EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN PACIENTE CON NEUMONÍA DE MALA EVOLUCIÓN

Las causas más frecuentes de falta de resolución de la neumonía incluyen: selección inadecuada del antimicrobiano, complicaciones tales como el empiema o el SDRA, patógenos no habituales y etiologías no infecciosas. Ante un paciente con una supuesta neumonía que evoluciona mal a pesar del tratamiento empírico instaurado, hay que plantearse varios puntos:  La consideración inicial ante una neumonía de mala evolución debería ser la re- evaluación de factores relacionados con el huésped (edad avanzada, EPOC, alcohol, tratamiento con corticoides…).  La historia clínica es particularmente importante:  Viajes (viajes a áreas endémicas pueden sugerir la posibilidad de etiología fúngica, bacteriana inusual o la infección por helmintos).  Medicación (posibilidad de afectación pulmonar por fármacos).  Historia ocupacional (la exposición a antígenos orgánicos puede sugerir el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad).  Es preciso repetir una anamnesis detallada, buscando especialmente factores de riesgo para microorganismos multirresistentes o no habituales. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN PACIENTE CON NEUMONÍA DE MALA EVOLUCIÓN

 Revisión de datos microbiológicos:  Valoración de la susceptibilidad o resistencia a antibióticos.  Valoración de los resultados de los cultivos realizados.  Es importante considerar la relación entre el microorganismo causal y el tiempo esperado de resolución, que es variable según la etiología (ej: los pacientes con legionelosis o neumonía neumocócica bacteriémica muestran una resolución más tardía).  La investigación microbiológica puede iniciarse con estudios de muestras no invasivas, como el esputo (con tinciones especiales para Ziehl convencional y modificado para Nocardia, plata metenamina para P. carinii), la orina con detección de antígenos, la obtención de sangre para hemocultivos y la detección de anticuerpos por serología. Técnicas más recientes, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre y orina permiten identificar S. pneumoniae, Legionella, C. pneumoniae y M. pneumoniae en frotis faríngeo.  Es necesario valorar la posibilidad de sobreinfección nosocomial como posible explicación de la persistencia de la enfermedad. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN PACIENTE CON NEUMONÍA DE MALA EVOLUCIÓN (II)

 Datos del tratamiento empírico instaurado: dosis, pauta y vía de administración adecuadas, sensibilidad del germen.  Revisión de los datos de laboratorio (ej: la eosinofilia puede aparecer en infecciones pulmonares por hongos, así como en patologías como la neumonía eosinófila, la aspergilosis broncopulmonar alérgica o el Síndrome de Churg-Strauss).  Obtención de nuevas radiografías de tórax:  Para detectar la persistencia o la aparición de nuevos infiltrados, así como la aparición de complicaciones.  La apariencia radiográfica puede sugerir determinadas enfermedades. Ejemplos: lesiones cavitadas en lóbulos superiores pueden sugerir TBC así como infecciones por hongos. La propensión a la afectación pleural es característica de la infección por Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, y Mycobacterium tuberculosis.  Se debe realizar comparación con radiografías antiguas para descartar patología previa.  Si en la Rx se observa derrame pleural, debe realizarse toracocentesis para excluir empiema.  TC: ofrece mejor visualización del pulmón y de estructuras vecinas que la radiografía. Es especialmente útil para descartar etiologías no infecciosas y aparición de complicaciones, así como para guiar punciones o biopsias transtorácicas si es necesario. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN PACIENTE CON NEUMONÍA DE MALA EVOLUCIÓN (III)

 Realizar cultivos cuantitativos. Las muestras de secreciones pueden obtenerse por broncoscopia o mediante medios no invasivos. Hay que valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos.  La fibrobroncoscopia es invasiva pero permite la visualización directa del árbol traqueobronquial, por lo que es considerada a menudo en la evaluación temprana de la neumonía de mala evolución. La fibrobroncoscopia permite obtener muestras respiratorias y examinar la permeabilidad de la vía respiratoria en la misma zona donde tiene lugar la neumonía. La rentabilidad diagnóstica para algunos microorganismos bacterianos puede estar reducida por la toma previa de antibióticos, lo que reduce su utilidad. Se recomienda realizar las técnicas fibrobroncoscópicas de lavado broncoalveolar (LBA) y de cepillado bronquial antes de los cambios terapéuticos para no enmascarar la presencia de microorganismos inusuales, resistentes o persistentes.  La biopsia pulmonar abierta raramente es realizada en pacientes inmunocompetentes. Estaría indicada cuando se han agotado otros métodos diagnósticos sin resultados. Su principal indicación es la exclusión de etiología no infecciosa. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN PACIENTE CON NEUMONÍA DE MALA EVOLUCIÓN (IV)