Estratificación de Riesgo Dr. Roberto Candia Balboa en pacientes con HDA Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

Introducción Una de las causas más frecuentes de hospitalización por enfermedad GI. Causa más común: Úlceras pépticas  1/3 de todas las HDA. Otras causas: Varices gastroesofágicas Neoplasias Sd. Mallory Weiss Erosiones Malformaciones vasculares: Angectasias

Introducción 80%  Responden a terapia conservadora. 20%  Hemorragias severas  Mortalidad. Terapias invasivas.

¿Cómo identificar a los pctes de mayor riesgo?

Programa Score Rockall Score Glasgow-Bletchford Clasificación de Forrest

Score de Rockall Gut 1996; 38: 316-321 Cohorte prospectiva. 5810 casos de HDA  Análisis Multivariado 5 variables predictoras de resangrado y mortalidad.

Score de Rockall Variable 1 2 3 Edad <60 años 60-79años 1 2 3 Edad <60 años 60-79años >o= 80 años Shock HDN estable: PAS>100 FC <100x Taquicardia: PAS >100 FC >100x Hipotensión: PAS>100 FC>100x Comorbilidad Sin comorbilidad Falla cardiaca. Enf. isquémica cardiaca Otra mayor Falla Renal Falla Hepática Neoplasia diseminada. Diagnóstico Sd. Mallory Weiss Lesión sin estigma de sangrado Sin lesión Todos los otros diagnósticos Cáncer de Tracto GI. Estigma de sangrado Ninguno o mácula plana Sangre en tracto GI Coágulo adherido Vaso visible o sangrante. Edad <60 años 60-79años >o= 80 años Shock PAS>100, FC <100x Taquicardia: PAS >100, FC >100x Hipotensión: PAS>100, FC>100x Comorbilidad Sin comorbilidad Falla cardiaca, enfermedad isquémica cardiaca, otra comorbilidad mayor. Falla Renal, Falla hepática, Neoplacia diseminada. Diagnóstico Sd. Mallory Weiss, sin lesión identificada, lesión sin estigma de sangrado. Todos los otros diagnósticos. Cáncer de Tracto GI. Estigma de sangrado Ninguno o macula plana. Samgre en tracto GI, Coagulo adherido, Vaso visible o sangrante. Máximo previo a EDA=7ptos. Máximo post EDA (completo)=11ptos. Puntaje Mínimo =0ptos; Máximo =11ptos.

Score de Rockall

Score Rockall Múltiples estudios de validación: Excelente valor predictivo en términos de mortalidad. Impreciso en la predicción de resangrado. Gut 1999;44:331–335 Am J Gastroenterol. 2002;97(3):630-5. World J Gastroenterol. 2006 ;12(48):7779-85 J Coll Physicians Surg Pak. 2007;17(5):253-6. Rev Gastroenterol Peru. 2009;29(2):111-7.

¿Podemos utilizar el Score de Rockall para decidir la necesidad de EDA inmediata?

HDN  FC <100x’ con P.Sistólica >100. Ausencia de Comorbilidad El Endoscopista debe decidir si realizar la EDA de urgencia en forma inmediata o se posterga a horario hábil. Score Rockall clínico si puntaje es 0  mortalidad 0,2%  considerar EDA ambulatoria. Edad <60 años. HDN  FC <100x’ con P.Sistólica >100. Ausencia de Comorbilidad

 Considerar EDA ambulatoria El Endoscopista debe decidir si realizar la EDA de urgencia en forma inmediata o se posterga a horario hábil. Score Rockall clínico si puntaje es 0  mortalidad 0,2%  considerar EDA ambulatoria.  Mortalidad 0,2%  Considerar EDA ambulatoria

Alternativas a Score de Rockall

Score de Glasgow-Blatchford Objetivo distinto a Rockall  Predecir la necesidad de hospitalización y EDA terapeútica. Cohorte de 1945 pctes con HDA  Análisis multivariado (regresión logística) Lancet 2000; 356: 1318–21

El score varía desde 0 a 23 ptos.

Score de Glasgow-Blatchford Simplificado Urea <6,5mmol/L (BUN normal) Hemoglobina Normal. Presión Sistólica >110mg/dl. Pulso <100/min. Ausencia de: Melena a la presentación Sincope Insuficiencia cardiaca Enfermedad hepática Lancet 2000; 356: 1318–21 Lancet 2009; 373: 42–47

Score de Glasgow-Blatchford Simplificado Al cumplir estas condiciones:  Sólo 0,3 a 0,5% requirió terapia endoscópica.  Sin mortalidad asociada. Aprox. 20% de los pctes. cumplen criterio. Estos pctes. pueden manejarse con EDA ambulatoria. Lancet 2000; 356: 1318–21 Lancet 2009; 373: 42–47

Una vez decidida la hospitalización y la realización de EDA ¿A quienes trato endoscópicamente?

Clasificación de Forrest Evaluación del estigma endoscópico que se estima provocó la HDA. Se aplica predominantemente a úlceras pépticas. El estigma se clasifica 6 tipos, dividido en 3 grupos. Lancet 1974; 2:394-7

¿Cuál es el riesgo de resangrado? ¿A quienes trato?

¿Cuál es el riesgo de resangrado? ¿A quienes trato? Estigmas I y IIa Son de alto riesgo  Resangrado >30%  terapia endoscópica. Estigmas IIc y III Son de bajo riesgo  Resangrado <10%  terapia médica. Estigma IIb Manejo controversial  Resangrado 10 a 30%.

En suma Primero  Determinar necesidad de hospitalización y EDA. Score de Rockall clínico Edad <60 años FC<100x, PAS>100 Sin comorbilidad Score simplificado Glasgow-Bletchford BUN y Hb normales. FC<100x’, PAS>110 Ausencia de melena y sincope

En suma ¿Cuando tratar endoscópicamente? Utilizar clasificación de Forrest. Estigmas de alto riesgo: Ia, Ib, IIa  terapia endoscópica. Estigmas de bajo riesgo IIc y III  sólo terapia médica. Estigma Forrest IIb  Decidir caso a caso Ofrecer terapia endoscópica  al menos inyectoterapia con adrenalina de la base del coágulo.