AUGE-GES.

Presentación del tema: "AUGE-GES."— Transcripción de la presentación:

1 AUGE-GES

2 ¿Qué es el GES? El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES), antes plan AUGE (Acceso Universal a las Garantías Explicitas en salud), que tiene por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. Cuando el plan comenzó en julio de 2006 cubría 56 problemas, más tarde aumentó a 69 y en julio de 2013 se aumenta a 80.

3 ¿Cuáles son las garantías que otorga este plan de salud?
- Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.

4 - Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos.

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6 ¿Cómo hago efectiva las garantías del GES
¿Cómo hago efectiva las garantías del GES? Si se padece una de las enfermedades GES, se debe acercar a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa indicarán a qué prestador se debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.

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8 ¿Puedo elegir en qué centro atenderme. No
¿Puedo elegir en qué centro atenderme? No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES. Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

9 Insuficiencia crónica renal Terminal
Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años Cáncer cervicouterino Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos Infarto agudo al miocardio Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus tipo II Cáncer de mama en personas de 15 años y más Disrafias espinales Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años Tratamiento quirúrgico de cataratas Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa Fisura labiopalatina

10 Esquizofrenia Cáncer en menores de 15 años
Cáncer de testículos en personas de 15 años y más Linfomas en personas de 15 años y más Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años Salud oral integral para niños de 6 años Prematurez

11 Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años Cáncer gástrico Cáncer de próstata en personas de 15 años y más Vicios de refracción en personas de 65 años y más Estrabismo en menores de 9 años Retinopatía diabética Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático Hemofilia Depresión en personas de 15 años y más

12 Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio Asma bronquial y severa en menores de 15 años Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar

13 Leucemia en personas de 15 años y más
Urgencia odontológica ambulatoria Salud oral integral del adulto de 60 años Politraumatizado grave Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave Trauma ocular grave Fibrosis quística Artritis reumatoide Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años Analgesia del parto Gran quemado Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.

14 Enfermedades incorporadas el 1 de julio de 2010:
Retinopatía del prematuro Displasia pulmonar del prematuro Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más Asma bronquial en personas de 15 años y más Enfermedad de Parkinson Artritis idiopática juvenil Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal Displasia laxante de caderas Salud oral integral de la embarazada Esclerosis múltiple remitente recurrente Hepatitis B Hepatitis C

15 Enfermedades consideradas a partir del 1 de julio de 2013
Cáncer colorectal en personas mayores de 15 años. Cáncer de ovario epitelial Cáncer de Vejiga en personas de 15 años y más. Osteosarcoma en personas de 15 años y más. Tratamiento quirúrgico de lesiones de la válvula aórtica en personas de 15 años y más. Trastorno bipolar en personas de 15 años y más. Hipotiroidismo en personas de 15 años y más. Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años. Lupus Eritematoso Sistémico. Tratamiento quirúrgico de lesiones de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más. Tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori

16 Depresión en personas de 15 años y más
Acceso Todo beneficiario de 15 años y más Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento integral. Oportunidad Tratamiento Inicio: desde confirmación diagnóstica. Depresión severa: Consulta con especialista dentro de 30 días desde derivación. Protección financiera : FONASA A y B GRATIS FONASA B y C COPAGO DEL 10 % Y 20% RESPECTIVAMENTE ISAPRES copago del 20 %

17 Garantías (oportunidad)
Tratamiento: Inicio desde confirmación diagnóstica. Episodio depresivo actual en Trastorno Bipolar y Depresión Refractaria según lo establecido en la norma técnico médico administrativa. Inicio desde confirmación diagnóstica y consulta especialista, dentro de 30 días desde la derivación. Medicamentos Garantizados: Fluoxetina Venlafaxina Sertralina

18 Patologías depresivas incorporadas al AUGE
Episodio depresivo leve (F32.0): sin síntomas somáticos (SS) (F32.00) o con SS (F32.01). Episodio depresivo moderado (F32.1): sin SS (F32.10) o con SS (F32.11). Episodio depresivo grave: sin síntomas sicóticos (F32.2) o con síntomas sicóticos (F32.3). Otros episodios depresivos (F32.8). Episodio depresivo sin especificación (F32.9).

19 Trastorno depresivo recurrente (F33), que debe ser derivado al especialista. Tiene muchas variantes.
Distimia (F34.1): es un trastorno del ánimo que dura más de dos años, en que la persona no está tan grave como para pensar en depresión y tiene períodos en que se siente bien, de modo que no es raro que los que la rodean tengan visiones distintas de su estado de ánimo. Trastorno depresivo breve recurrente (F38.10). Trastorno bipolar: el AUGE cubre el trastorno depresivo o la fase depresiva del trastorno bipolar; la fase maníaca no está en el AUGE, aunque podría entrar como observación de psicosis o esquizofrenia: Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve (F31.3); Trastorno bipolar, episodio actual depresivo moderado (F31.3); Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave: sin síntomas sicóticos (F31.4) o con síntomas sicóticos (F31.5)

20 Consumo Perjudicial y Dependencia de Alcohol y Drogas en personas menores de 20 años
Definición El Consumo Perjudicial: consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa daño a la salud. El daño puede ser físico o mental. El Síndrome de Dependencia: es un conjunto de fenómenos comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras un consumo reiterado de una sustancia y que, típicamente, incluye deseo intenso de consumir la droga, dificultades para controlar el consumo, persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias dañinas, mayor prioridad dada al consumo que a otras actividades y obligaciones, aumento de la tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinencia física.

21 Acceso Todo beneficiario menor de 20 años con confirmación diagnóstica de consumo perjudicial o dependiente de riesgo bajo o moderado tendrá acceso a plan de tratamiento Ambulatorio Básico, según indicación médica. En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. En caso de recaída tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento tendrá acceso a seguimiento

22 Oportunidad Tratamiento Inicio dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica. Medicamentos garantizados: Fluoxetina Sertralina Venlafaxina Clorpromazina Haloperidol Risperidona Carbamazepina Metilfenidato

23 EQZ Acceso Todo beneficiarios con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas a partir del 1º de Julio de 2005: Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento inicial por 180 días. Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento. Oportunidad - Diagnóstico Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación. - Tratamiento Inicio desde primera consulta.

24 Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o grupo de prestaciones
Protección financiera Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $ Diagnóstico Evaluación inicial de primer episodio Esquizofrenia cada vez 66.120 20% 13.220 Evaluación en sospecha de primer episodio Esquizofrenia mensual 8.030 1.610 Tratamiento Tratamiento Esquizofrenia Primer Año 64.820 12.960 Tratamiento Esquizofrenia a Partir Segundo Año 39.860 7.970