Regla de Oro Si no está escrito, no está hecho” o su peor enemigo Sus registros pueden ser su mejor amigo o su peor enemigo 1

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Normas para la Redacción de Informes Eficaces OBJETIVA Un registro debe contener información descriptiva y objetiva, sobre lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Una descripción objetiva es el resultado de la observación y la determinación directas. Evitar palabras como bueno, adecuado, regular o malo, que pueden ser sometidas a interpretación. El empleo de palabras como parece,al parecer o aparentemente no son aceptables. 5

Normas para la Redacción de Informes Eficaces Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Cuando se registran datos subjetivos, hay que anotar las palabras exactas del cliente entre comillas,por ejemplo “la paciente afirma tener náuseas”. La documentación que utiliza las palabras del paciente entre comillas es objetiva y aceptable. 6

Normas para la Redacción de Informes Eficaces CONCISA Toda la información debe ser concisa y breve. Los datos concisos son más fáciles de comprender. Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes 7

Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA Al abrir una hoja de registro se debe identificar con el nombre completo del usuario, fecha y hora. Terminar todas las anotaciones en el registro de un paciente con la firma, incluyendo nombre, apellido y profesión 8

Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA La utilización de determinaciones precisas asegura la exactitud como medio de determinar si la situación de un paciente a cambiado. La afirmación: “ una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud sin enrojecimiento ni edema” es más exacta y descriptiva que: ” una gran herida abdominal está cicatrizando bien.” 9

Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA Las abreviaturas, símbolos médicos y el sistema de medidas, aceptadas en una institución ayudan al profesional de enfermería a reducir el tiempo de escritura y garantiza que todos los miembros del personal utilizarán el mismo lenguaje en sus registros e informes. Para evitar malas interpretaciones, eliminar cualquier abreviatura que pueda resultar confusa. 10

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Cuando los registros e informes son incompletos, se pone en peligro la comunicación y el profesional de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó una asistencia específica. Existen criterios para una comunicación completa ante determinados problemas de salud o actividades de enfermería. 11

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Criterios para una comunicación completa: Datos subjetivos: descripción del síntoma, incluyendo localización, intensidad, comienzo, factores precipitantes, frecuencia y duración, factores de agravamiento y de alivio. Datos objetivos: descripción del signo, incluyendo localización, comienzo, factores de agravamiento y de alivio. 12

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Criterios para una comunicación completa: Intervenciones de Enfermería: tratamientos: hora de administración, insumos utilizados, veces realizados, observaciones y respuesta del paciente. Educación al paciente: información presentada, método de instrucción, respuesta . 13

Normas para la Redacción de Informes Eficaces ACTUALIZADA Las decisiones de atención deben estar basadas en una información actual y exacta. Las actividades o hallazgos que se deben comunicar en el momento en que tienen lugar son los siguientes: Signos Vitales Administración de medicamentos y tratamientos. Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía. Cambios en el estado del paciente. Ingreso, traslado, alta o fallecimiento del paciente. Respuesta del paciente a la actuación. 14

Normas para la Redacción de Informes Eficaces ACTUALIZADA Evitar retrasos en el registro para evitar graves omisiones interpretada como negligencia. Cercano al momento que ocurren los hechos. Priorización de hechos 15

Normas para la Redacción de Informes Eficaces ACTUALIZADA La mayoría de las instituciones de salud emplean la Hora militar un sistema de 24 horas que evita la interpretación incorrecta de las horas AM y PM. Este sistema utiliza números dígitos para indicar las horas de la mañana, de la tarde y de la noche. 16