Javier Arango Álvarez Medicina – Interna Nefrología Intervenciones para disminuir la progresión de la enfermedad renal crónica Javier Arango Álvarez Medicina – Interna Nefrología

Epidemiología Para 2010 2 millones de pacientes en diálisis. 400% de incremento en últimos 20 años. J Am Soc nephrol 2002;13:s37-s40

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

… Cálculo de depuración de creatinina: 38 mil/min Poteinuria en orina de 24 horas: 2.5 gm/24 horas Ecografía Renal Calcio sérico: 8 mg/dl Fósforo: 5.6 mg/dl PTH: 190 pg/ml

Diagnósticos Enfermedad renal crónica estado 3 Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2

Diagnósticos Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión arterial estado 2 Obesidad Síndrome anémico Dislipidemia mixta Tabaquismo Hiperparatiroidismo secundario

… Qué factores aceleraran la progresión de enfermedad renal? Qué intervención retardará la progresión de enfermedad renal?

Factores que aceleran la progresión de enfermedad renal Susceptibilidad Iniciación Progresión Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2 Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Susceptibilidad Edad Historia familiar de enfermedad renal crónica Reducciones de la masa renal Bajo nivel de educación Factores genéticos Factores raciales Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2 Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

Iniciación

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

Índice de progresión de enfermedad renal crónica www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines

…

Factores de progresión Hipertensión arterial Proteinuria Hiperglicemia Hiperlipidemia Cigarrillo Embarazo Nefrotoxicos Presencia de glomeruloesclerosis Fibrosis tubulointerstisial Esclerosis glomerular Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2 Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios: Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl

Como disminuir la progresión de enfermedad renal?

Como disminuir la progresión de enfermedad renal?

Control de tensión arterial Proteinuria menor 500 mg/dl Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica Estrategia Evidencia Comentario Control de tensión arterial MDRD,ABCD; AASK, AIPRD 110-120/75-80 iECA Lewis, APRI, REIN, AASK, Proteinuria menor 500 mg/dl BRA RENAAL; IDNT; DETAIL iECA + BRA CALM, COOPERATE Restricción protéica MDRD, Pedrini Control de glicemia DCCT, UKPDS Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Control de tensión arterial Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica Estrategia Evidencia Comentario Control de tensión arterial MDRD,ABCD; AASK, AIPRD 110-120/75-80 iECA Lewis, APRI, REIN, AASK, Proteinuria menor 500 mg/dl BRA RENAAL; IDNT; DETAIL iECA + BRA CALM, COOPERATE Restricción protéica MDRD, Pedrini Control de glicemia DCCT, UKPDS Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia tensión arterial (< 130/80) MDRD ABCD AASK AIPRD

MDRD Modification of Diet in Renal Disease 1994 Pacientes con tasas de filtración glomerular (TFG): 25 a 55 mil/min (A) TFG: 13- 24 mil/min (B) A: (n=585) 1.3 gramos de proteína/kg/día ó 0.58 g/kg/d B: (n =255) 0.58 ó 0.28 g/kg/d J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

MDRD J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

Appropiate Blood Presure Control in Diabetes ABCD Diabetes tipo2 n= 480 Aleatorizados a: A: TAD < 80 mm/Hg B: TAD: 80–89mm/Hg A: Terapia convencional + nisoldipine o enalapril Puntos evaluados: Cambios en la depuración de creatinina. Excresión de albumina Progresión de retinopatía, neuropatía Incidencia de eventos cardiovasculares Kidney Int 2002; 61: 1086-97

Appropiate Blood Presure Control in Diabetes ABCD Seguimiento 5.3 años Disminución de albuminuria a micro albuminuria (p: 0.028) Disminución de micro albuminuria a norboalbuminuria (p:0.012) Kidney Int 2002; 61: 1086-97

African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK Edad: 18–70 años TFG: 20 65 mil/min Seguimiento 3 a 6.4 años A: n = 554 TAM: 102- 107 B: n= 540 TAM: menor a 92 Tres medicamentos fueron evaluados: Metoprolol Ramipril Amlodipino JAMA 2002, 288: 2421-31

African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK Resultados evaluados: Detención en la reducción en la tasa de filtración glomerular Inicio de terapias de reemplazo renal Muerte RAMIPRIL Reducción en los puntos 2 y 3 de 22% (p= 0.04) y 38% (p= 0.004) JAMA 2002, 288: 2421-31

Tensión Arterial Sistólica Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD Eficacia de iECA en enfermedad renal crónica no diabética Riesgo Relativo RR Proteinuria > 1g/d Proteinuria < 1g/d Tensión Arterial Sistólica 5 1.5 <110 1 110-119 2 120-129 0.8 130-139 5.5 140-159 8.5 >160 Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

Tensión Arterial Sistólica Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD Eficacia de iECA en enfermedad renal crónica no diabética Riesgo Relativo RR Proteinuria > 1g/d Proteinuria < 1g/d Tensión Arterial Sistólica 5 1.5 <110 1 110-119 2 120-129 0.8 130-139 5.5 140-159 8.5 >160 Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

Tensión Arterial Sistólica Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD Eficacia de iECA en enfermedad renal crónica no diabética Riesgo Relativo RR Proteinuria > 1g/d Proteinuria < 1g/d Tensión Arterial Sistólica 5 1.5 <110 1 110-119 2 120-129 0.8 130-139 5.5 140-159 8.5 >160 Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

Tensión Arterial Sistólica Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD Eficacia de iECA en enfermedad renal crónica no diabética Riesgo Relativo RR Proteinuria > 1g/d Proteinuria < 1g/d Tensión Arterial Sistólica 5 1.5 <110 1 110-119 2 120-129 0.8 130-139 5.5 140-159 8.5 >160 Ann Intern Med 2003; 139: 244-52

Control de tensión arterial Proteinuria menor 500 mg/dl Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica Estrategia Evidencia Comentario Control de tensión arterial MDRD,ABCD; AASK, AIPRD 110-120/75-80 iECA Lewis, APRI, REIN, AASK, Proteinuria menor 500 mg/dl BRA RENAAL; IDNT; DETAIL iECA + BRA CALM, COOPERATE Restricción protéica MDRD, Pedrini Control de glicemia DCCT, UKPDS Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia iECA Lewis APRI REIN AASK

The Effect of angiotensin Converting enzyme inhibition on diabetic nephropaty Objetivo: Determinar si el captopril presentaba un efecto nefroprotector, independiente del control de la tensión arterial en diabetes tipo 1 Grupo A: 207 Captopril Grupo B: 202 Placebo N Engl J Med 1993:329;1456-62

Evaluar la progresión de enfermedad renal en nefropatía No Diabética Effect of the Angiotensin- Converting – Enzyme inhibitor Benazepril on the Progression of Chronic Renal Insuffciency APRI Objetivo: Evaluar la progresión de enfermedad renal en nefropatía No Diabética Grupo A: 300 Benazepril Grupo B: 283 Placebo N Engl J Med 1996; 33: 939-45

African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK Resultados evaluados: Detención en la reducción en la tasa de filtración glomerular. Inicio de terapias de reemplazo renal. Muerte RAMIPRIL Reducción en los puntos 2 y 3 de 22% (p= 0.04) y 38% (p= 0.004) JAMA 2002, 288: 2421-31

Características de los pacientes: Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patientes on long-term ramipril REIN Características de los pacientes: Nefropatía crónica y proteinuria > 3g /24h Grupo A: 51: Ramipril Grupo B: 46: Terapia Switched Tensión arterial diastólica <90 mm/Hg Lancet 349: 193 – 202,1997

Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patientes on long-term ramipril REIN Lancet 349: 193 – 202,1997

Control de tensión arterial Proteinuria menor 500 mg/dl Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica Estrategia Evidencia Comentario Control de tensión arterial MDRD,ABCD; AASK, AIPRD 110-120/75-80 iECA Lewis, APRI, REIN, AASK, Proteinuria menor 500 mg/dl BRA RENAAL; IDNT; DETAIL iECA + BRA CALM, COOPERATE Restricción protéica MDRD, Pedrini Control de glicemia DCCT, UKPDS Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia BRA RENAAL IDNT DETAIL

Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and nephropathy RENAAL Grupo A: n = 327 Losartan Grupo B: n = 359 Placebo Diabetes tipo 2 – nefropatía (creatinemia 1.3 – 3 mg/dl) Seguimiento 3.4 años N Engl J Med 2001;345:861-9

Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and nephropathy RENAAL N Engl J Med 2001;345:861-9

Renoprotective Effet of tha Angiotensin – Receptor Antagonist Irbesartan in Patients With Nephropathy Due to Type Diabetes IDNT Grupo A: n = 579 Irbesartan Grupo B: n = 567 Amlodipino Grupo C: n = 569 Placebo Diabetes tipo 2 con Nefropatía (creatinemia 1 – 3 mg/dl) Seguimiento: 2.6 años N Engl J Med 2001;345:851-60

Renoprotective Effet of tha Angiotensin – Receptor Antagonist Irbesartan in Patients With Nephropathy Due to Type Diabetes IDNT N Engl J Med 2001;345:851-60

Evidencia iECA Vs BRA ?

Angiotensin – Receptor blockade versus Converting Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy DETAIL Grupo A: n = 120 Telmisartan Grupo B: n = 130 Enalapril Pacientes: Diabetes tipo 2 Punto de desenlace primario: Cambio en la filtración glomerular (depuración plasmática de iohexol) Seguimiento: 5 años N Engl J Med 2004; 351: 1952 - 1961

Control de tensión arterial Proteinuria menor 500 mg/dl Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica Estrategia Evidencia Comentario Control de tensión arterial MDRD,ABCD; AASK, AIPRD 110-120/75-80 iECA Lewis, APRI, REIN, AASK, Proteinuria menor 500 mg/dl BRA RENAAL; IDNT; DETAIL iECA + BRA CALM, COOPERATE Restricción protéica MDRD, Pedrini Control de glicemia DCCT, UKPDS Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia iECA + BRA ?

Combination ACE inhibitor and angiotensin receptor blocker therapy was better than monotherapy in non – diabetic renal disease COOPERATE En pacientes con enfermedad renal no diabética que es más efectivo: Losartan, Trandolapril o la combinación? Grupo A Losartan + Placebo Grupo B Trandolapril + Placebo Grupo C Losartan + Trandolapril Puntos de desenlace: Doblar creatinina sérica Enfermedad Renal Terminal Seguimiento: 3 años Lancet 2003; 361: 117 - 24

Desenlaces combinados Combination ACE inhibitor and angiotensin receptor blocker therapy was better than monotherapy in non – diabetic renal disease COOPERATE Análisis Comparación Índice eventos RRR (95% IC) NNT Desenlaces combinados Combinación tratamiento vs Losartan 11% vs 23% 49% 9 Combinación tratamiento vs trandolapril 50% Lancet 2003; 361: 117 - 24

Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study Objetivo Comparación del efecto de candesartan o lisinopril o ambos en control de tensión arterial, excreción de albúmina urinaria en microalbuminuria en diabetes tipo 2 BJM 2000;321:1440-1444

Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study BJM 2000;321:1440-1444

Combinación vs Candesartan Indice Urinario de albimuna/ creatinina(%) Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study Candesartan Lisinopril Combinación Combinación vs Candesartan Combinación vs Reducción de TAD mm/Hg 10.4 P < 0.001 10.7 16.3 5.9 P = 0.003 5.6 P = 0.005 de TAS 14.1 16.7 25.3 11.2 P = 0.002 8.6 P = 0.02 Indice Urinario de albimuna/ creatinina(%) 24 P = 0.05 39 59 34 P = 0.04 18 P>0.20 BJM 2000;321:1440-1444

Control de tensión arterial Proteinuria menor 500 mg/dl Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica Estrategia Evidencia Comentario Control de tensión arterial MDRD,ABCD; AASK, AIPRD 110-120/75-80 iECA Lewis, APRI, REIN, AASK, Proteinuria menor 500 mg/dl BRA RENAAL; IDNT; DETAIL iECA + BRA CALM, COOPERATE Restricción protéica MDRD, Pedrini Control de glicemia DCCT, UKPDS Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia Restricción Protéica J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

MDRD J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999

The Effect of Dietary protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases Diabético

The Effect of Dietary protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases No Diabéticos

Control de tensión arterial Proteinuria menor 500 mg/dl Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica Estrategia Evidencia Comentario Control de tensión arterial MDRD,ABCD; AASK, AIPRD 110-120/75-80 iECA Lewis, APRI, REIN, AASK, Proteinuria menor 500 mg/dl BRA RENAAL; IDNT; DETAIL iECA + BRA CALM, COOPERATE Restricción protéica MDRD, Pedrini Control de glicemia DCCT, UKPDS Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Evidencia control de glicemia The Effect of intensive treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin – Dependent Diabetes Mellitus DCCT N Engl J Med 1993;329:977-86

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Lancet 1998;352:837 - 53

Evidencia y Recomendación Control de tensión arterial Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica Estrategia Evidencia Evidencia y Recomendación Control de tensión arterial MDRD,ABCD; AASK, AIPRD 1A iECA Lewis, APRI, REIN, AASK, BRA RENAAL; IDNT; DETAIL iECA + BRA CALM, COOPERATE 1B Restricción protéica MDRD, Pedrini Control de glicemia DCCT, UKPDS Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23

Hay otra evidencia? Lípidos Ejercicio Cigarrillo Ácido Úrico Fósforo Eritropoyetina Otros

Hay otra evidencia? Ann Acad Med Singapore 2005; 34: 44-51 Herbal treatment for renal diseases. Peng A, Gu Y, Lin SY. Department of Nephrology, Nephrology Research Institute and Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, China. Renal fibrosis is a common consequence of chronic kidney diseases (CKD). Standard therapy to prevent progression of CKD in western medicine includes dietary protein restriction, blood pressure control, angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin receptor blockade. However, little is known about the renoprotective effects of Chinese herbal medicine. Cumulative evidence suggests that some Chinese herbal medicines, including Astragalus and a mixture of Astragalus plus Angelica, Ligusticum, Triptolide and Rhubarb, have a beneficial role in slowing the progression of CKD. This effect is multi-functional and multi-targeted, and is often associated with a reduction in proteinuria and the amelioration of dyslipidaemia, but not with changes in systemic blood pressure. These mechanisms include anti-inflammation and inhibition of TGF-b overproduction. On the other hand, some Chinese herbal medicines may be hazardous to patients with renal diseases. In this review, we discuss recent advances in the research of some Chinese herbs for pharmacological intervention of progressive renal diseases and kidney-related injuries. Ann Acad Med Singapore 2005; 34: 44-51

… Paciente de 55 años Profesión: Peligro TA: 120/75 Antecedentes de diabetes de 2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios: Creatinina 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl, Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl TA: 120/75 Dieta 0.8 g/kg/d iECA o BRA o iECA + BRA Glicemia: <110 mg/dl Ayunas Cigarrillo Estatinas Control de anemia Remisión a Nefrología Diabetes Metab.2004Feb; 30(1): 67 - 74

XX SINDROME ARMENIA Septiembre 23,24,25 2005 CIENCIA CAFÉ TURISMO METABOLICO CONGRESO ACMI - ACP ARMENIA Septiembre 23,24,25 2005 CIENCIA CAFÉ TURISMO Asociación Colombiana Medicina Interna ACMI American College of Physicians