Dr. Eddy Ríos Castellanos Colelitiasis Dr. Eddy Ríos Castellanos

Anatomía de la vesícula Relaciones anatómicas de la vesícula y vías biliares

Colelitiasis

Definición Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar El espectro de enfermedades causadas por este hecho son: Asintomáticos Cólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis crónica / Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis biliar secundaria / Carcinoma de vesícula

Fisiopatología Colecistitis es la inflamación de la vesícula causada usualmente por obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacteriana Cálculos existen de tres tipos: Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones) Colesterol (Bilis supersaturada) Mixtos

Fisiopatología de los cálculos biliares

Epidemiología En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis En Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensos

Factores de riesgo Cuatro “EFES”. Ojo! Son incidentales Female Fertile Fat Forty Anticonceptivos orales Reemplazo estrogénico Edad Clorfibrato / Crohn´s disease

Sintomatología El 60% de las colelitiasis son asintomáticas Dolor cólico en HD / Característico Nauseas y vómitos Sudoración Inquietud Fiebre

Signos Dependen de la gravedad del cuadro Sensibilidad en HD / Signo de Murphy Fiebre Taquicardia Hipotensión Vesícula palpable Ictericia

Diagnóstico Cólico biliar Colecistitis aguda Colecistitis crónica Dolor en HD Colecistitis aguda Dolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula grande en ECO / Evidencia de obstrucción Colecistitis crónica Colecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesícula Colédoco litiasis Antecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Ictericia Colangitis Fiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor

Diagnóstico diferencial Colangitis Pancreatitis Apendicitis aguda Diverticulitis Hepatitis IBD´s Infarto miocárdico Neumonía Cálculos renales

Métodos diagnósticos De laboratorio Imágenes Hemograma y hepatograma Amilasa Examen de orina Calcemia Test de embarazo Imágenes Radiografía simple (30% son visibles) Colangiografía Eco tomografía Tomografía (20% de los cálculos son invisibles) Cintigrafía biliar ERCP

Métodos diagnósticos Colangiografía clásica

Métodos diagnósticos Tomografía

Métodos diagnósticos Tomografía

Métodos diagnósticos Eco tomografía Colecistitis aguda

Métodos diagnósticos Eco tomografía Colecistitis aguda y colelitiasis

Métodos diagnósticos Eco tomografía Colecistitis aguda y colelitiasis

Métodos diagnósticos ERCP

Tratamiento Objetivos El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Calmar el dolor Estabilizar al paciente Resolución definitiva del cuadro

Tratamiento Calmar el dolor Estabilizar al paciente Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos Segunda línea: Meperidina Estabilizar al paciente Monitorización Reemplazo de fluidos SNG si existen vómitos severos Antibióticos con evidencia de infección Exámenes

Tratamiento definitivo Cirugía electiva / Colecistectomía laparoscópica Actualmente se prefiere “enfriar el cuadro” antes de efectuar la cirugía (48 Hrs) Puede necesitarse intervención con ERCP previa Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y colédoco litiasis

Tratamientos alternativos Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico (solo en las radiolúcidas) Litotripsia extracorpórea Terapia de disolución con infusión por sonda T

Complicaciones Colangitis Sepsis (sepsis, shock) Pancreatitis Perforación de la vesícula Ilio biliar Colédoco litiasis (ictericia) Cirrosis biliar secundaria Fístula bilio digestiva Cáncer de vesícula biliar

Pronóstico Colecistitis simple: Muy baja mortalidad Empiema de vesícula: 15 % mortalidad Perforación de la vesícula: 60% mortalidad Colecisto pancreatitis: Aumenta la mortalidad propia de la pancreatitis

Métodos diagnósticos ERCP Canulación con cálculo presente

Tratamiento ERCP Extracción de cálculos

Tratamiento ERCP Extracción de cálculos

Métodos diagnósticos ERCP Coledocolitiasis

Tratamiento ERCO Extracción de cálculos

Fístula

Métodos diagnósticos ERCP Coledocolitiasis cuasante de la fístula

Cáncer de vesícula Pieza de vesícula con cáncer y metástasis a hígado

Cáncer de vesícula Factores de riesgo Colelitiasis / Vesícula porcelana Presente del 70 al 98% de los cánceres RR = 9 en cálculos > de 3 cm vs 1 cm Infección de la vía biliar Salmonella Carcinógenos ambientales Industria automotriz, metalúrgica y caucho Adenomas vesiculares Dependiente del tamaño Variaciones anatómicas Dilatación quística del conducto biliar común

Cáncer de vesícula Anatomía patológica Displasia de la mucosa no polipoídea Adenomas Adenocarcinoma es el tumor más frecuente (95%), bien diferenciados de crecimiento lento, metástasis tardías Ubicación: 60% en el fondo 30% en el cuerpo 10% en el cuello

Cáncer de vesícula Metástasis Propagación local Hígado y vías biliares Propagación hematógena Propagación linfática Ganglios císticos, pericoledocianos, paripancreáticos, para aórticos Propagación peritoneal Duodeno, colon

Cáncer de vesícula Estadíos Estadío I Carcinoma in situ (intramucoso) Estadío II Microinvasor (Invasión de la capa muscular) Estadío III Invasor localizado (todas las capas, con o sin compromiso de ganglios) Estadío IV Compromiso hepático o de otras estructuras

Cáncer de vesícula Síntomas Ausencia de síntomas empeora el pronóstico por lo tardío del diagnóstico Dolor abdominal no característico Naúseas Anorexia Vómitos Baja de peso Ictericia (30 – 60%) significa cáncer avanzado Masa palpalble

Cáncer de vesícula Diagnóstico Complejo en general Ecotomografía y tomografía sugieren el diagnóstico por engrosamiento de la pared vesicular Diagnóstico de masa en vesícula, masa asociada a la vesícula, o reemplazo de la vesícula por masa son todos asociados a mal pronóstico Angionagrafía, resonancia endosonografía precisan la extensión y la etapificación

Cáncer de vesícula Diagnóstico diferencial Procesos inflamatorios perivesiculares Colecistitis xantogranulomatosa Actinomicosis

Cáncer de vesícula Tratamiento Cirugía 90% son irresecables Se logra la curación en el estadío I, resecados por coincidencia a una colecistectomía habitual Quimioterapia No tiene impacto en la sobrevida Radioterapia

Cáncer de vesícula Prevención Colecistectomía recomendada Litiásicos sintomáticos Portadores de Salmonella Pólipos de más de 1 cm.