caso clínico. Dr. Javier Alexander Salazar Duque. Anestesia y reanimación R1. HULP. Madrid. (España) Caso 1 keiuwieuiwueowudo

DATOS CLINICOS. VARON, 68 AÑOS. MC: “Politrauma por precipitación.” AP: - Testigo de Jehová. - Portador de válvula protésica aortica metálica. - Hipotiroidismo. - Dislipemia. - Anticoagulado con acenocumarol. TTO: - Eutirox. -Atorvastatina. - Sintrom. QX: - Sustitución valvular (junio 2009). - apendicetomía.

ENFERMEDAD ACTUAL. Sufre caida en domicilio de 2 m. de altura, presenta fractura abierta(IIIC) en MII. Sin TCE. Valorado por SUMMA, consciente, HD estable y con taquicardia sinusal. Durante traslado se pautan BZD y OPIOIDES MAYORES iv, para analgesia. (fentanilo-ketamina).

BOX DE REA. Ingresa con TA: 148/70, FC: 126 lpm. Signos de sangrado activo en MII. Presenta “parada respiratoria”. IOT de secuencia rápida + reanimación.

BODY TAC EN URGENCIAS Derrame pleural bilateral Contusiones pulmonares bilaterales

AVISO INMEDIATO DE EQUIPOS DE ATENCIÓN AL POLITRAUMA: UVI + TRAUMA 1ª ANALÍTICA: Hb 4,6 g/dL Hto 13,2% Plq 95 000 INR 24 Act de ProTR 24% Creat 0,76 Na 140, K 4,6 pH 7,22 Lactato 6,5 Exposición de astrágalo luxado + Fragmentos óseos Luxación de varios tendones sección de arteria tibial posterior y Venas concomitantes

¿QUE HACER ENTONCES?

Complejo protrombinico: 1000 UI IV SHOCK HIPOVOLEMICO. SSF 4000 cc Complejo protrombinico: 1000 UI IV Quirófano urgente: fijación de fractura ligadura arterial

QUIROFANO. 14:30-17:30 HORAS. Sueroterapia. Via central/ Via arterial Medicamentos: - Rocuronio ® - Midazolam ® - Sevorane ® - cefazolina - tobramicina - Venofer ® - NAD Sueroterapia.

Tras cirugía: inestabilidad HD  UVI

¿Como manejar una hemorragia en el paciente testigo de Jehová???

Religión reconocida en España. Charlestaze Russell. Pittsburg ( USA). Mas de 7 millones, en mas de 230 paises. Su negativa se basa en la interpretación de la Biblia.

“si alguna persona de la casa de Israel o de los extranjeros que habitan entre vosotros come cualquier sangre, pondré mi rostro contra la persona que coma la sangre y la excluiré de entre su pueblo.” levítico 17: 10-14. “pero no comeréis carne con su vida, es decir, su sangre.” génesis 9:4 “…no la coman y les ira bien a ustedes y a sus hijos por hacer lo correcto.” Deuteronomio 12:23-25. “…que os abstengáis de cosas sacrificadas a los ídolos, de sangre, de lo estrangulado y de fornicación.” hechos 15: 23

ASPECTOS LEGALES Aún hay sentencias judiciales contradictorias según ideología y convicción de los jueces. Ley 41/2002. - principio de autonomía frente a beneficencia. - consentimiento informado para toda intervención médica o de investigación. - derecho a negarse al tratamiento.

principio de beneficencia EXCEPTO CUANDO: Riesgo para la salud pública o inmediata grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización.(Art. 9.2). principio de beneficencia La negativa al tratamiento constará por escrito. Puede hacerse por anticipado mediante documento de instrucciones previas.(Art. 11). Registro de voluntades anticipadas ya ha sido legislado por la mayor parte de comunidades autónomas. Ayuda a resolver casos en que el paciente no está en condiciones de firmar.

Y en los niños…

Prevalece el derecho a la vida y a la salud del menor frente a la libertad de conciencia u objeción de los padres o tutores. En situaciones de urgencia vital se administraran los hemoderivados y se informara al juez de guardia, al ministerio fiscal y a los familiares a posteriori. En los mayores de 12 años su opinión debe ser oída y tenida en cuenta. En mayor de 16 años no incapaz, ni incapacitado, pero emancipado, su voluntad debería ser respetada.

EL FACULTATIVO Derecho a la objeción de consciencia. Ley 41/2002; Art: 21. - De no aceptar el paciente el tratamiento; se propondrá el alta voluntaria o en su defecto alta forzosa si no existen tratamientos alternativos. Este artículo podrá aplicarse a situaciones clínicas no urgentes.

CONSENTIMIENTO INFORMADO. Riesgo de anemia. Riesgo de sangrado del procedimiento. Utilidad y riesgos de la trasfusión. Posibilidad de complicaciones y muerte por rechazo.

TRANSFUSIONES : ACEPTADAS Y RECHAZADAS. SANGRE ALOGENICA TOTAL O FRACCIONADA. PLAQUETAS. PLASMA. GLOBULOS ROJOS. LEUCOCITOS. SANGRE AUTOLOGA QUE HAYA SIDO SEPARADA DEL CUERPO DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO(D. PREOPERATORIA) INMUNOGLOBULINAS. ALBUMINA. FACTORES DE COAGULACION. INTERFERONES. TRANSPLANTE DE ORGANOS. “EN ESTOS CASOS CADA TESTIGO DECIDE SEGÚN SU CONSCIENCIA.”

Todo tipo de fluidos no hemáticos. Uso de sistemas de circulación extracorpórea. Hemodiálisis. Técnicas de autotransfusión. - Hemodilución normovolemica aguda. - Recuperación intra y post operatoria de sangre.

QUE ALTERNATIVAS EXISTEN A LA TRANSFUSION ????

PERIODO PREOPERATORIO. Aumentar masa eritrocitaria. - EPO. - HIERRO IV. Suspender fármacos con efectos adversos sobre hemostasia. - antiagregantes plaquetarios. - AINES. -anticoagulantes. Si trastornos de coagulación. - vit. K. - factores de coagulación.(VIIa VIII, IX, complejo de protrombina). Limitar flebotomía diagnostica. Los TJ no aceptan autodonación.

PERIODO INTRAOPERATORIO…

COMBINACION DE TECNICAS. Optimizar ventilación/perfusión. Gasto cardíaco. Volemia (cristaloides y coloides). Hipotensión controlada. Evitar hipotermia que afecta negativamente la hemostasia. Técnica quirurgica e instrumentos disponibles para minimizar hemorragia.

AGENTES FARMACOLOGICOS HEMOSTATICOS. Fármacos antifibrinoliticos. - acido tranexamico. - desmopresina. Factor VII activo recombinante. Métodos de autotransfusión. - hemodilución normovolemica aguda. - recuperación de hematíes.

DESMOPRESINA. Inducción y expresión F. Von Willebran endotelial. Hemorragia en pacientes con enf. De Von Willebrand. Hemofilia A. Defectos funcionales plaquetarios. DOSIS: Intranasal, 150 ucg/kg hasta los 50 kg, 300 ucg/kg >50 kg IV, O.3ucg/kg, diluidos en SSN, en 30 min. SC, 0.3ucg/kg dosis única.

FACTOR VIIa RECOMBINANTE. Trauma y obstetricia uso fuera de ficha técnica. Costoso. Indicado en: - hemorragia en hemofílicos. - hemofilias adquiridas. - déficit congénito de F. VII. Posible beneficio en H. incoercible sí: hb> 7, plaq: >50000, fib:>0,5 gr/dl, ph: >7,2 DOSIS: 80-120 mcg/kg.

COMPLEJO PROTROMBINICO. Derivados del plasma. Factores, II,VII,IX y X asociados o no con heparina y el complejo proteína C-S. Indicaciones: déficit f. de coagulación, sobredosis con anticoagulantes orales, hemorragia por déficit de vit. K,profilaxis de hemorragia en precirugia. INR > 5: 30 ui/kg y de 15 ui/kg si INR menor.

ACIDO TRANEXAMICO. Bloquea la fibrinolisis. Se ha utilizado en : metrorragias, sangrado digestivo alto y sangrado dental. POP de cirugía cardiaca y artroplastias( rodilla). 10-15 mg/Kg., perfusión de 1-5 mg/kg/hora.

ERITROPOYETINA(EPO). MO: proliferación, diferenciación y supervivencia eritroide. T ½: 4-9 hrs IV, 18-24 hrs SC. Esquemas cortos como DPS pocos efectos adversos, solo TVP en pacientes sin profilaxis. Administración crónica: - HTA, cefalea, trombocitosis, síntomas gripales, hiperpotasemia, reacciones cutáneas. Debe lograrse HB: 10-12 gr/dl adultos. 9,5-10 en niños. DOSIS: DPS: 600 u/kg dos veces/semana asociado a hierro.

Arteriopatia periférica. Antecedentes de IAM. ACV. Sin DPS: 600 u/kg días 21,14 y 7 previos a la qx. Y el día de la intervención. Esquema corto : 300 u/kg al día, por 10 días preoperatorios, el día de la cirugía y hasta el cuarto día postoperatorio. CONTRAINDICACIONES. HTA no controlada. Coronariopatía. Arteriopatia periférica. Antecedentes de IAM. ACV. 6. Quienes no puedan recibir tromboprofilaxis.

HIERRO IV. FERINJECT® Alto peso molecular. Recientemente aprobado por Ministerio de Sanidad y comercializado en España. Viales de 2 y 10 ml, de 50 mg/ml. Una sola dosis del déficit total de hierro. Dosis Max. Tolerada 1000 mg /semana. Disuelta en 250 ml de ssf en 15 min. Déficit de hierro(mg): pesox(HB objetivo-HB actual)x2.4 + depósitos de hierro. Depósitos de hierro: <35 Kg., 15mg/Kg. resto: 500mg.

VENOFER® Larga experiencia en Europa. Amp. De 5 ml/100 mg. Baja acumulación en los tejidos y escasa toxicidad. Dosis: 7 mg/Kg., con un Max. De 300 mg/dia y 600 mg/semana. Se diluye en SSF y se administra en 45-60min. Efectos adversos frecuentes son: hipotensión, nauseas, sabor metálico y reacción local.

Y NUESTRO PACIENTE ????

INGRESO A UVI. - POLITRAUMATIZADO - PCR -HEMORRAGIA MASIVA CON SHOCK HEMORRÁGICO - COAGULOPATÍA POR SINTROM -FRACTURA ABIERTA COMPLEJA DE TOBILLO IZQUIERDO NO SE PERMITE LA TSA POR DESEO EXPRESO DEL PACIENTE PREVIO A IOT, NI EN EL MOMENTO ACTUAL POR LA FAMILIA

ESTANCIA EN UVI: 19 AL 28 DE JULIO 2011 A su llegada a UCI: paciente HD estable con apoyo vasoactivo y en soporte ventilatorio 19/07 14h50 16h40 20/07 00h40 21h00 21/07 5h00 8h30 22/07 23/07 7h00 Hb (g/dL) 4,6 6,5 5,7 8,5 8,1 7,8 7,1 Hto (%) 13,2 19,3 16,7 19,9 Plq (x109) 95 220 239 156 Act ProTR (%) 24 29 64 74 96 Creat (mg/dL) 0,76 3,06 2,25 pH (U) 7,22 7,38 7,30 7,48 7,40 Lactato 2,3 3,3 1,4 1,2

EFICACIA INSUFICIENTE ESTANCIA EN UVI: 19 AL 28 DE JULIO 2011 TRATAMIENTO EN UCI PROPOFOL REMIFENTANILO NORADRENALINA SUEROTERAPIA NUTRICIÓN ENTERAL INSULINOTERAPIA SEGURIL 2G/24H ATB: CEFOTAXIMA+TOBRAMICINA +CLINDAMICINA OPTIMIZACIÓN DE HEMODERIVADOS HIERRO IV A DOSIS MÁXIMAS (FERINJECT 1000 MG IV) ARANESP 40 UI SC VITAMINA K CCP (OCTAPLEX 1000 UI) EFICACIA INSUFICIENTE

PACIENTE EN SHOCK MIXTO: DISTRIBUTIVO + HIPOVOLÉMICO ESTANCIA EN UVI: 20 DE JULIO 2011 EMPEORAMIENTO CLÍNICO CON DESADAPTACIÓN AL RESPIRADOR Y SECRECIONES MUCOPURULENTAS: REQUERIMIENTOS DE  FIO2 Y PEEP A 8 PARA PO2 DE 74 mmHg (PO2/FIO2=92) PACIENTE EN SHOCK MIXTO: DISTRIBUTIVO + HIPOVOLÉMICO

ESTANCIA EN UVI: 21 DE JULIO 2011, MADRUGADA ANTE LA EVOLUCIÓN DESFAVORABLE DEL PACIENTE A PESAR DE LA OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS SE SOLICITA AUTORIZACIÓN JUDICIAL PARA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS.

ESTANCIA EN UVI: 21 DE JULIO 2011, MAÑANA ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA TRAS LA TSA CON 4 CONCENTRADOS DE HEMATÍES AUNQUE NO PERMITE RETIRADA DE SOPORTE VASOACTIVO ANALÍTICA 8h: HB 8,1 Ph 7,38 LACTATO 3,3 CREAT 2,6 Ccreat 12 ml/min VM: FIO2 0’6-0’7 PEEP 5 Compliance 30 VT 6 ml/Kg FMO  RESPIRATORIO, RENAL, HEMODINÁMICO TRAQUEOBRONQUITIS SOBRE CONTUSIÓN PULMONAR

ESTANCIA EN UVI: 22 al 28 de julio 2011 Evolución progresiva favorable: Menor requerimientos respiratorios, con retirada de sedación y destete, tras primer intento fallido, el 25/07 Cambio de ATB para evitar nefrotoxicidad: paso a meropenem + linezolid Mejoría progresiva del aclaramiento renal Buena evolución de la herida: curas desde su llegada por COT Eco doppler de MMII que descarta TVP el 21/07 noche, se inicia profilaxis con HBPM 22/07 8h30 23/07 7h00 24/07 6h40 25/07 26/07 8h00 Hb (g/dL) 7,8 7,1 7,0 6,6 Hto (%) 19,9 21,8 20 Plq (x109) 156 180 203 Act ProTR (%) 96 104 93 Creat (mg/dL) 3,03 2,25 1,32 1,07 pH (U) 7,48 7,40 7,46 Lactato 1,4 1,2 0,6

ESTANCIA EN UVI: 25 de julio 2011 Ante anemización progresiva se solicita TAC toraco-abdominal Lengüeta de derrame pleural bilateral No signos de TEP No signos de sangrado agudo Bazos accesorios periesplénicos Quiste cortical en riñon izq Trabeculación grasa perirrenal Calcificaciones prostáticas Mínimo líquido en FID No signos de sangrado agudo

ESTANCIA EN UVI y alta a TRAUMA: 28/07 Evolución favorable: Sat 92% con GN HD estable sin soporte vasoactivo Ccreat 100 mL/min Pasa a planta de Traumatología: Sufrimiento cutáneo Hipoestesia plantar parcial Pdte de IQx 26/07 8h00 27/07 28/07 8/08 trauma 16/08 trauma 22/08 26/08 Hb (g/dL) 6,6 6,7 8,2 10,5 11.6 12,2 13,7 Hto (%) 20 20,3 25,8 30,8 36.7 39,1 40,5 Plq (x109) 203 247 323 308 245 191 248 Act ProTR (%) 93 84 82 95 101% 97% Creat (mg/dL) 1,07 1,08 1,1 1,03 1

ESTANCIA EN TRAUMA. 8/08: IQx de OSTEOSÍNTESIS DE PERONÉ con PLACA buena evolución. Alta a casa el 26/08, con cita de control ambulatoria.

CONCLUSIONES. Los testigos de Jehová son un grupo en crecimiento. La posición sobre el uso de sangre y sus derivados puede ser variable. Evaluación de cada caso por individual. Son posibles intervenciones teniendo en cuenta las alternativas a la transfusión. El manejo inicial ante cualquier hemorragia es mantener la estabilidad hemodinámica.

BIBLIOGRAFIA. Quintana M, García de Lorenzo A. técnicas farmacológicas para reducir la hemorragia quirúrgica. En: medicina transfusional. Ahorro de sangre en cirugía. Ed. Panamericana; 2009; 111-16. Pérez A, Laporta Y, Gredilla E. cirugía en el paciente testigo de Jehová. Aspectos ético-legales y consideraciones anestésicas en su tratamiento. En: medicina transfusional. Ahorro de sangre en cirugía. Ed.Panamericana;2009;144-55.