GUIA DE CUIDADO DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS Lic. NIDIA BOLAÑOS SOTOMAYOR

MEDIO AMBIENTE

Claude Bernard (1813 - 1878 ) «Entre los seres vivos desarrollados, hay por lo menos dos medios: el medio exterior o extraorgánico, y el medio interno o intraorgánico (...) Es el medio interno de los seres vivos el que está en relación inmediata con las manifestaciones vitales normales o patológicas de los elementos orgánicos (...) Todos los mecanismos vitales, por variados que sean, no tienen siempre más que un principio: mantener la unidad de las condiciones de la vida en el medio interno».

K Cl EQUILIBRIO DEL MEDIO Na EXTRACELULAR INTRACELULAR HC03 HC03 Prot. Fosfatos K Na HC03 Cl Na K Prot. Ca Mg Mg

FACTORES PREDISPONENTES QUE AFECTAN EL EQUILIBRIO DEL MEDIO INTERNO

¡ Prevenibles por el equipo de salud ! Un 60% de IRA son pacientes quirúrgicos o politraumatizados. 40% restante son enfermos de medicina o con patología obstétrica. Algo que debemos recordar es que de todos estos casos, se estima que el 30% son de origen yatrógeno y por tanto potencialmente evitables. ¡ Prevenibles por el equipo de salud !

ALTERACIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA DEL PACIENTE VENTILATORIO RENAL

Daño renal habitualmente reversible INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) Daño renal habitualmente reversible

ATENCION AL PACIENTE EN HEMODIALISIS ENFERMERA ESPEC. NEFROLOGO TRABAJADORA SOCIAL PSICOLOGA NUTRICIONISTA INTENSIVO/EMERGENCIA PACIENTE

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO VALORACION EJECUCION EVALUACION PLANEACION EN EL CUIDADO DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS

CUIDADO Ética Conocimiento ENFERMERIA Habilidad DE ENFERMERIA

Indicaciones de diálisis en insuficiencia renal aguda. Urea > 200 mg/dl ó creatinina sérica > 10 mg/dl. Uremia sintomática. Hiperkalemia > 6 mEq/L. Hiponatremia < 120 mEq/L. Edema o congestión pulmonar. Encefalopatía urémica: convulsiones/coma. Pericarditis urémica. Hemorragia digestiva por uremia. Acidosis metabólica refractaria a tratamiento médico. Nutrición/hipercatabolismo.

La mortalidad entre 20 y 80%, dependiendo de la causa de la IRA. Una de las variables que mayor contribuye a la mortalidad constituye el tratamiento de diálisis, el cual se hace imperante conforme la severidad en que se desencadena la IRA. Entre los pacientes que sobreviven, alrededor de la mitad recupera completamente su función renal y, la otra mitad, presenta una recuperación incompleta o progresa a enfermedad renal terminal

BASES FÍSICO-QUÍMICAS DE LA DIÁLISIS

LEYES DE TRANSFERENCIA DE MASA A TRAVÉS DE MEMBRANAS SEMIPERMEABLES Solución o disolución Mezcla de dos o más sustancias. Disolvente soluto MAYOR PROPORCIÓN DISUELVEN Conserva su estado físico primitivo Cambian de estado. Ejemplo: Agua y azúcar

LEYES DE TRANSFERENCIA DE MASA A TRAVÉS DE MEMBRANAS SEMIPERMEABLES Permiten el paso a su través de moléculas Peso/tamaño molecular, Poros microscópicos 3 Reglas determinadas.

Relaciones entre dos soluciones separadas por una membrana semipermeable

Permeabilidad de la membrana Tamaño de poros, grosor de la membrana La velocidad de una molécula en una solución Mayor sea el peso molecular de un soluto Menor sea el peso molecular de un soluto > tasa de transporte < tasa de transporte Inversamente relacionada con el peso de la molécula

Presión hidrostática Presión osmótica Una bomba aplicándola a una de las soluciones Provocada por solutos de mayor tamaño Poro menor tamaño no pasa la membrana Líquido es empujado a pasar a través de la membrana Positiva Gradiente de concentración El líquido es “aspirado” desde el otro lado. Negativa Arrastra agua para igualar las concentraciones

APLICACIÓN DE ESTAS LEYES / CONCEPTOS FÍSICOS A LA DIÁLISIS Ejemplo : Si la sangre tiene una concentración de Urea de 200 mg/dl y la solución tiene una concentración de urea 0 La urea irá difundiendo de la sangre a la solución hasta que se igualen las concentraciones, es decir haya 100 mg/dl a cada lado de la membrana. La solución con la que pongamos en contacto la sangre deberá tener igual concentración de las sustancias que no queramos perder o bien en menor cantidad de las sustancias que solo queramos eliminar parcialmente Las sustancias que no queramos eliminar del todo o deseamos mantener dentro de un rango fisiológico

Si la sangre y el baño estuvieran en contacto de forma estática el paso de sustancias urémicas sería hasta que la concentración se igualara a ambos lados de la membrana y ya no se podría eliminar mas toxinas.

El paso de estos dos se hace a contracorriente para hacer máximo siempre el gradiente a lo largo de todo el dializador. De esta manera la sangre que abandona el dializador sale con una menor concentración de productos tóxicos que a la entrada y el líquido de diálisis viceversa. Para eliminar el líquido acumulado por el paciente que tiene IRC y que no orina acudimos a aplicar una presión, bien positiva a la sangre mediante una bomba o bien negativa aspirando desde el compartimiento del líquido de diálisis

VALORACION PREVIA A HEMODIALISIS 1. Creatinina, urea , perfil de coagulación, grupo sanguíneo, sodio sérico, potasio sérico, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, HBsAg, anti-HBsAg, anti-HCV, VDRL y HIV. 2. Avisar a trabajo social, psicología y nutrición. 3. Autorización por parte del paciente o un familiar para iniciar la diálisis. 4. Revisar la presión arterial previa y hacer las modificaciones necesarias de drogas prescritas.

VALORACION PREVIA A HEMODIALISIS 5. Indagar en la historia si el paciente presenta sangrados 6. Colocación de catéter de cvc, verificación de permeabilidad. 7. Si el paciente requiriere una fístula arterio-venosa. Colocar letrero que advierta: No puncion,no tomar tensión arterial, no tomar laboratorios, no canalizar.

VALORACION DE ENFERMERIA PROMOCIÓN DE LA SALUD Motivo de ingreso Intervención quirúrgica previa. Enfermedades concomitantes ¿Cómo se encuentra ahora mismo? NUTRICIÓN ELIMINACIÓN ACTIVIDAD/REPOSO Tiraje, oxigenoterapia. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN. nivel de conciencia.

VALORACION DE ENFERMERIA AUTOPERCEPCIÓN, Dependiente. ROL/RELACIONES Situación laboral SEXUALIDAD. CRECIMIENTO/ DESARROLLO. CONFORT SEGURIDAD/PROTECCIÓN. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. PRINCIPIOS VITALES

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

RIESGO A INFECCION FASE PRE - DIALITICA FACTORES RELACIONADOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INSUFICIENCIA DE CONOCIMIENTO PARA EVITAR LA EXPOSICION A LOS AGENTES PATOGENOS DESTRUCCION TISULAR AUMENTO DE LA EXPOSICION AMBIENTAL FALTA DE CONTROL

AGUA TRATADA Técnica de depuración sanguínea extracorpórea, poniendo en contacto a través de una membrana semipermeable, la sangre con el liquido de diálisis. El dializante se compone de agua pura y los elementos que deseamos controlar y exento de sustancias que deseamos eliminar. Paciente en hemodiálisis enfrenta a 360 litros a la semana. Membrana del dializador es no selectiva, diferente a la membrana gástrica. El agua puede contener sustancias nocivas, pasaría a la membrana y causaría daño y no beneficio al paciente.

FILTROS DE SEDIMENTACION Evita paso de material orgánico FILTRO DE CARBON ACTIVADO Eliminación de por absorción de la mayoría de sustancias orgánicas: cloro, piropéenos, endotoxinas. ABLANDADORES O DESENDURECEDORES Intercambiador de cationes (descalcificador) permite eliminación de calcio y magnesio al intercambiarlos por iones de sodio.

OSMOSIS INVERSA Revertir la osmosis natural, en la solución de sales minerales se aplica una presión hidrostática superior a la presión osmótica, ocurriendo un flujo de agua pura, reteniendo las sales minerales en la membrana, solo paso agua. DESIONIZADORES Eliminar posibles iones residuales, después de lo cual se obtendrá el agua químicamente pura para la preparación del dializante.

Verificar el control de calidad de agua: Control de la dureza del agua diario. Control por laboratorio Seguimiento de todo el sistema, Cambio periódico Registro estricto

DESINFECCION DEL MONITOR USADO POR VARIOS PACIENTES DESPUES DE CADA DIALISIS DESINFECTAR EXTERNAMENTE DESINFECTAR INTERNAMENTE DESINFECCION

RIESGO A DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS FACTORES RELACIONADOS PROGRAMACION DEL LIQUIDO PARA LOS PROCEDIMIENTOS DIALITICOS

LIQUIDO DE DIALISIS La mas idónea para el intercambio con la sangre del paciente Debe ser lo mas parecido al intersticial Concentración electrolítica en mEq/L, es la diluida: -la solución comercial en proporción una parte -34 partes de agua pura.

K dializado puede necesitar ser incrementado. Verifique concentraciones de los concentrados para el baño de Hemodiálisis: K dializado puede necesitar ser incrementado. Hipercalcemia puede ocurrir si el baño contiene 3,5 mEq/L. Preferible utilizar 2,5 mEq/L. Diálisis diaria puede resultar en ganancia excesiva de bicarbonato. Es individualizado

MONITORES DE HEMODIALISIS TRANSPORTAR LA SANGRE DESDE EL ACESO VASCUALR HACIA EL DIALIZADOR Y VISCEVERSA PREPARAR EL LIQUIDO DE DIALISIS EN CONDICIONES DE CONDENTRACION IONICA Y TEMOERRATURA ADECUADA ESTABLECER LA PRESION NEGATIVA PARA ULTRAFILTRAR LA CANTIDAD PROGRAMADA

MONITORES CON ULTRAFILTRACION CONTROLADA PROGRAME EL VOLUMEN DE ULTRAFILTRADO TOTAL VERIFIQUE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD: -SISTEMAS DE ALARMAS -FUNCIONES INDEPENDIENTES -SENSIBLE A UNA VARIABLE -ALARMAS VISIBLES Y AUDIBLES -MENSAJES CLAROS A CUALQUIER ALTERACION DEL CIRCUITO HEMATICO SE PARA LA BOMBA Y CLAMPA LAS LINEAS.

DESEQUILIBRIO VENTLILACION PERFUSION FASE DIALITICA DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASESOSO FACTORES RELACIONADOS DESEQUILIBRIO VENTLILACION PERFUSION

PERFUSION TISULAR INEFECTIVA FACTORES RELACIONADOS REGULACION PH VOLEMIA DISMINUCION DE HEMOGLOBINA

RIESGO A RESPUESTA ALERGICA MULTIPLES PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS FACTORES RELACIONADOS MULTIPLES PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS

Elemento fundamental de hemodiálisis DIALIZADORES Y MEMBRANAS Elemento fundamental de hemodiálisis Carcasa incluye orificios de entrada y salida Interior 1- compartimiento para la sangre 2. compartimiento para el dializado Separados por una membrana semipermeable.

Membranas Semi sintéticas (Celulosicas) Membranas de dializadores Membranas Semi sintéticas (Celulosicas) Membranas Sintéticas Celulosa Regenerada Celulosa Modificada Poliamida (PA) Polysulfona (PSu) Polycarbonato (PC) Etil-vinil-alcohol copolimero (EVAL) Poliacrilonitrilo (PAN) Polimetil metacrilato (PMMA) Cuprofan (CU) Cupramonio Acetato Celulosa(AC) Diacetato Celulosa (DC) Triacetato Celulosa (TC) Hemofan (HE)

Utilizar membranas Sintéticas Son mas biocompatibles y provocan menos reacción alérgicas al contacto con el paciente

Accesos temporales Accesos permanentes Fístulas arteriovenosa CUIDE LOS ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIALISIS Accesos temporales Accesos permanentes Fístulas arteriovenosa Uno de los extremos entra en un vaso sanguíneo grande cerca del corazón. El otro sale a la piel en el pecho o el brazo. Al salir, el catéter puede tener uno, dos o tres aberturas (que en lenguaje técnico se llaman lúmenes).

ACCESO VASCULAR TEMPORAL El catéter para hemodiálisis se usa para obtener acceso al flujo sanguíneo permite al mismo tiempo retirar y retornar la sangre al cuerpo para realizar las hemodiálisis. Así es posible dializar al paciente con insuficiencia aguda mientras se espera a que el cuadro revierta; se trata por lo tanto, de un acceso vascular transitorio. La localización más frecuente es en las venas del cuello (vena yugular o subclavia). También se puede instalar en el pliegue inguinal femoral

MANTENGA FLUJO DE SANGRE ADECUADO Un flujo insuficiente se traduce en una menor eliminación de toxinas durante la diálisis y en un mayor riesgo de coagulación del circuito extracorpóreo y/o del catéter. El catéter puede dar poco flujo de sangre por estar parcialmente coagulado. También puede influir en este problema la posición de catéter Si este problema no se soluciona puede ser necesario cambiar el catéter.

RIESGO A INFECCION: Tasa de 0.32 a 0.50 % /1000 días de CVC Relacionado a mala técnica y mal uso de catéter. Trombosis venosa central; es grave y puede presentarse por depósitos de fibrina en lumen de catéter

RIESGO A INFECCION: Use mascarilla mientras realice el manejo. En la nariz tenemos unos microorganismos, el estafilococo, que pueden contaminar el orificio. Algunas personas son los portadores crónicos.

CUIDADO: Antes del manejo del catéter realizar lavado de manos Retirar las tapas con cuidado y protegerlas con gasa estéril. Retirar la heparina de la diálisis anterior de cada lumen.

CUIDADO: Retirara todos los restos de sangre o adhesivo. Realizar la curación de forma circular una sola ves y eliminar la gasa usada. Dejar totalmente cubierto, el punto de inserción como los lúmenes.

PROTECCION INEFECTIVA FACTORES RELACIONADOS PERFILES HEMATOLOGOCOS ANORMALES FARMACOTERAPIA ENFERMEDAD

Elección tipo anticoagulación Farmacocinética de cada fármaco Resultados de perfil de coagulación Grado de complicaciones Conocimiento de mecanismos de hemostasia en el paciente urémico

RESTRICCION DE HEPARINA Sangrado gastrointestinal. Otros fenómenos: pericarditis hemorrágica y derrame pleural hemático mediastínico y retroperitoneal Toda vez que la anticoagulación con heparina en diálisis puede ser un desencadenante de episodios hemorrágicos es importante evitar anticoagulación en situaciones de riesgo.

Se permeabilizara el sistema con lavados de cloruro de sodio cada 15 minutos. La vida media de la heparina en pacientes urémicos 40-120 minutos HBPM se elimina mas lentamente y su dosificación es mas predecible La HBPM efecto antitrombotico constante y mínimo efecto riesgo anticoagulante.

MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD FALTA DE RECURSOS MATERIALES FACTORES RELACIONADOS FALTA DE RECURSOS MATERIALES

PRACTIQUE LAS NORMAS BIOSEGURIDAD Un lugar muy importante supone el contacto entre nuestro cuerpo y un material. Lavarse las manos adecuadamente es una de las mejores medidas preventivas para evitar infecciones

CUIDADOS DE ENFERMERIA RECOMENDACIONES REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN UN LUGAR ADECUADO SEGUIR PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDO DISPONER EL MATERIAL, ANTES DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR

RIESGO DE DISMINUCION DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL FACTORES RELACIONADOS DISMINUCION BRUSCA DE LA UREMIA

CUIDADOS EN LA PRIMERA HEMODIÁLISIS Este síndrome neurológico: Cambios en el nivel de conciencia, Cefalea, convulsiones y coma Mayor riesgo de que se presente cuando el nivel de nitrógeno prediálisis es elevado. Las primeras sesiones de hemodiálisis tienen una formulación particular con el ánimo de prevenir el síndrome de desequilibrio.

Las recomendaciones generales La disminución en los niveles de urea no excedan el 30% de los valores de base. Los flujos de sangre no deben exceder de 200 cc/min y 250 cc/min El tiempo para la primera sesión no debe ser 1 hora Después de la tercera y demás diálisis los tiempos de diálisis pueden ser de cuatro horas.

Cuidados de enfermería FASE POST - DIALITICA Cuidados de enfermería Observe cuidadosamente a la persona buscando cualquier modificado del estado mental Curación adecuada del acceso vascular Certifique la las intervenciones del la diálisis en historia clínica. Entable comunicación con el personal de enfermería del área critica.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Proporcionar al paciente higiene bucal para disminuir la sed y el sabor metálico Tomar medidas de seguridad para el paciente Cuidar el acceso vascular Realizar fisioterapia respiratoria para evitar o facilitar la expulsión de secreciones Interrelación con la familia

Intervención de Enfermería   Asistencia en el control y soporte nutricional Examinar los datos de laboratorio Pesar al paciente en cuanto sea posible. Administrar tratamiento farmacológico según la prescripción médica

IRA – FALLA MULTIORGANICA OTRAS ALTERNATIVAS HEMOFILTRACION IRA – FALLA MULTIORGANICA