativamente diferente de la Prima Universal calculada por el Ministerio de Hacienda. (Art 12 Ley) La propuesta GES se someterá a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado con garantías explícitas, mediante un estudio contratado a terceros. (Art 15 Ley)

Estudio de Verificación de costos Objetivo: Obtener una estimación del costo anual esperado por beneficiario del total de problemas de salud incluidos en el AUGE. La información generada por este estudio apoya el proceso de decisión de incorporación de nuevos problemas de salud.

ETAPAS DEL ESTUDIO: 1. Estimar la población de beneficiarios de FONASA e ISAPRE para el año en estudio. 2. Estimar la demanda de atención esperada para el año en estudio, para cada uno de los problemas de salud y sus respectivas intervenciones sanitarias. 3. Obtener los precios públicos y privados de prestaciones, medicamentos, insumos y dispositivos médicos, órtesis y prótesis, identificadas en las canastas de prestaciones. 4. Estimar el costo anual esperado individual promedio por beneficiario para el año en estudio para cada uno de los problemas de salud GES.

Metodología 15 Población beneficiaria GES BF Población FONASA BI Población ISAPRE NTF Necesidad total (presencia de problemas GES) NPF Necesidad percibida NEF Necesidad expresada QF Demanda GES NTI Necesidad total (presencia de problemas GES) NPI Necesidad percibida NEI Necesidad expresada QI Demanda GES PF Precios de las prestaciones médicas asociadas a las prestaciones GES PI Precios de las prestaciones médicas asociadas a las prestaciones GES PF x QF Costo total esperado GES FONASA Pi x QI Costo total esperado GES ISAPRE Costo esperado GES por beneficiario FONASA Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE Costo esperado GES por beneficiario

Estimación de la demanda de atención de salud 16 Estimación de la demanda de atención de salud Necesidad total Necesidad percibida Necesidad expresada Demanda GES Utilización GES Población Tiene un PS GES Demanda atención Demanda atención GES Obtiene atención GES Percibe el PS GPP1 GPPn No percibe el PS No demanda atención No demanda atención GES No obtiene atención GES Necesidad no percibida Necesidad percibida no expresada Demanda libre elección Demanda GES no satisfecha

Variables consideradas para estimación de demanda Incidencia, prevalencia y percepción de necesidad de los problemas de salud en estudio, estimadas principalmente a través de información entregada por: Encuesta Nacional de Salud Antecedentes utilizados en el Estudio de Verificación del Costo anterior Estudio de Carga de Enfermedad Egresos hospitalarios Utilización GES FONASA e ISAPRE Otra literatura relevante nacional e internacional

Método de obtención de precios

Cálculo y proyección del costo total esperado por beneficiario (todos los PS) Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la división de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.

Costo esperado total por beneficiarios y por PS $ de junio de 2012

Ministerio de Hacienda y Presidente de la República Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 (continuación) Los cambios en el valor de la Prima Universal no podrán ser superiores a la variación experimentada por el Índice General Real de Remuneraciones por hora, calculado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el nonagésimo día anterior a la promulgación del decreto que contenga las GES que se está modificando y el nonagésimo día anterior a la promulgación del decreto que contenga esta modificación. (Art 18 DL 121) Ministerio de Hacienda y Ministerio de Salud La propuesta será sometida a la consideración del Consejo Consultivo para que emita su opinión a través de un informe. Luego, los Ministros lo analizarán y considerarán para la elaboración del proyecto definitivo de Garantías, mediante decreto. (Art 17 Ley), (DL121 Art 18, Art 21) Presidente de la República Presidente de la República establecerá las Garantías, mediante decreto supremo el que deberá ser suscrito, además, por los Ministros de Salud y Hacienda.(DL121 Art 23)

Decreto Supremo nº4 Norma Técnica

SUBSECRETARÍA DE REDES El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN A) Diseño de redes GES Modelos de atención B) Implementación de redes GES Modelos de Gestión GES C) rediseño redes GES Definiciones de Registro D) Evaluación y seguimiento de redes GES Protocolos Flujogramas REDES GES Y NO GES SUBSECRETARÍA DE REDES Registro _SIGGES Factibilidad Difusión FONASA Salud Pública Evaluar brechas Capacitación equipos GES Cierre de brechas equipamiento Implementación de Pilotos Cierre de brechas recursos humanos Propuesta de modificaciones a las garantías Proyecto Presupuestario

15. Esquizofrenia Inicio de Tratamiento: desde primera consulta a desde Indicación del especialista Se agregan: Antipsicóticos de última generación y atípicos en evaluación inicial y en sospecha Prestaciones por profesionales multidisciplinarios y días cama en Evaluación en sospecha (mes 2 al 6) Terapia de electroschock Antipsicóticos alternativos y antidepresivos para sintomatología OC o de pánico

Episodio depresivo Grave o con síntomas psicóticos 34. Depresión Se mejora la definición del problema de acuerdo a Guía Clínica Se elimina el trastorno Bipolar Consulta especialista dentro de 30 días desde derivación según criterios NTA Episodio depresivo Grave o con síntomas psicóticos Depresión refractaria o resistente a medicamentos Riesgo suicida Mejoras canastas en especial medicamentos: Clonazepan (Dep Mod); Escitalopram; Quetiapina; Olanzapina; Modafilino; metilfenidato; Clonazapan; Lorazepan

53. Consumo perjudicial de Alcohol y drogas Garantía de Inicio de tratamiento, se disminuye de 30 días a 10 días Tratamiento en dos fases: Fase de Tratamiento intensivo y motivación por 3 meses Fase de Refuerzo y preparación al alta por 3 meses Se agrega la visita domiciliaria integral

Magnitud del Problema Prevalencia a nivel mundial (11 países) Espectro bipolar: 2,4% TB I: 0,6% TB II: 0,4% Merikangas K.R et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch. Gen. Psychiatry Archives of General Psychiatry 68, 241–251 (2011) APA y NICE: TB I: 0,8 % (0,4 a 1,6%) TB II: 0,5 % American Psychiatric Association American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders. (The Association: Washington, D.C., 2002) NICE Biploar disorder (update2012): draft scope. NICE at <http://www.nice.org.uk/> WHO: sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 años UpToDate online. (2001).at <http://www.uptodate.com/online> The lifetime prevalence of bipolar I disorder (depression and mania) is estimated at 0.8% of the adult population, with a range between 0.4% and 1.6%. Bipolar II disorder (depression and hypomania) affects approximately 0.5% of the population. Bipolar II disorder is more common in women, bipolar I disorder appears to be evenly distributed between men and women. The median age of onset is 21 years for both men and women, although the disorder may first appear through to the mid-forties. The peak age at which symptoms first appear is 15–19 years, followed closely by 20–24 years. However, there is often a substantial delay between the onset of the disorder and first contact with treatment services.

75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más Con confirmación diagnóstica por especialista, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento acceso a continuarlo Intervenciones sanitarias: Tratamiento primer año Tratamiento a partir del segundo año Oportunidad Tratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica Hospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica Bajo Control en Nivel Secundario

Días camas Psiquiátrica Día Cama Integral Psiquiátrico Diurno: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización parcial, como mínimo 6 horas diarias y sin pernoctar en el establecimiento de salud. Incluye todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación psiquiátrica que se le efectúen al paciente durante su permanencia en el establecimiento además de lo señalado para la prestación Día Cama de Hospitalización Integral. Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría Corta Estadía: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización en un régimen de hospitalización completa. El valor de la prestación incluye, todo lo señalado en Día Cama de Hospitalización Integral, además de consulta psiquiátrica, consulta psicológica, psicometría, psicoeducación, psicoterapia y procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales.

DESAFIOS Buenas Practicas Gestión de Crónicos /AUGE DESAFIOS Buenas Practicas

Patologías Crónicas o con Seguimientos largos en GES APS Infarto Agudo del Miocardio (seguimiento) Diabetes 2 Hipertensión Arterial Epilepsia No refractaria Depresión Ortesis EPOC ASMA Tto Medico Artrosis moderada de cadera y rodilla Alcohol y drogas Asma Bronquial Enfermedad de Parkinson Prevención Secundaria ERC Hipotiroidismo Nivel Secundario Insuficiencia renal Crónica Cardiopatías congénitas operables (seguimiento) Alivio del dolor Diabetes 1 y 2 Fisura Labiopalatina Esquizofrenia VIH Epilepsia (etapa sospecha por 6 meses) Marcapaso (seguimiento) Hemofilia Fibrosis Quística Artritis Reumatoidea Gran quemado (rehabilitación) Prematuro (los 3 GES) Artritis Idiopática Juvenil EMRR Hepatitis (B y C) Trastorno Bipolar Lupus Eritematoso Sistémico CANCERES

Flujo de atención de pacientes crónicos Confirmación Ingreso a Programa Clasificación según Riesgo/gravedad Confección de Carne de control y tarjeta de seguimiento Programación de Atenciones Coordinación con Farmacia Controles Confirmación de Citación Seguimiento de Población bajo control ACTIVOS INASISTENTES PASIVOS MONITOREO MENSUAL O BIMENSUAL DEL PROGRAMA (CENSO) Egreso Considera causales Cierre de Caso Traslados a otro centro (no se considera cierre de caso) Fallecimiento

Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales GESTIÓN DE CASOS EN RED APS Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales) Especialidad Ambulatoria Hospitalización SERVICIO DE SALUD Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales

Gracias.