ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

CASO CLÍNICO Niña de 11 años que consulta por mareo AP sin interés EA: mareo con sensación de giro de objetos e inestabilidad en las últimas horas. Afebril. No cuadro infeccioso previo. No refiere ingesta de fármacos.

CASO CLÍNICO EF: T° 36°C. TA 101/70. FC 78. Afectada por sensación de mareo. GCS: 15. Inestabilidad al incorporarse. Habla lenta. SOMNOLENCIA PROGRESIVA. Resto normal.

¿ Qué es el coma ?

ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Niveles de alteración de conciencia: Letargia ⇒ Obnubilación ⇒ Estupor ⇒ Coma. COMA: Disminución del nivel de conciencia con ausencia de respuesta, o respuesta muy pobre ante cualquier tipo de estímulo externo; se diferencia del sueño fisiológico, en que la persona no puede ser despertada.

Alteración del nivel conciencia si lesión: SRAA Cerebral bilateral difusa Cerebral unilateral supratentorial que distorsione el tronco

¿ Cual es la causa ?

ETIOLOGÍA Infecciosa Tóxica: sospechar siempre que no haya causa clara Hipóxica TCE Convulsiones Metabólica Procesos expansivos, HTIC Otros (vasculares...)

¿ Qué se debe hacer inicialmente?

ACTUACIÓN INICIAL- I ABC O2 + Monitorización + Vía periférica Valorar intubación: Apnea Glasgow < 9 Alteración del nivel de conciencia, con signos de HTIC Depresión respiratoria progresiva Protección de vía aérea

ACTUACIÓN INICIAL-II: ESCALA DE GLASGOW

EVALUACIÓN INICIAL-III HISTORIA CLINICA COMPLETA: - Ingesta de tóxicos, fcos en casa - TCE reciente - Sx: convulsiones, fiebre,cefalea, vómitos, irritabilidad,alt.carácter... - AP y AF - Aparición: brusca epilepsia,hipoxia,vascular. progresiva infecciosa,TCE,tóxica,metabólica.

EXPLORACIÓN INICIAL-III EF: - Ctes vitales - Signos de TCE - Fondo de ojo - Signos de HTIC - Otros: rigidez de nuca, exantemas, incontinencia esfínteres... EF neurológica localización: - Focalidad lesión estructural - Simetria tóxica, metabólica

Localización de la lesión

1. REFLEJO CORNEAL, MOVIMIENTOS OCULARES, 2. ROC Y ROV

3. RESPUESTA PUPILAR

4. POSTURA CORPORAL

5. PATRÓN RESPIRATORIO

Actuación según la causa

TCE Asumir daño cervical Inmovilización Considerar intubación TAC (hematomas sub/epidurales, parenquimatosos, HSA, contusión, edema cerebral...) IC Neurocirugía No descartar TCE si no vigilancia total del niño en las 24h previas

CONVULSIÓN EPILEPSIA CONOCIDA: CONVULSIÓN GRALIZADA: Niveles de anticomiciales Post-crisis o toxicidad fármaco CONVULSIÓN GRALIZADA: Analítica (Na, Ca, Glu...) Tóxicos en sangre y orina Punción lumbar IC Neurología Hipoglucemia, hiponatremia, ingesta tóxicos, idiopática

CONVULSIÓN CONVULSIÓN FOCAL: CONVULSIÓN FEBRIL: TAC (tumor, absceso, alteración vascular congénita, infección focal, trombosis venosa central...) Punción lumbar (meningitis, encefalitis herpética...) CONVULSIÓN FEBRIL: Si alt conciencia > 1 h Punción lumbar (meningitis)

FIEBRE INGESTA DE TÓXICOS Progresivo (1° delirio) Tóxicos en sangre y orina Impte. Examen pupilar FIEBRE Punción lumbar (meningitis, encefalitis) Alt focal o convulsión previa TAC (absceso, granuloma)

HTIC / FOCALIDAD Intubación TAC con contraste (infarto cerebral, trombosis venosa, mala función derivación V-P, infección focal, neoplasia, edema cerebral...) IC Neurocirugía

ALT METABÓLICA Analítica: Glu, Na, K, HCO3, Ca, Mg, P, BUN, Urea, Creat, Amonio, Fx hepática, Fx renal, gasometría

NO CAUSA CONOCIDA TAC Punción lumbar Tóxicos en sangre y orina Analítica general IC Neurología

EXPL. COMPLEMENTARIAS Dx, gasometría capilar Analítica: HRF, Coagulación, BQ, PCR, BUN, amonio, GOT, GPT PL: citoquímica, gram, cultivo, Ag y PCR en LCR Tóxicos en sangre y orina EEG: importancia en dco, pco y clínico TAC: siempre si cuadro confuso

CASO - EC TAC sin contraste N Analítica: PCR=0,3 Glu=93 Na=144 K=4,2 Urea=29 Creat 0,5 Hb=13,9 Plaq=293000 Leucos=9900 (49N, 37L) Punción lumbar: LCR claro, glu=59, eritrocitos=29, otras células=2 Fco en orina: + BZD

¿ Cómo tratar ?

TRATAMIENTO-I Si glucemia: 2 ml/kg de DX 25% Si sospecha intox BZD: Anexate (flumacenil) IV 0,01 mg/kg en 15’’ Si sospecha intox opiáceos: Naloxona 0,4 mg IV ó IM

TRATAMIENTO-II Si HTIC: Tto específico antes de EC Si convulsiones: Anticonvulsivantes Si fiebre , exantema purpúrico, meningismo: Abiot empírico Tto específico

Intoxicación por benzodiacepinas

INTOX. BENZODIACEPINAS INTRODUCCIÓN: Psicofcos: 2ª causa de intox. fcol tras antitérmicos. BZD Rara vez grave. Resolución en 24h. Dosis tóxica 5 veces superior a la terapéutica

INTOX. BENZODIACEPINAS SINTOMAS: Ataxia, alucinación, confusión, agitación Si dosis >: depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión, coma EXPL. COMPLEMENTARIAS: Analítica y gasometría BZD en orina ( % FN) Confirmación

INTOX. BENZODIACEPINAS TTO: ABC Decontaminación intestinal: Carbón activado : si 1ª 1-2h y dosis tóxica Lavado gástrico : si compromiso vía aerea, antes del carbón Antídoto: Flumacenil Indicado si: síntomatico Contraindicado si: alergia BZD, tto anticonvulsivante, toma otros fcos (ATC, cocaina, IMAO, CSP, teofilina, isoniacida)