HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Dr. Amaury Alvarez P Clínica medica

HVDB Distal al Ligamento de Treitz. La incidencia de HDB es de 25 por cada 100.000 habitantes/año Es mas frecuentes en hombres y la incidencia aumenta con la edad. El 85 al 90% se autolimitan, 10 a 15% sangrado recurrente y su mortalidad es aprox. Es el 5 %

HVDB Forma de presentación: varía en función de la localización, cuantía del sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal. Melena:. Requiere una permanencia mayor de 8 horas, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento. Rectorragia y hematoquecia: expulsión de sangre roja rutilante, con o sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquecia). Enterorragia. Anemia ferropénica.

ETIOLOGIA Diverticulosis 50% en adultos mayores de 50 años Generalmente en colon descendente y sigmoides 80% remite espontáneamente, 20 – 40% recurren 5% de aquellos que sangran se presentará como hemorragia masiva Diverticulosis derecha es infrecuente pero hasta 40% de la HDB diverticular es de este origen

ETIOLOGIA Angiodisplasia Generalmente en ciego y colon ascendente Mayores de 60 años Dilataciones principalmente venosas en mucosa y submucosa Habitualmente sangrado recurrente y de poca Cuantía Neoplasias Adenocarcinoma de colon (3°USA) Generalmente sangrado oculto Anemia, baja de peso, cambio hábito intestinal

ETIOLOGIA Pólipos Sangrado es secundario a polipectomía Habitualmente hasta un mes postprocedimiento. Incidencia 0,2 – 3% Uso de AINE aumenta riesgo de sangrado Enfermedad Infamatoria Intestinal Colitis Ulcerosa sangra hasta en un 50%. Generalmente de cuantía leve a moderada y asociada a diarrea Enfermedad de Crohn, sangramiento mucho menos frecuente Probabilidad es mayor si hay compromiso de colon Hemorragia masiva puede presentarse en 4% Colitis Ulcerosa y 1-2% Enfermedad de Crohn

ETIOLOGIA Patología ano-rectal benigna Aproximadamente 10% de las HDB se originan en hemorroides, fisuras o fístula perianales El Sangrado puede acompañarse o no de dolor y con frecuencia es recurrente Rara vez causan hemorragia masiva

(% de perdida hematica) CLASIFICACION Gravedad (% de perdida hematica) TA Sistólica Frecuencia Cardiaca Tilt -test Signos de mala perfusión periférica HDB leve (<10%) >100 <100 - No HDB moderada (10-25%) -/+ Palidez, frialdad HDB grave (25-35%) Vasoconstricción intensa, oliguria HDB masiva (>35%) Shock hipovolémico

MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNÓSTICA: Objetivos: Valorar la gravedad Identificar pacientes de riesgo Iniciar resucitación Anamnesis: Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio. Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios de RI, fiebre, pérdida de peso. Ingesta de medicamentos: Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos • Anticoagulantes. Antiagregantes. AINES. Antecedentes

HVDB Exploración física: Estudios complementarios: Parámetros hemodinámicos: ortostatismo Examen físico general. Cuidadosa exploración anorrectal Estudios complementarios: Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de coagulación, pruebas cruzadas. ECG. Rx Tórax y Abdomen.

Exploraciones diagnósticas Colonoscopía precoz: Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el enfermo (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h). Necesaria preparación vía oral o por SNG en 4-6 h con solución de polietilenglicol,puede ofrecer información pronóstica, permite terapéutica endoscópica y tiene pocas complicaciones (0,8%).

Exploraciones diagnósticas Arteriografía: Requiere un flujo de 0.5-1 ml/min (diagnóstico positivo 50%).Permite realizar terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva). Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente, o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente. Centellografia con GR marcados con TC 99: sensibilidad diagnostica de 30- 40% es util para sangrados intermitentes, requiere un debito mayor al 0.1ml/min, su finalidad es es detectar el sitio de sangrado. La colectomia: esta indicada en HDB cuando la arteriografia no detectaron el sitio de sangrado.

TRATAMIENTO Reposición de la volemia: debe conseguir buena perfusión periférica, PVC entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100. Acceso venoso: Dos vías periféricas gruesas. Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes cardiópatas. Inestabilidad hemodinámica: Comentar a Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en 30-60 min, seguida de administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica. Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva de presión oncótica. Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.

TRATAMIENTO • Transfusión de concentrados de hematíes: Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30% (síntomas de hipoxemia tisular: inquietud, estupor, disnea, angor,...). Resto de casos: Sin hipoxia o factores de riesgo si Hb <7 mg/dl (Hto <25%). Si isquemia cerebral, enfermedad cardiorrespiratoria o riesgo alto de recidiva el límite será Hb <9 mg/dl (Hto <30%). Si el número de concetrados trasfundidos supera la cifra de 6, habrá que administrar plasma y plaquetas. • Situaciones especiales: Comentar con Hematólogo. Pacientes anticoagulados o con coagulopatías: valorar la administración de vitamina K iv y/o plasma (1 udad/10-15 kg de peso, y repetir estudio). Trombopenias (<50.000/mm3) y hemorragia activa: trasfundir plaquetas (1 udad/10 kg de peso).

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