PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicitaron simultáneamente: Estudio inmunológico Negativo Broncoscopia No se realizó Citología orina Negativa Mantoux Negativo Baciloscopia / PCR / Cultivo Mycobacterias Orina (x3) Esputo (inducido) (x3)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ORINA 1ª muestra orina: BAAR +, PCR MTB + 2ª muestra orina: BAAR + 3ª muestra orina: BAAR + ESPUTO 1ª muestra esputo: BAAR - 2ª muestra esputo: 3ª muestra esputo: BAAR -, PCR MTB + Cultivo Mycobacterias: Positivo en esputo y orina

Tuberculosis urinaria y pulmonar Se inició tto. con Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol EVOLUCION: Buena tolerancia al tratamiento Mejoría de los síntomas urinarios. Persistencia de Leucocituria (+++) y baciloscopia + en orina. TC abdominal sin cambios respecto al estudio previo.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

Tuberculosis. Recordemos… Causada por una bacteria. Mycobacterium tuberculosis. Suele afectar pulmones: hasta 33% de los casos hay afectación de otros órganos. Forma de contagio: vía aérea, a través de las gotitas que expulsan los pacientes con formas pulmonares bacilíferas.

Tuberculosis. Incidencia. Datos globales de la OMS: En 2007 Número estimado de nuevos casos de 9.27 millones de casos (139/100.000 hab). En España, en 2007, según la Red Nacional de Vigilancia epidemiológica: Tasa global: 18.2 casos/100.000 hab. Tasa en Galicia: 31.4 casos/100.000 hab (Red Nacional de Vigilancia epidemiológica).

Número de casos de tuberculosis registrados en Galicia por año Número de casos de tuberculosis registrados en Galicia por año. Evolución 1996-2008. Informe de tuberculose en Galicia. Características dos casos de tuberculose de Galicia dos anos 2007 e 2008. XUNTA de GALICIA.

Tuberculosis. Localización. Clasificación según el European Center of Disease Prevention and Control (ECDC) Tuberculosis surveillance en 2007 y el Plan Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis 2007. 2 formas: PULMONAR: parénquima, árbol bronquial y laríngea (vía de contagio). EXTRAPULMONAR: cualquier otra localización, incluida pleural y linfáticos intratorácicos. Si hay afectación múltiple: se considera la afectación PULMONAR como la fundamental: y las demás, como ADICIONALES.

Tuberculosis. Localización. Clasificación de los casos de tuberculosis según su localización. Galicia 2007-2008. Informe de tuberculose en Galicia. Características dos casos de tuberculose de Galicia dos anos 2007 e 2008. XUNTA de GALICIA.

Tuberculosis. Manifestaciones Alrededor del 30%: desarrollan manifestaciones extrapulmonares. El 4 y el 8% presenta afectación de la vía genitourinaria. Ésta es, precisamente, la tercera localización más frecuente después de la pleural y la ganglionar.

Tuberculosis. Localización. Distribución de casos según su localización anatómica. Galicia 2007-2008. Informe de tuberculose en Galicia. Características dos casos de tuberculose de Galicia dos anos 2007 e 2008. XUNTA de GALICIA

Tuberculosis genitourinaria (TBGU) Causada por diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis a partir de un foco primario. Los riñones son el órgano diana, aunque también pueden verse afectados el uréter, el epidídimo y la próstata, ya sea por vía hematógena o por contigüidad a partir de la orina infectada. La localización de la tuberculosis parece determinada por la virulencia de la micobacteria, la vía de transmisión y la inmunidad innata del huésped.

TBGU. Clínica Insidiosa, con síntomas inespecíficos: dolor lumbar, Hematuria intermitente, disuria… en la mayoría de los casos SIN un cuadro constitucional acompañante. Esta clínica insidiosa hace que el diagnóstico sea con frecuencia, tardío cuando ya se han producido graves lesiones destructivas en la vía urinaria o los riñones.

TBGU. Diagnóstico En un 90% de los casos el análisis de orina es anormal, existiendo piuria y hematuria. El signo de piuria con cultivos negativos en una orina ácida debe hacer sospechar una tuberculosis. Se requiere un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico precoz y, por lo tanto, evitar las secuelas que derivan de esta entidad.

TBGU. Diagnóstico microbiológico. En la práctica diaria, se basa en la visualización y el aislamiento de micobacterias a partir de muestras de orina. La CARGA BACTERIANA en la orina suele ser BAJA y su eliminación en el tiempo FLUCTUANTE. BAJA SENSIBILIDAD: tinción Ziehl Neelsen o afines.

TBGU. Cultivo micobacterias La sensibilidad del cultivo es sustancialmente mayor que la de la baciloscopia, aunque posiblemente en nuestro entorno no supere el 50%. Se obtiene un diagnóstico seguro en cerca de 90% de los casos cultivando tres muestras de la primera orina de la mañana. Su valor es difícil de precisar, ya que se ve influido por factores tanto epidemiológicos (prevalencia en el área geográfica) como microbiológicos (número de orinas procesadas, volumen de la muestra recogida, etc.). Además, los cultivos requieren de varias semanas para su positivización debido a la lenta velocidad de crecimiento de la bacteria, con la consiguiente demora diagnóstica y terapéutica (6 semanas).

TBGU. Diagnóstico por biología molecular. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): permite, en un corto espacio de tiempo (24-48 h), la detección directa de ADN específico de Mycobacterium tuberculosis complex en especímenes biológicos. Básicamente, después de la extracción del ADN bacteriano, se procede a su amplificación mediante el empleo de los correspondientes oligonucleótidos iniciadores (primers).

TBGU. Técnicas de PCR. No debe sustituir a los métodos convencionales de diagnóstico, INDISPENSABLES para poder determinar, por ejemplo, la sensibilidad frente a antimicrobianos. Recomendable utilizar las técnicas de amplificación genómica de forma complementaria a la baciloscopia y el cultivo en el diagnóstico de la TBGU.

TBGU. Técnicas de imagen. De gran utilidad ante la sospecha de TBGU: evidencian alteraciones en el 91% de los casos. Baja especificidad. Son: Tomografía computerizada(TC). Urografía intravenosa.

Urografía intravenosa La urografía intravenosa ayuda a establecer el diagnóstico: son signos sospechosos la presencia de calcificaciones y de estrecheces ureterales. Las estrecheces ureterales intensas pueden producir hidronefrosis y lesiones renales.

TBGU. Biopsia tejido urinario. Las tinciones histológicas de muestras obtenidas por biopsia son poco rentables (46%) en relación con la dificultad de obtención. Indicación recomendada sólo cuando se necesite también descartar procesos neoplásicos. En caso de realizarse el estudio anatomopatológico, sería de interés llevar a cabo además un cultivo de micobacterias, ya que el rendimiento de las piezas obtenidas por biopsia es superior al de los clásicos cultivos de orina.

PCR vs CULTIVO en formas paucibacilares Formas paucibacilares: meningea (LCR), genitourinaria (orina). Mayor rentabilidad de técnicas de PCR en estas formas que en localizaciones más baciliferas (p.ej: pulmonares). Aunque hay escasos datos en la bibliografía para precisar en qué grado, y son dependientes del área geográfica de estudio.

Tuberculosis extrapulmonar y VIH La tuberculosis extrapulmonar ocurre con mayor frecuencia en inmunodeprimidos y su incidencia se ha incrementado en los últimos años debido fundamentalmente a la infección por el VIH. Por tanto la recomendación de hacer determinación de VIH en todo paciente con tuberculosis (A III), es más necesaria si cabe en los pacientes con tuberculosis extrapulmonar.

TBGU. Tratamiento. En general, son escasos los ensayos clínicos controlados sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar y por tanto, el grado de evidencia es menor. La pauta de 6 meses es la más recomendada para tratar la enfermedad producida por cepas sensibles.

TBGU. Tratamiento. El tratamiento indicado es de 6 meses para todas la formas de tuberculosis genitourinaria (A II): HRZ ó HRZE. El tratamiento adyuvante con corticoides es un tema de debate en la literatura urológica para evitar la uropatía obstructiva en caso de afectación ureteral, pero la evidencia científica es escasa (C III). Aunque la quimioterapia antituberculosa es la base del tratamiento, ocasionalmente se requiere cirugía ablativa o reparadora: Las indicaciones serían: en caso de hidronefrosis e insuficiencia renal progresiva causada por obstrucción: el drenaje de la vía urinaria (mediante catéter o nefrostomía) debe de realizarse inmediatamente. La nefrectomía total o parcial está indicada en casos de riñones no funcionantes o escasamente funcionantes sobre todo si se acompaña de dolor intenso en flancos o hipertensión arterial.

La tinción de Ziehl fue positiva en el 38% de los casos. 33% coexistía enfermedad de base (14 infectados por el virus de la inmunodeficencia humana). Se diagnosticaron de tuberculosis renal 26 pacientes (57%), 5 (11%) de orquiepididimitis y 14 (31%) se catalogaron como micobacteriuria. La sintomatología más frecuente fue síndrome miccional (60%), dolor lumbar (44%) y hematuria macroscópica (12%). La tinción de Ziehl fue positiva en el 38% de los casos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:540-5

El urocultivo fue positivo para otros gérmenes en 9 pacientes (20%). En 42 pacientes (93,3%) el cultivo de Löwenstein en orina fue positivo. El urocultivo fue positivo para otros gérmenes en 9 pacientes (20%). La urografía intravenosa orientó el diagnóstico en 28/32 casos (87,5%). El intervalo medio de síntomas previos al diagnóstico fue de 15 meses. La curación sin secuelas se logró en el 60%. Se indicó cirugía en 10 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:540-5

CONCLUSIÓN Dado que la tuberculosis genitourinaria es una gran imitadora de otras enfermedades de la vía urinaria, ante síntomas urológicos poco específicos y recidivantes debe ser tenida en cuenta y perseguir su diagnóstico.

GRACIAS