En 1951, la doctrina fue establecida firmemente con base en tres pasajes bíblicos: Génesis 9:4, Levítico 17:12, y Actos 15:28,39 (WTS, 1951).

Presentación del tema: "En 1951, la doctrina fue establecida firmemente con base en tres pasajes bíblicos: Génesis 9:4, Levítico 17:12, y Actos 15:28,39 (WTS, 1951)."— Transcripción de la presentación:

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5 En 1951, la doctrina fue establecida firmemente con base en tres pasajes bíblicos: Génesis 9:4, Levítico 17:12, y Actos 15:28,39 (WTS, 1951).

6 Por muchos años prohibieron todos los constituyentes de la sangre, incluyendo el suero y las vacunas, hasta 1952. 1960-1970: suero y factores coagulantes para hemofìlicos.

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8 No se podría usar sangre autóloga La hemodilución era objetable, mientras que La hemodiálisis, La máquina corazón–pulmón y El salvamento intra-operatorio eran aceptables. Las fracciones de plasma son permitidas.

9 En 2000 la WTS permite que los TJ acepten trasfusiones autólogas de sangre mientras la colección y la re-infusión sean parte de lo que su política llama “terapia actual” (WTS, 2000b). Se permite la hemodilución normovolémica intraoperatoria. Productos derivados de la hemoglobina son permitidos (2000). Se permite marcaje de células sanguíneas. Se permite parche sanguíneo. Se permite trasplante de médula ósea. (Isaías 25:6; WTS, 1984 )

10 Los cuales requieren remoción de la propia sangre, almacenamiento temporal fuera del sistema circulatorio del paciente, e infusión al mismo. Sin embargo, la WTS todavía prohíbe la donación pre-operatoria de sangre autóloga (WTS, 2000b). La única diferencia entre la hemodilución, ahora permitida, y la trasfusión autóloga, aún prohibida, es si la sangre infundida es recolectada intra- o pre-operatoriamente.

11 La manera de entender la política actual es: Prohibir la sangre entera y los componentes “primarios” *células rojas sanguíneas (CRS), células blancas sanguíneas, plaquetas y plasma. Mientras que las “fracciones” derivadas de los componentes primarios son todas aceptables ahora (WTS, 2004).

12 Terapias aceptadas por los TJTécnicas aceptadas por los TJ Soluciones cristaloides Soluciones coloides sintéticas Dextranos Almidones Aprotinina Acido aminocaproico Desmopresina Hierro Eritropoyetina* Albúmina humana* Perfluorocarbonos Hipotensión arterial controlada Hipotermia inducida Monitorización de gases arteriales Biometría hemática y química sanguínea Circulación extracorpórea* Sistemas de reutilización de sangre perdida* Hemodilución*. *Potencialmente inaceptables por algunos TJ y, por lo tanto, necesario discutirlo con el paciente.

13 Ley 133 de 1994 Artículo 19 de la Constitución Política de Colombia: "Toda persona tiene derecho a profesar libremente su religión y a difundirla en forma individual o colectiva", comprende dos atribuciones esenciales, a saber: (i) La facultad de profesar libremente los cánones de una religión y; (ii) La facultad de difundir sus postulados ya sea de forma individual o colectiva.

14 Sentencia T-588 de 1998 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz) sostuvo que: “(...) La libertad religiosa, garantizada por la Constitución, no se detiene en la asunción de un determinado credo, sino que se extiende a los actos externos en los que éste se manifiesta".

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23 "...Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón de los siguientes motivos: a)Que el caso no corresponda a su especialidad. b)b) Que el paciente reciba la atención de otro profesional que excluya la suya; c)c) Que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas..." Artículo 7, Ley 23 de 1981. d)Además, la misma ley 23 expresa en su artículo 6 que: "...El médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesión..."

24 La situación de urgencia es diferente. El paciente llega al servicio con lesiones que amenazan su vida gravemente. Existen las siguientes variables: A. El enfermo se encuentra consciente y rechaza por completo la transfusión, caso en el cual debe firmar un documento que así lo afirme, aceptando la muerte y eximiendo al médico de participar en el tratamiento.

25 B. El paciente se halla inconsciente y se encuentra solo en urgencias, siendo llevado al quirófano en inminencia de muerte, lo cual ocasiona un estado de necesidad, que autoriza al médico a trasfundir, defendiendo el derecho a la vida.

26 C. El paciente llega inconsciente y es acompañado por un familiar cercano que, obrando en su nombre, rechaza el uso de sangre. Si el paciente es mayor de edad el médico puede retirarse del caso, previa firma de un documento que explique la situación. En cambio, si el lesionado es menor de edad, puede el médico proceder a intervenir, apoyado por la Constitución, la ley y la jurisprudencia, que dicen que priman el derecho a la vida y los derechos de los menores por sobre cualquier otro derecho.

27 No es de ninguna manera recomendable aceptar en forma electiva a pacientes pertenecientes al grupo religioso "Testigos de Jehová", con el objeto de llevarlos a procedimientos de alto riesgo y que adicionalmente requieren trasfusiones de sangre y sus derivados. Es altamente conveniente que (una vez explicados los riesgos en forma clara) primen los principios de la Lex Artis, la ciencia médica y la prudencia profesional.

28 Porque con los mismos argumentos que hoy esgrimen los miembros de este grupo, podría aparecer el día de mañana otro que se oponga por completo a las intervenciones quirúrgicas sobre el cuerpo humano, por considerarlo violatorio de algún mandato de una nueva deidad etérea. En estos casos: ¿tendremos entonces que tratar las apendicitis con analgésicos y antibióticos por respetar ese principio de autonomía de las personas?

29 Una joven, TJ, de 17 años, fue traída al departamento de emergencias después de un intento de suicidarse causándose múltiples cortes en su codo medial izquierdo. La herida alcanzó la arteria principal. Cuando fue hallada en su cama, había perdido una gran cantidad de sangre, estaba hipotensa y letárgica. Las primeras palabras de sus padres TJ al personal de emergencias fueron que ella no debía recibir transfusión sanguínea. Cuando fueron confrontados con el médico de emergencias, quien les informó que la trasfusión de sangre era inevitable, los padres amenazaron con una demanda judicial contra el médico y el hospital si le daban sangre. Llamaron a un anciano de la congregación, quien les facilitó la lista de “alternativas a la sangre” publicada por su organización, e insistieron en usar éstas, pero no sangre. Ella no portaba una directiva previa. A pesar de una reanimación con un gran volumen de fluidos, se produjo un choque pos hemorrágico.

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34 En casos en los que los padres son testigos de Jehová, las cortes han ordenado ellas mismas trasfusiones que los padres rechazan, cuando son necesarias para salvar las vidas de sus hijos. Sentencia T-474 de 1996. En casos en los que los padres son testigos de Jehová, las cortes han ordenado ellas mismas trasfusiones que los padres rechazan, cuando son necesarias para salvar las vidas de sus hijos. Sentencia T-474 de 1996.

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37 Paciente masculino de 17 años, quien presenta, de acuerdo al diagnóstico realizado por parte del grupo de Neurocirugía del Centro XXX en agosto del 2011, un cuadro de Escoliosis Juvenil Idiopática, la cual requiere corrección quirúrgica. El neurocirujano considera que el procedimiento requerirá posiblemente transfusión sanguínea por el peso del paciente y las pérdidas sanguíneas permisibles (para no comprometer la vida del paciente), a lo cual el paciente argumenta (con apoyo de su madre y representante legal) rechazo a la transfusión sanguínea por creencias religiosas (testigos de Jehová). Se intenta explicar que la eritropoyetina no tendría el efecto inmediato requerido para una cirugía mayor como ésta, los riesgos y los beneficios de la transfusión sanguínea, que nuevamente rechazan.

38 Se cancela la cirugía y la madre solicita cambio de institución por parte de la Empresa Promotora de Servicios de Salud (EPS). Es valorado por la junta quirúrgica de Ortopedia del Instituto XXX en febrero del año siguiente, en donde se determina que se trata de una escoliosis torácica de 30 grados, lumbar de 30 grados con una cifosis de 70 grados y una deformidad estética marcada, asociada a un disbalance sagital importante.

39 Asociado a los hallazgos, el paciente refiere dolor con la actividad física. Se considera que en el futuro, tendrá un alto riesgo de dolor a nivel cervical, torácico y lumbosacro, por lo cual es candidato a tratamiento quirúrgico, el cual acepta el paciente pese al rechazo a transfusión sanguínea intraoperatoria. Se da orden de instrumentación por vía posterior T2 hasta la vértebra estable en la región lumbar, osteotomías para corrección de escoliosis e injertos óseos.

40 Se firma consentimiento informado, valoración por anestesia para iniciar tratamiento con eritropoyetina. Se programa la cirugía. En comité quirúrgico de Neurocirugía de la Sucursal decide, previo al procedimiento, citar al comité de Bioética, en donde se requiere exponer los riesgos que tiene la decisión de efectuar esta cirugía sin componentes sanguíneos aclarando las complicaciones y la responsabilidad que asume en este caso la familia por tratarse de un paciente menor de edad.

41 Se conviene una cita con el paciente y su madre para examinar los posibles cursos de acción. El paciente manifiesta que su mamá es testigo de Jehová desde hace “muchos años”, y que él se convirtió hace 5 años. Durante el curso de la entrevista es evidente la convicción genuina del paciente en relación a sus creencias. Tiene claras sus razones personales para objetar la trasfusión de productos sanguíneos primarios, aunque exhibe algunas dudas en cuanto a ciertos términos y procedimientos. Sugiere que se le coloque eritropoyetina en lugar de sangre y afirma que en caso de una urgencia, solicitaría la aplicación de eritropoyetina. Su mamá concuerda con esta opinión. El joven no lleva una directiva anticipada. Afirma que su madre lo representa en estas decisiones.

42 Se explica al paciente que en caso de una emergencia o un episodio hemorrágico, la aplicación de eritropoyetina no va a surtir el efecto deseado. En este caso, se sugiere realizar una hemodilución normovolémica aguda, ya que los TJ no aceptan la hemodilución normovolémica preoperatoria. La institución en la que se va a realizar la intervención no cuenta con cell-saver. Se explica el procedimiento y tanto el paciente como su madre autorizan la cirugía bajo estas indicaciones.

43 Se les explica también que, en Colombia, “la Corte (Constitucional) ampara el derecho fundamental a la libertad de cultos, siempre que exista el consentimiento informado del paciente, otorgado por sujeto plenamente capaz”, lo cual significa que, si el paciente, como menor adulto, arribara a un servicio de urgencias en un estado de shock hipovolémico, sería trasfundido, aún en contra de sus deseos y de las preferencias de sus padres.

44 En caso de tratarse de una situación como en el caso planteado (no se trata de una cirugía de urgencia), se puede iniciar tratamiento con eritropoyetina y hierro intravenoso para aumentar la masa eritrocitaria. De igual manera, se sugiere suspender medicamentos que afecten la hemostasia (como antiagregantes plaquetarios, AINES, anticoagulantes) o se cambien por otros de efecto más corto. También se debe iniciar tratamiento con vitamina K o factores de la coagulación, en pacientes con trastornos de la coagulación.

45 El paciente y su madre aceptan la posibilidad de llevar a cabo el procedimiento con la implementación de una hemodilución normovolémica aguda. Se redacta el acta correspondiente a la consulta con el comité de ética. Se acuerda una comunicación con anestesia para definir los términos de la decisión convenida con el paciente y su representante.