Seguridad del paciente y Seguimiento a Riesgos en el Sistema Único de Habilitación en el contexto del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud Dr. Francisco Raúl Restrepo P. Consultor Dirección General de Calidad de Servicios Ministerio de la Protección Social Taller nacional de Homologación de Docentes de Verificadores de Habilitación Bogotá, 14 de febrero de 2007

Las experiencias iniciales en el país La Evolución histórica que explica los actuales alcances y propósitos del SOGCS Las experiencias iniciales en el país ISS (80s) Suroccidente Colombiano (90s) El Primer Manual de Acreditación (95) Decreto 2174 Resolución 1918 Decreto 2309 de 2002 Decreto 1011 de 2006

SOGCS  ISO El SOGCS en el contexto de la Política de calidad del País Normalización Unidad Sectorial Salud  ISO Reconocimiento Técnico (Acreditación) (Norma Técnica ISO 17011) Certificación ISO Sistema Información Calidad (Información a usuarios) SOGCS Ministerio de la Protección Social Ministerio de Comercio, Industria y Turismo Sistema Único de Acreditación Auditoría Defensa del Consumidor Sistema Único Habilitación Metrología El SOGCS es usuario Documento CONPES 34461

Diferencias en los propósitos específicos Insuficiencia de un Sistema para llenar las expectativas del Otro Diferencias en los abordajes metodológicos Compatibilidad y Coordinación entre Sistemas Unidad Sectorial de Normalización en Salud Metrología

CALIDAD = BENEFICIOS - ( RIESGOS + COSTOS )

Medición del Estado de Salud Beneficios Riesgos Medición del Estado de Salud Costos Monetarios Beneficios menos riesgos Beneficios menos Riesgos menos costos Servicios de Salud Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition” The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84

“la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios” CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Decreto 1011/2006

! La razón por lo cual ahora se aborda el tema de la Seguridad del Paciente, no es porque nuestras instituciones ahora sean menos seguras que antes. Es porque ahora se avanza hacia la obtención de resultados tangibles que las hagan más seguras de lo que actualmente son

! La razón por lo cual ahora se aborda el tema de la Seguridad del Paciente, no es porque se haya descubierto que nuestros doctores son indolentes con la seguridad de los pacientes. Es porque ahora nuestro profesional de salud es más consciente y responsable de la necesidad de ofrecer mejor atención sus pacientes

! Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la práctica médica. Pretendemos minimizarlos y prevenirlos El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad al paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza Las acciones punitivas no son aplicables a los problemas de seguridad, ya que estos se originan en falencias organizacionales y no en acciones individuales. La Política de seguridad del paciente no exime de la responsabilidad profesional en los casos excepcionales en los cuales existe negligencia, impericia o hay intención de hacer daño por parte del individuo

Una Caricatura . . .

Por qué ocurrió? Impericia? Cansancio? Guías / Protocolos Infraestructura diagnóstica? La f() de los estándares de habilitación es prevenir el riesgo La f() de la monitorización (indicadores de seguimiento a riesgo, vigilancia de eventos adversos) es identificar su existencia La f() de la auditoría es promover acciones de mejoramiento

. . . Comienza el vuelo Señoras y señores pasajeros, el comandante les da la bienvenida a bordo del vuelo HCULB-2006 con destino a Londres y les informa: La duración prevista del vuelo es de 2 horas 15 minutos y me complazco en informarles que tienen un 97% de posibilidades de alcanzar su destino sin sufrir ningún daño grave y que la probabilidad de que ocurran problemas importantes para Ud. durante el vuelo es solamente del 6.7%.

Un informe del Instituto de Medicina de USA (To err is human: building a safer health system) estimó que los «errores médicos» causan entre 44 000 y 98 000 defunciones cada año en los hospitales de los Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones. El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) publicado en 1995 halló una tasa de eventos adversos del 16,6% en pacientes hospitalizados. El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos.

El propósito del Distintivo de habilitación es transmitir al Usuario el mensaje de que está siendo atendido en un sito seguro, la verificación debe estar enfocado a lograr que el distintivo efectivamente esté ubiacado en donde estas condiciones se dan

La Política de Seguridad del Paciente es un conjunto de acciones y estrategias que ofrece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para proteger al paciente de riesgos evitables que se derivan de la Atención en salud Investigación en calidad Estrategia de Vigilancia de Eventos Adversos Indicadores de Seguimiento a Riesgo de la Habilitación Estrategia de Fármaco vigilancia Estándares de habilitación Apoyo a Política de salud Sexual y Reproductiva Evaluación de la Tecnología biomédica Apoyo a Proyectos de Gestión Clínica

Un estudio realizado en el año 2000 sobre datos nacionales de causas de defunción en la población proporcionados por el DANE, correspondientes al año 1998, evidenció que el 24.1% de las defunciones eran ocasionadas por “Enfermedades No Letales” Fuente: Gersenovic, M. Orejuela, E. Restrepo, FR

MORTALIDAD INSTITUCIONAL PROBABLEMENTE EVITABLE RESULTADOS PROPORCIÓN CASOS DE MORTALIDAD INSTITUCIONAL PROBABLEMENTE EVITABLE = CASOS DE MORTALIDAD INSTITUCIONAL PROBABLEMENTE EVITABLES X 100 CASOS ESTUDIADOS

Utilización Inadecuada Costos de No Calidad Duración en todo el País = Cuatro Años Seccionales = 27 , Centros Ambulatorios = 176 Pacientes Evaluados = 99.141 Consultas al Médico Evaluadas = 936.145 Médicos Analistas Auditores  247 Reuniones Clínicas (Retroalimentación)  4210 Control de Calidad  6594 Hiperfrecuentación Utilización Inadecuada Costos de No Calidad Algunas cifras permiten dimensionar la magnitud del programa: se desarrolló en veintisiete seccionales que corresponden regiones en las cuales se divide el país, en los ciento setenta y seis mayores centros ambulatorios con que cuenta el Seguro Social, se evaluaron las historias clínicas de noventa y nueve mil ciento cuarenta pacientes, lo cual significa que se analizaron novecientas treinta y seis mil ciento cuarenta y cinco consultas médicas. Las actividades de evaluación de historias clínicas estuvieron a cargo de aproximadamente doscientos cuarenta y siete médicos auditores, denominados “analistas”, los cuales eran supervisados y apoyados técnicamente por un funcionario del Departamento de calidad de cada seccional, el cual realizaba “control de calidad” a una muestra de las historias evaluadas por el analista como un mecanismo para garantizar la confiabilidad del análisis, este procedimiento se aplicó aproximadamente a seis mil quinientas noventa y cuatro historias en los cuatro años. El resultado de las evaluaciones fue devuelto a los médicos responsables de la atención del paciente en reuniones clínicas en donde se analizaban casos clínicos representativos de los hallazgos mas importantes, de estas se realizaron alrededor de cuatro mi doscientas diez . Previamente a la implementación a escala nacional del programa se realizó un estudio exploratorio con ciento ochenta y tres pacientes hacia fines de 1992 y luego una prueba piloto durante el año 1993 en la ciudad de Medellín sobre las historias clínicas de mil diez y siete pacientes.

Items Explicativos Principales: En cuatro años se redujo el uso no adecuado de 69.3% a 51.9%, tendencia exponencial, con rho cuadrado 0.9 y diferencia estadísticamente significativa entre los centros que aplicaron regularmente el programa y los que no lo hicieron. Costeando únicamente los factores relacionados directamente con la consulta médica (consulta, medicamentos, laboratorio, radiología), se mejoró la utilización de un recurso avaluado en mas de US$ 15.000.000 y se redujo la utilización en aproximadamente US$ 2.280.000 Items Explicativos Principales: Manejo Sintomático Conducta Médica Incompleta No Remisión a otros niveles de cuidado de la salud Correlación Consulta–“Uso NO Adecuado” Utilización Innecesaria

Resultados iniciales Resolución 1446 / Circular 03 493 Instituciones reportaron estar desarrollando Vigilancia de Eventos Adversos En 19 se encontraron inconsistencias en el dato reportado 283 (59.7%) reportan haber gestionado el 100% de los eventos adversos detectados 76 (16.0%) reportan no haber gestionado ninguno de los Eventos Adversos detectados El resto reportan diversos grados de gestión de eventos adversos Reportaron: 26 Departamentos 186 Municipios 18.409 EA gestionados 392.273 EA detectados Ya tenemos unos primeros resultados en nuestra estrategia de vigilar, monitorizar y mejorar la atención en salud a partir de los eventos adversos

Qué entendemos por Evento Adverso ? “Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas” “Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas” Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006

Qué es el Evento Adverso ?

Otros modelos explicativos . . .

El Caso de las Enfermeras de Denver

Resolución 1446 de 2006 (IPS) Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de realizado el diagnóstico

Resolución 1446 de 2006 Sífilis Congénita en nacimientos en la EAPB Pacientes que mueren encontrándose en lista de espera para la autorización o realización de alguna ayuda diagnóstica o procedimiento relacionado con la enfermedad Pacientes con transmisión vertical de VIH Detección de Cáncer de Cérvix o de Colon en estadios avanzados Pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Pompe en los cuales transcurrió más de seis meses entre la aparición de los síntomas y la confirmación del diagnóstico.

Fuente: Estudio ENEAS

Fuente: Estudio ENEAS

Indicadores de Seguimiento a Riesgo Anexo Técnico 2: resolución 1043 de 2006 Obligatoria Recolección No se Reportan Deben ser criterio para la evaluación durante la Visita de Verificación Deben ser solicitados

Indicadores de Seguimiento a Riesgo (2) “Los indicadores que se listan a continuación son de obligatoria medición, análisis y seguimiento por parte de los Prestadores de Servicios de salud según les aplique: Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas Razón de Mortalidad materna Tasa de Infección Intrahospitalaria. Tasa de Complicaciones Quirúrgicas Tasa de Complicaciones obstétricas”

Indicadores de Seguimiento a Riesgo (3) SERVICIO DE LABORATORIO DE CITOPATOLOGIA Y TOMA DE MUESTRAS DE CITOLOGIA CERVICO-UTERINAS: Proporción de falsos negativos de muestras de citología cervico-uterina. SERVICIO DE CENTRO DE ACONDICIONAMIENTO Y PREPARACIÓN FISICA CAPF: Proporción de pacientes sin evaluación médica especializada para el diseño y ejecución de la prescripción del ejercicio físico Proporción de lesiones osteomusculares o complicaciones de otras patologías relacionadas con el ejercicio prescrito a los usuarios del CAPF

Indicadores de Seguimiento a Riesgo (4) SERVICIO DE RADIOTERAPIA: Porcentaje de cumplimiento del tratamiento. Proporción de eventos adversos. Proporción de interrupciones imprevistas durante el curso del tratamiento con radioterapia. Proporción de recaídas locales al tratamiento con radioterapia. Proporción de complicaciones. Proporción muertes inesperadas. Proporción de abandono del tratamiento y pérdida de seguimiento.

Indicadores de Seguimiento a Riesgo (5) SERVICIO DE TRASPLANTE O IMPLANTE: Porcentaje de rechazo del injerto o implante Porcentaje de sobrevida del injerto o implante. Porcentaje de Infecciones oportunistas en paciente trasplantado Tasa de complicaciones por procedimientos quirúrgicos Tasa de complicaciones vasculares Indicador de sobrevida del paciente

Indicadores de Monitorización del Sistema de Información para la Calidad (Resolución 1446 de 2006) Acreditación Auditoría (Habilitación) Mejoramiento Evaluación Estructura Proceso Resultado Intermedio Resultado FINAL Enfoques anteriores de calidad, Sistema Obligatorio de la década pasada Costoso y poco efectivo Procesos de certificación ISO: valiosos y útiles en ausencia de metodología específicas, pero insuficientes para los requerimientos actuales de la calidad en salud Enfoque de la Acreditación en Salud y la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad: Especificidad de los procesos en salud Mejoramiento basado en procesos Se acredita toda una institución o una red y no solamente un o varios procesos Seguimiento basado en visitas y vigilancia de indicadores

de un Sistema de Monitorización Indicadores de Monitorización del Sistema de Información para la Calidad (Resolución 1446 de 2006) Nivel de Monitoría del Sistema Indicadores de calidad Indicadores acreditación Indicadores de Vigilancia y control Nivel de Monitoría externa EAPB ..IPS Trazadores de calidad de PyP Nivel de Monitoría Interna Indicadores de Calidad Indicadores de seguimiento a riesgos Eventos Adversos de un Sistema de Monitorización Basado en el desempeño

Indicadores de Monitorización del Sistema de Información para la Calidad (Resolución 1446 de 2006) 3. Gerencia del Riesgo Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas Tasa de Infección Intrahospitalaria (3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de alto riesgo (2) Razón de Mortalidad Materna

Indicadores de Monitorización del Sistema de Información para la Calidad (Resolución 1446 de 2006) 2. Calidad Técnica Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados (2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año (2) Oportunidad en la detección de Cáncer de Cuello Uterino

World Alliance for Patient Safety – Forward Programme 2005

Seguridad del paciente y Seguimiento a Riesgos en el Sistema Único de Habilitación en el contexto del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud Dr. Francisco Raúl Restrepo P. Consultor Dirección General de Calidad de Servicios Ministerio de la Protección Social Taller nacional de Homologación de Docentes de Verificadores de Habilitación Bogotá, 14 de febrero de 2007