Valoración de la función diastólica miocárdica Pilar Lapuente González Unidad Cardiología. FHC Noviembre 2006

Introducción La IC es uno de los problemas cardíacos más frecuentes en adultos y su prevalencia aumenta con la edad. Hasta en un 40-50% de los casos de IC la causa primaria de IC es una disfunción diastólica con FVI preservada: Más frecuente en ancianos, mujeres e HTA. A corto plazo la mortalidad es inferior en los pacientes con FE normal, pero a largo plazo la mortalidad es similar. Kitabatake y col en 1982 introdujeron el registro Doppler de onda pulsada de las velocidades del flujo sanguíneo transmitral para valorar el llenado diastólico del VI. Durante los últimos 15 años se ha validado y refinado este método y es la principal modalidad clínica para la evaluación no invasiva de los patrones de llenado diastólicos. La Ecocardiografía Doppler permite evaluar los patrones de llenado y estimar indirectamente las presiones de llenado del VI.

Función diastólica: Fisiopatología La función diastólica normal permite un adecuado llenado de los ventrículos durante el reposo y el ejercicio sin aumento anormal de las presiones diastólicas. El adecuado llenado diastólico asegura un volumen latido normal de acuerdo con el mecanismo de Frank Starling.

Función diastólica: Fisiopatología Propiedades pasivas Elasticidad: cambio en la longitud respecto a la tensión. Distensibilidad: cambio en el volumen respecto a la presión. Análisis mediante curvas de volumen-presión. 20 40 60 80 100 120 140 160 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Volumen telediastólico VI (ml) Presión telediastólica VI (mmHg) B A A B

Función diastólica: Fisiopatología Propiedades activas Relajación ventricular: Requiere consumo de energía. Genera gradiente de presión entre aurícula y ventrículo izdo que da lugar al llenado ventricular diastólico precoz. La alteración en la relajación disminuye el gradiente y aumenta las presiones. Se afecta por la isquemia y la hipertrofia ventricular izda. Contracción auricular: Favorece el llenado al final de la diástole. En un corazón normal tiene poca contribución. Un corazón poco distensible es muy dependiente de la contracción auricular para su llenado y por tanto muy susceptible a la pérdida de la misma (FA).

Valoración de la función diastólica La valoración de la función diastólica ventricular izquierda puede ser clínicamente útil: Para detectar anormalidades de la función diastólica en pacientes que presentan con IC crónica y FEVI normal. En la determinación del pronóstico de los pacientes con IC. Para obtener una estimación no invasiva de la presión diastólica ventricular. Para el diagnóstico de la pericarditis constrictiva y la miocardiopatía restrictiva.

Valoración de la función diastólica Cateterismo cardíaco. Ecocardiografía Doppler: Patrón de llenado mitral. Flujo venas pulmonares. Patrón de flujo intraventricular. Doppler tisular. Cardio Resonancia Magnética. Ventriculografía isotópica. Péptidos natriuréticos.

Cateterísmo cardíaco “Patrón oro” para el diagnóstico de la disfunción diastólica (Vasan y Levy. Circulation 2000; 101:2118-2121). Permite establecer con precisión: Las presiones de llenado: PTDVI. La constante de relajación Tau (t). En combinación con medidas simultáneas de volumen puede también determinar la distensibilidad ventricular. Método invasivo, rara vez es necesario: no es ideal para realizar evoluciones consecutivas en pacientes ambulatorios.

Cateterísmo cardíaco Indicación IIa en pacientes con IC con FVI normal ante sospecha de isquémica (ACC/AHA guidelines for coronary angiography. JACC 1999; 33: 1756). Se considerará en: Pacientes con agudización o descompensación de una IC crónica. Pacientes con IC severa (shock o edema pulmonar agudo) que no responden al tratamiento inicial. En pacientes con angina u otra evidencia de isquemia miocárdica, siempre que no respondan al tratamiento antiisquémico. En los ensayos clínicos, la revascularización no ha demostrado una modificación del pronóstico de la IC y, por tanto, en ausencia de angina que no responde al tratamiento médico, no está indicada la arteriografía coronaria. En pacientes con IC refractaria de etiología desconocida y en pacientes con evidencia de regurgitación mitral severa o valvulopatía aórtica.

Ecocardiografía Doppler Método no invasivo preferido para establecer el diagnóstico y el mecanismo de la función diastólica en reposo. Ventajas: Técnica rápida, segura y disponible en la mayoría de los centros. Con una única prueba y sesión se puede valorar: Volumnes VI, FEVI, masa VI. Etiología de la IC: isquémica, valvular, MHO, ... Función diastólica VI. Valoración hemodinámica. Estrés si es necesario. Limitaciones: Variabilidad en función de las condiciones del estudio: fc, ritmo, función ventricular, precarga, postcarga, posición del volumen de muestra, del observador.

Ecocardiografía Doppler Valoración función diastólica: Eco 2D: Dilatación de la aurícula izquierda, FVI: contribuyendo a establecer la causa y la cronicidad de la disfunción diastólica. La ecocardiografía bidimensional también permite evaluar la distensión de las venas cavas y hepáticas, siendo útil para estimar la presión auricular derecha . Flujo transmitral: Doppler pulsado. Flujo venas pulmonares: Doppler pulsado. Patrón de flujo intraventricular (propagación del flujo Doppler): modo M con Doppler color. Doppler tisular.

Ecocardiografía Doppler Flujo transmitral Mediante doppler pulsado se obtiene el flujo de llenado transmitral a nivel de los extremos de los velos de la válvula mitral. Patrón normal: Onda E: llenado diastólico precoz. Onda A: contracción auricular. Tiempo de desaceleración de la onda E (TD). Tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV): tiempo entre el cierre de la válvula aórtica y la apertura de la válvula mitral.

Ecocardiografía Doppler Flujo transmitral Patrón de llenado normal: Onda E prominente con aceleración rápida y con desaceleración gradual. La amplitud de la onda E está determinada por la rápida relajación. La onda A es de menor proporción debido al bajo volumen auricular al final de la fase de llenado temprano. Relación E/A > 1. TD = 160-240 ms. TRIV = 70-90 ms. TD TRIV

Ecocardiografía Doppler Flujo venas pulmonares El flujo en las venas pulmonares en pacientes en RS tiene 3 ondas características: Onda S de llenado sistólico: representa el llenado de la aurícula durante la sístole ventricular. Onda D de llenado diastólico: representa una segunda fase de llenado durante la diástole ventricular. Onda AR representa el flujo inverso hacia las venas pulmonares durante la contracción auricular. El

Ecocardiografía Doppler Flujo venas pulmonares Al no existir válvulas que impidan el retroceso del flujo desde la aurícula izquierda a las venas pulmonares, la relación entre la amplitud y la duración de la onda A de llenado del ventrículo izquierdo y la onda AR en las venas pulmonares depende de la distensibilidad del ventrículo izquierdo. Diferenciación entre patrón normal y pseudonormal.

Ecocardiografía Doppler Estudio Doppler de propagación de flujo ventricular En ventrículos con función normal, E se desplaza con rapidez y alcanza una amplitud mayor cerca del ápex, probablemente debido a que la fuerza de succión causada por la relajación apical acelera el flujo. Esta información puede obtenerse fácilmente por medio del modo M Doppler color: La velocidad de propagación (vp) de la onda de llenado temprano del modo M Doppler color permite estimar cualitativamente la relajación del ventrículo izquierdo. A diferencia de la onda E del Doppler pulsado, vp es relativamente independiente de la presión auricular, permitiendo distinguir el patrón de llenado normal del pseudonormal.

Ecocardiografía Doppler Doppler tisular El Doppler puede adaptarse para obtener la velocidad del movimiento del miocardio aplicando el mismo principio físico empleado para analizar el flujo sanguíneo. Doppler tisular normal obtiene: Onda Sm sistólica. Onda Em diastólica durante el llenado temprano. Onda Am durante la contracción auricular.

Ecocardiografía Doppler Doppler tisular Se ha demostrado una relación directa entre la relajación ventricular y Em, que parece estar menos influida por la presión auricular. Este método ha demostrado ser útil para diferenciar la miocardiopatía restrictiva de la pericarditis constrictiva. De manera similar al modo M color, la onda Em del Doppler tisular puede usarse en combinación con la onda E del Doppler pulsado transmitral para estimar la presión auricular .

Ecocardiografía Doppler Patrón de alteración relajación Flujo transmitral: Relación E/A < 1. DT > 240 ms. TRIV > 90 ms. Flujo de venas pulmonares: PVS >>> PVD. El modo M Doppler color demuestra una velocidad de propagación (vp) < 45 cm/s. Doppler tisular: Em < 8 cm/s. El patrón de relajación lenta es común en: Sujetos normales de edad avanzada. Cardiomiopatía hipertensiva, hipertrófica e isquémica.

Ecocardiografía Doppler Flujo transmitral: Relación E/A 1-1,5. E/A < 1 Valsalva. DT > 160-200 ms. TRIV < 70 ms. Flujo en las venas pulmonares: Onda AR > 35 cm/s. PVS < PVD. Modo M Doppler color: Velocidad de propagación (vp) < 45 cm/s. Doppler tisular: Em < 8 cm/s. Este patrón se observa con frecuencia en: Miocardiopatía dilatada, Miocardiopatía hipertrófica, Miocardiopatía restrictiva. Patrón de llenado pseudonormal

Ecocardiografía Doppler Patrón de llenado restrictivo Flujo transmitral: Relación E/A >1,5. DT < 160 ms. TRIV < 70 ms. Flujo en las venas pulmonares: Onda AR prominente. PVS << PVD. Modo M Doppler color: Velocidad de propagación (vp) < 45 cm/s. Doppler tisular: Em < 8 cm/s. Este patrón está relacionado con la presencia de síntomas congestivos avanzados y con una elevada mortalidad cardíaca.

Ecocardiografía Doppler Clasificación de la función diastólica Función diastólica normal. Disfunción diastólica ligera con presiones de llenado normales en reposo (alteración de la relajación). Disfunción diastólica moderada con elevación de presiones de llenado (patrón pseudonormal). Disfunción diastólica severa con notable elevación de presiones de llenado (patrón restrictivo reversible o irreversible). Función diastólica indeterminada ( FA, ritmo MP, valvulopatía mitral). Zile et al. Circulation 2002; 105: 1387.

Ecocardiografía Doppler Patrón de llenado diastólico en la FA La valoración de la función diastólica en la FA es compleja: Ausencia de la onda A de la contracción auricular en el llenado mitral. El flujo de llenado de venas pulmonares muestra un falso patrón restrictivo. La velocidad pico y el TD de la onda E mitral varían con la longitud del ciclo cardíaco. Medidas de los TRIV: > 110 ms: sugieren alteración en la relajación. < 70 ms: presión de llenado alta. Medición de la velocidad de propagación y duración de la onda E en modo M-color: patológicas velocidades < 40 cm/s. Doppler tisular en el anillo mitral y la relación de ambas ondas E.

Otras técnicas de imagen Cardio RM Es una técnica versátil, precisa y reproducible que permite la medición y evaluación de: Volumen ventricular derecho e izquierdo. Función ventricular global, movilidad regional de la pared, grosor miocárdico, engrosamiento, masa miocárdica. Válvulas cardíacas. Es apropiada para la detección de defectos congénitos, masas, tumores, enfermedad valvular y pericárdica (pericarditis constrictiva). Uso limitado.

Otras técnicas de imagen Ventriculografía isotópica Mediciones precisas de la FE y de los volúmenes ventriculares. Análisis de la dinámica de llenado. Utilidad limitada.

Péptidos natriuréticos Péptido natriurético cerebral (BNP): secretado por los ventrículos en respuesta a expansión de volumen y presión. Sus niveles están elevados en pacientes con disfunción VI y se correlacionan con la CF y el pronóstico. Niveles elevados en el contexto de FVI normal se relacionan con alteraciones en la función diastólica en Ecocardiograma: Mayores niveles en pacientes con patrón de llenado restrictivo. Utilidad en monitorización del tto y valor pronóstico. Si la clínica de IC es evidente: no diferencian entre IC sistólica y diastólica y se requiere la realización de Eco.

Péptidos natriuréticos Lubien E, et al. Circulation 2002; 105:595-601. Troughton, R. W. et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:416-422

Insuficiencia cardiaca diastólica Criterios diagnósticos ICD DEFINITIVA Evidencia de IC Rx Tórax Signos y síntomas Respuesta a tto. Evidencia de FVI normal (<72 h) Evidencia objetiva de DD (Cateterismo) ICD PROBABLE NO SI ICD POSIBLE HTA en el episodio Taquiarritmia Infusión i.v. de líquidos Mejoría con tto. específico para DD HVI Vasan RS, Levy D. Circulation 2000; 101:2118-21.

Conclusiones Hasta la mitad los pacientes con IC tienen una FVI preservada pero con evidencia de disfunción diastólica. La valoración de la función diastólica es compleja e incluye la interpretación de múltiples parámetros. La ecocardiografía es el método preferido para la valoración de la disfunción cardíaca en reposo. La ecocardiografía transtorácica Doppler es una técnica rápida, segura y está disponible en la mayoría de los centros. En los pacientes con FVI preservada la medida del flujo transmitral en combinación con el flujo venas pulmonares, la velocidad de propagación y el doppler tisular del anillo mitral suministra una valoración adecuada de la función diastólica del VI y de las presiones de llenado.

Conclusiones La presencia de FA limita la interpretación de los parámetros doppler. Si la ecocardiografía en reposo no ha proporcionado suficiente información, se realizarán pruebas no invasivas adicionales. Las nuevas técnicas de imagen pueden ser útiles para detección precoz de disfunción miocárdica. BNP se correlacionan bien con las presiones de llenado VI en pacientes sintomáticos con disfunción sistólica, pero son menos sensibles para el diagnóstico de IC en pacientes con FVI conservada.