UTILIDAD DEL LAVADO BRONQUIOLOALVEOLAR EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS NO HIV CON INFILTRADOS PULMONARES. Ignacio Bledel 1,2, Alejandro Raimondi 1, Vujacich Patricia 1, Berenger Roxana 1, Díaz Mariano 2, Gigliotti Romina 2, Luna Carlos M 1 1 Hospital de Clínicas, departamento de clínica, división Neumonología, Buenos Aires Argentina. 2 Hospial Alemán, Buenos Aires, Argentina.

Introducción En pacientes inmunocomprometidos no HIV las complicaciones infecciosas y no infecciosas pulmonares son una importante causa de morbimortalidad 1-3 Los diagnósticos diferenciales de infiltrados pulmonares en este grupo de pacientes es muy amplio y pueden tener características clínicas y radiológicas similares Un diagnóstico etiológico temprano permite iniciar el tratamiento específico. 1 Breuer R, Lossos IS, Berkman N, et al. Pulmonary complications of bone marrow trasnplantation. Resp Med 1993; 87: Rosenow EC III, Wilson WR, Cockrill FR III. Pulmonary disease in the immunocompromised host: 1. Mayo Clin Proc 1985; 60: Singer C, Armstrong D, Rosen PP, et al. Difusse pulmonary infiltrates in immunocompromised patients: prospective study of 80 cases. Am J Med 1979; 66:

Objetivo Evaluar la utilidad del BAL (lavado bronquioloalveolar) en pacientes inmunocomprometidos no HIV con infiltrados pulmonares Establecer si el tiempo de la realización del procedimiento modifica el cambio en la conducta. Riesgos del procedimiento

Materiales y métodos Estudio prospectivo, observacional, de noviembre del 2012 a noviembre del 2013, realizado en 2 hospitales de Buenos Aires, Hospital de Clínicas y Hospital Alemán. Pacientes incluidos: Adultos > 18 años de edad Inmunocomprometidos no HIV con infiltrados pulmonares focales o difusos Solicitud de un BAL por médico tratante.

Materiales y métodos Inmunocompromiso: Enfermedad oncohematológica (leucemia, linfoma, mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico) Neutropenia Transplante de médula ósea u órgano sólido Tratamiento inmunosupresor crónico (meprednisona > o igual a 20 mg por 2 meses o equivalente)

Estudios diagnósticos BAL: Directo y cultivo para gérmenes comunes Directo y cultivo para micobacterias Directo y cultivo para hongos Búsqueda de PCP Panel viral Citología De acuerdo a la sospecha se agregó galactomanan en BAL y PCR y/o inmunoflorescencia para CMV La solicitud de hemocultivos, serología, cultivo de esputo, laboratorio y otros estudios quedó a criterio del médico tratante

Técnica del BAL. Anestesia y sedación Enclavamiento en bronquio de mediano calibre En enfermedad difusa si realizó preferentemente en lóbulo medio o língula En enfermedad localizada se realizó en dicho segmento Se utilizó solución salina isotónica estéril al 0,9% Se utilizaron 6 alícuotas de 20 ml con recuperación manual con jeringa El procedimiento se realizó en sala de endoscopía con anestesia local, en ARM en UTI o en quirófano con máscara laríngea y sedación.

Variables registradas Causa de inmunosupresión, medicamentos utilizados Datos epidemiológicos, laboratorio, tipo de infiltrado, resultado microbiológico. Retraso desde el inicio del tratamiento empírico y la realización del BAL Cambios en el manejo del paciente a partir de la fibrobroncoscopía Complicaciones del procedimiento El médico tratante fue el responsible de la indicación del estudio y las decisiones terapéuticas.

Desenlaces 1) Cambio en la conducta con el BAL Descalamiento en el tratamiento empírico Inicio de tratamiento de microorganismo no cubierto en esquema inicial Inicio de drogas inmunosupresoras por diagnóstico no infeccioso 2) Cambio en la conducta de acuerdo al tiempo de realización del BAL 3) Complicaciones Insuficiencia respiratoria con requerimiento de VNI o ARM Sangrado significativo ( >100 ml, que requiera transfusión, que genere inestabilidad hemodinámica o requiera intubación para protección de la vía aérea ) Otros: neumotórax, fiebre, arritmias, muerte.

Realización del BAL Se incluyeron 57 pacientes entre noviembre 2012 a noviembre estudios realizados en quirófano con anestesia local y sedación 18 estudios en pacientes en ARM 32 realizados con anestesia local

Tabla 1 N57 Edad, media (SD)48.4 (19) Sexo, masculino N (%)27 (47%) Inmunosupresión, N (%) Tratamiento inmunosupresor crónico Malignidad oncohematológica Transplante de órgano sólido Neutropenia secundaria a quimioterapia Transplante de médula ósea 39 (68.4%) 23 (40.4%) 15 (26.3%) 5 (8.7%) 2 (3.5%) Patrón radiológico, N Alveolar Nodular Derrame pleural Cavitación Intersticial Intersticial + alveolar Miliar 34 (59%) 18 (31%) 10 (17%) 8 (14%) 6 (10%) 5 (8%) 0

Etiología de los infiltrados

Cambio en la conducta con BAL. 40/57 pacientes (70%) El cambio en la conducta fue mayor cuando el BAL fue realizado dentro de las 12 horas del esquema empírico inicial (p 0.039).

Tratamiento antibiótico adicional 5 casos de etiología fúngica 2 casos de PCP 7 casos de bacterias resistentes 1 caso de tuberculosis

Menor espectro 5 casos de etiología fúngica 6 casos de etiología bacteriana 3 casos de etiología desconocida

Inicio de drogas inmunosupresoras 2 casos de toxicidad por drogas 1 caso de hemorragia alveolar por wegener 1 caso de hemorragia alveolar por leucemia promielocitica aguda 1 caso de hemorragia alveolar asociado a ETC 3 casos de inicio de quimioterapia por sospecha de compromiso de enfermedad oncohematológica 3 casos la causa fue desconocida

Complicaciones 1 paciente requirió VNI luego del BAL, el cual se realizó con anestesia local y sedación en quirófano. No hubo casos de neumotórax o sangrado significativo

Conclusiones  El BAL en esta cohorte de pacientes inmunosuprimidos no HIV llevó a un cambio en el manejo de 2/3 de los pacientes  Solo 1 paciente presentó una complicación por el procedimiento  En el 38% de los pacientes donde con el BAL se realizó un diagnóstico infeccioso específico, el esquema empírico inicial había sido inadecuado  El cambio en el manejo del paciente con el BAL fue mayor si se realizó dentro de las 12 horas del esquema empírico inicial