APENDICITIS Y PERITONITIS ANGELA MARIA MARTINEZ CARMONA SANDRA MILENA QUINTERO VILLARREAL CLAUDIA MARCELA SABOGAL LEIVA

APENDICITIS AGUDA INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA Urgencia quirúrgica abdominal más común, C/año + de 250 000 apendicectomías. Frecuencia máxima: En el 2º y el 3r decenio de edad; relativa/ rara en extremos de edad. Perforación + común en lactantes y ancianos: tasas de mortalidad ↑. Afecta: ♀♂ con igual frecuencia, excepto entre la pubertad - 25 años, cuando predomina la afección ♀ 3:2 Frecuencia mucho más ↓ en países subdesarrollados - África, y grupos socioeconómicos ↓.

PATOGENIA acumulación y espesamiento de la materia fecal. Resultado de obstrucción de la luz apendicular acumulación y espesamiento de la materia fecal. Formación de fecalito→ Los folículos linfoides aumentados de tamaño a causa de infecciones víricas y bacterianas Espesamiento del barro, parásitos Tumores obstruyen la luz apendicular. Gangrena y perforación. Absceso localizado La apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de Crohn. Por tuberculosis, amebosis o actinomicosis, Cuando se deja un muñón apendicular largo en la apendicectomía inicial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Malestar abdominal Anorexia Dolor región periumbilical visceral leve Dura de 4 a 6 h y va incrementando Náusea y vómito Diarrea Polaquiuria y disuria

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Típicamente, se presenta dolor a la palpación en el punto de McBurney, situado anatómicamente en una línea imaginaria a un tercio de distancia entre la espina iliaca anterior y el ombligo. Si el apéndice es retrocecal o pélvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación, y en estos casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo parietal. Tº normal o ligera/ elevada 37.2 a 38°C y Tº> 38.3°C perforación. Leucocitosis de 10 000 a 18 000 células/pl con desviación proporcional a la izquierda. leucocitosis superior a 20 000 células/pl hace pensar en perforación.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS El estudio de abdomen si se sospechen otros cuadros, como obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. Ecográfica de un apéndice aumentado de tamaño y de pared gruesa.: quistes ováricos, embarazo ectópico o absceso tuboovárico. CT con medio de contraste o no intensificada: un apéndice engrosado con filamentos perpendiculares y a menudo aunados a un fecalito precisión de 90 a 98%. Casos atípicos, en grupos de edades extremas y durante el embarazo. La apendicitis ocurre en alrededor de uno de cada 500 a 2 000 embarazos y es la alteración extrauterina que con más frecuencia requiere operación abdominal. El diagnóstico se pasa por alto o se retarda debido a la presentación frecuente de malestar abdominal leve, náusea y vómito durante el embarazo, y en virtud del desplazamiento gradual del apéndice desde el cuadrante inferior derecho, hasta el cuadrante superior derecho durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo. La apendicitis tiende a ser más común durante el segundo trimestre. La ecografía es el mejor estudio diagnóstico y tiene una precisión de 80%; sin embargo, si ya ha ocurrido perforación, la exactitud de la ecografía disminuye a 30%. Frecuencia de mortinato en caso de una apéndice normal es de 1.5%. En caso de perforación, la frecuencia de mortinato es de 20 a 35 %.

CT COM MEDIO DE CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO EN LA APENDICITIS AGUDA CT COM MEDIO DE CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO EN LA APENDICITIS AGUDA. (FLECHA). Se observa engrosamiento de la pared del apéndice y filamentos periapendiculares

Fecalito Apendicular(flecha).

ORIGEN ANATÓMICO DEL DOLOR PERIUMBILICAL EN EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA APENDICITIS Periumbilical Apendicitis Obstrucción del intestino delgado Gastroenteritis Isquemia mesentérica Cuadrante inferior derecho Causas gastrointestinales Enteropatía inflamatoria Diverticulitis del lado derecho Hernia inguinal Causas ginecológicas Tumor/torsión del ovario Enfermedad inflamatoria pélvica Causas renales Pielonefritis Absceso perinefrítico Nefrolitiasis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A la apendicitis aguda o enmascaradora Dx se dificulta en mujeres jóvenes: investigar antecedentes actividades sexuales, secreción vaginal: EPI La rotura de un folículo de de Craaf o la rotura de un quiste del cuerpo, una masa en los anexos, los datos de hemorragia y una prueba de embarazo positiva →embarazo tubario roto. La torsión de quiste ovárico y la endometriosis Ecografía y la laparoscopia son de gran utilidad. La linfadenitis mesentérica aguda y la gastroenteritis aguda son los diagnósticos que suelen establecerse cuando se encuentran ganglios linfáticos aumentados de tamaño. infección por Y. pseudotuberculosis o Y. enterocolitica, gastroenteritis por Salmonella, los hallazgos La enteritis regional (enfermedad de Crohn) Colecistitis aguda, la úlcera perforada, la pancreatitis aguda, la diverticulitis aguda, la obstrucción intestinal con estrangulación, el cálculo ureteral y la pielonefritis plantean dificultades diagnósticas.

APENDICITIS AGUDA Dudas Dx: Observar 4 a 6 h Examenes abdominales No antibióticos Tto con Dx: apendicectomía vía laparoscópica: menos narcóticos postoperación,alta más rápida. Cuando se encuentra una masa palpable tres a cinco días después de iniciados los síntomas.: Flemón un absceso, y el intentar la resección quirúrgica a menudo conlleva complicaciones. Tratamiento con antibióticos de amplio espectro Drenaje de abscesos de más de 3 cm de diámetro Líquidos parenterales Reposo intestinal Apendicectomía diferida 6 a 12 semanas después. Tasa de mortalidad por apendicitis sin perforación es de 0.1 y de apendicitis con perforación, la mortalidad es de 3% y puede alcanzar el 15% en ancianos

PERITONITIS AGUDA Inflamación del peritoneo: puede ser circunscrita o difusa según su ubicación :aguda o crónica en su evolución natural Infecciosa o aséptica en su patogenia El cuadro agudo: Es menudo es infeccioso y suele provenir de la perforación de una viscera hueca (peritonitis secundaria). Si no se identifica un origen bacteriano, la peritonitis infecciosa se califica como primaria o espontánea. La peritonitis aguda se acompaña de hipoactividad motora de intestinos, con lo cual se distiende el interior de dichas visceras, con gases y líquidos. La acumulación de líquido en el interior del intestino, junto con la interrupción de la ingesta de líquidos, origina rápidamente agotamiento del volumen intravascular, que repercute en corazón, ríñones y otros órganos y sistemas.

SITUACIONES Y ENFERMEDADES QUE CULMINAN EN PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

ASPECTOS ETIOLÓGICOS Los agentes infecciosos penetran en la cavidad peritoneal por: Viscera hueca perforada Herida penetrante del abdomen o por la introducción externa de un objeto extraño infectado o que se infecta (p. ej., un catéter para diálisis peritoneal colocado por largo tiempo). Las defensas del hospedador pueden erradicar contaminaciones leves (Si no esta inmunocomprometido) Introducción de bacterias: estallamiento del apéndice o de un divertículo, perforación de úlcera péptica, hernia encarcelada, gangrena vesicular, vólvulo, infarto de intestino, cáncer, enteropatía inflamatoria u obstrucción intestinal. La peritonitis bacteriana: primaria o espontánea: ascitis y cirrosis hepática en 90% de los casos, común ptes con ascitis e hipoproteinemia (<1 g/L) La peritonitis aséptica: irritación del peritoneo por la presencia anormal de líquidos fisiológicos (como jugo gástrico, bilis, enzimas pancreáticas, sangre u orina) cuerpos extraños estériles (instrumentos o torundas quirúrgicas, almidón de guantes del cirujano) en la cavidad peritoneal Complicación de enfermedades diseminadas raras:Lupus eritematoso, porfiria y poliserositis familiar recurrente. La irritación del peritoneo por sustancias químicas es máxima en caso de que sea causada por el jugo ácido del estómago y las enzimas pancreáticas. En la peritonitis química existe un grave riesgo de infección bacteriana secundaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cardinales: dolor agudo espontáneo y a la palpación en el abdomen, fiebre. El sitio del dolor depende de la causa primaria y de si la inflamación es localizada o generalizada. La peritonitis localizada es más frecuente en la forma no complicada de la apendicitis y la diverticulitis, y los signos físicos se circunscriben al área de la inflamación. La peritonitis generalizada se acompaña de inflamación amplia y dolor abdominal difuso a la palpación y de rebote. La rigidez de la pared abdominal es frecuente en la peritonitis localizada y generalizada. Por lo común no se detectan ruidos intestinales. Taquicardia, hipotensión y signos de deshidratación. Leucocitosis y la acidosis. Las radiografías simples de abdomen :dilatación de los intestinos grueso y delgado, edema de la pared intestinal. Aire libre subdiafragmático: viscera hueca perforada. Por medio de CT y ecografía: se ve líquido libre o absceso. En caso de ascitis: paracentesis con fines dx, y hacer recuento celular (>250 neutrófilos/pl es una cifra común en la peritonitis), medir proteínas y DHL, y practicar un cultivo. En los ancianos y en individuos inmunodeprimidos suele ser más difícil detectar los signos de irritación peritoneal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Rehidratación Corrección de anormalidades de electrólitos, Administración de antibióticos Corrección quirúrgica Mortalidad <10% en caso de peritonitis no complicada que ocurre por úlcera perforada o rotura del apéndice, divertículo en una persona sana. >40% en ancianos, en personas con enfermedades primarias y cuando la peritonitis ha persistido por más de 48 horas.