Y RIESGO CARDIOVASCULAR Caso Clínico 1 SÍNDROME METABÓLICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR Teniendo en cuenta que , en conjunto, las enfermedades cardiovasculares fueron responsables del 37% de las muertes producidas en España en 1998, la prevención cardiovascular adquiere un papel cada vez más relevante, y la identificación de los individuos de alto riesgo cardiovascular se convierte en un objetivo fundamental de la asistencia sanitaria. El síndrome metabólico es una entidad que se caracteriza por un alto riesgo cardiovascular de aquellos que lo padecen, como consecuencia de la concurrencia de varios factores de riesgo cardiovascular. Mª del Pilar Rodríguez Ledo.- C.S. Seoane de Caurel (LUGO) Mª Luisa Zapata Medín.- C.S. Sobrado dos Monxes (A CORUÑA)

Caso Clínico 1: Anamnesis-1 Hombre 75 años Profesión: Agricultor Estado civil: Casado Padre de una hija, sana Nivel socioeconómico: Medio Hábitat: Rural Acude a consulta un hombre de 75 años de edad, agricultor de profesión, con nivel socio-económico alto y residente en una zona rural. Entre sus antecedentes personales destaca una dislipemia diagnosticada hace unos 15 años y unas cifras de glucemia basal alteradas desde hace más de 3 años, pero no en rango de diabetes. En la actualidad no recibe ningún tratamiento farmacológico y se encuentra totalmente asintomático. Antecedentes personales: Dislipemia Hiperglucemia (en rango no diabético)

Caso Clínico 1: Anamnesis-2 Presenta antecedentes familiares de: ECV no precoz (5 hermanos: 3 angor, 1 ACV) DM 2 (madre y 2 hermanos) Dislipemia (5 hermanos) No presenta antecedentes familiares de: ECV prematura HTA Enfermedades alérgicas Inmunodeficiencias Neoplasias Trastornos genéticos Entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de dislipemia, diabetes, y enfermedad cardiovascular en la práctica totalidad de sus hermanos y en su madre. No constan antecedentes familiares de HTA, y otras patologías de interés.

Caso Clínico 1: Anamnesis-3 Actividad: Moderada Dieta: Baja en grasas Hábitos tóxicos: Fumador habitual de 20 cigs/día, desde los 18 años Bebedor de menos de 40 grs de alcohol/día Realiza una actividad moderada, como consecuencia de su profesión de agricultor. En cuanto a la dieta, y dados sus antecedentes personales y familiares, sigue una alimentación baja en grasas. Entre sus hábitos tóxicos figura el tabaquismo desde la juventud, consumiendo actualmente una cajetilla de cigarrillos diaria. Aunque consume alcohol diariamente no cumple los criterios de bebedor de riesgo.

Caso Clínico 1: Evolución 1989-1998 61-70 años de edad: IMC: 23 kg/m2 Cifras de PA: 132-138 / 85-88 Glucemia: 115-123 mg/dl Triglicéridos: 190-240 mg/dl Colesterol total: 198-205 mg/dl c-LDL: 150-180 mg/dl c-HDL < 30 mg/dl ECG Normal SÍNDROME METABÓLICO Diagnóstico ATP III = 3 / 5: Perímetro cintura 102 cm Triglicéridos >150 mg/dl HDL <40 “ Glucemia >110 “ PA >130/85 En los últimos 10 años, tanto las cifras de PA como del resto de factores de riesgo cardiovascular se han mantenido siempre en el límite alto de la normalidad, e incluso en el caso de la glicemia, durante este tiempo, lo superó sin llegar a ser diagnóstico de diabetes. No se realizó TTOG (test de tolerancia oral a la glucosa) porque en los últimos consensos se hace la consideración general de alteración del metabolismo hidrocarbonado, incluyendo tanto a la glucemia basal alterada como a la intolerancia oral a la glucosa y la diabetes mellitus, todas ellas situaciones de elevado riesgo cardiovascular. El caso de este paciente es similar al de muchos otros que acuden a nuestras consultas en atención primaria, en el que los factores de riesgo cardiovascular no llaman poderosamente la atención, pero valorados en su conjunto introducen al paciente en una situación de alto riesgo cardiovascular, donde la probabilidad de muerte a los 10 años se incrementa de modo exponencial. Este paciente cumple con 4 de los 5 criterios que la ATP III propone para definir el síndrome metabólico, pero.....

Caso Clínico 1: Riesgo Cardiovascular 61-70 años: Moderado-Alto   10-40% considerando: cHDL <39 mg/dl varones TG >180 mg/dl Edad  Proximidad categoría superior ...¿Cuál era su riesgo cardiovascular en la década que estamos considerando? Si cogemos las tablas cualitativas de la Sociedades Europeas, y teniendo en cuenta que estamos ante un varón entre 60 y 70 años de edad, fumador, con PA sistólica 132-138 mm Hg, y colesterol de alrededor de 200 mg/dl, su riesgo cardiovascular se encuentra entre moderado y alto, siendo el 20% el nivel a partir del cual se encuentra demostrada la eficiencia de la intervención en prevención primaria. Además, este riesgo debe valorarse al alza por los niveles bajos de HDL y altos de triglicéridos, y por el aumento del riesgo que se encuentra asociado al incremento de la edad.

Caso Clínico 1: Pauta a seguir Cese del hábito tabáquico Incrementar la actividad física Medidas higiénico-dietéticas:  G, TG, PA  cHDL Estatina: Simvastatina 20 mg/d Dada la situación descrita, se decide intervenir en este paciente realizando consejo antitabaco, y con medidas higiénico-dietéticas encaminadas a incrementar la actividad física, reducir los niveles de glicemia, triglicéridos y PA, e incrementar los de HDL. Encontrándonos en prevención primaria, con un riesgo muy superior al 20%, sus niveles de colesterol LDL, y con sus antecedentes familiares y personales, se prescribe una estatina. Se solicita estudio analítico, de fondo de ojo, y electrocardiográfico, para valorar la posibilidad de daño orgánico. Se solicita analítica, ECG, FO

Caso Clínico 1: Evolución.- junio 98 70 años de edad: 1.- OFT: Retinopatía diabética no proliferativa 2.- PA= 144 / 91 3.- ECG: HVI (criterio de Cornell) 4.- Analítica: G= 134 mg/dl TG= 176 mg/dl C.T. = 189 mg/dl cLDL= 119 mg/dl cHDL= 35 mg/dl HB A1c= 7.1 % Microalbuminuria= 95 mg/d Cuando disponemos del resultado de las pruebas, este hombre de 70 años de edad ya tiene una retinopatía diabética no proliferativa, una hipertrofia ventricular izquierda según criterio de Cornell, y microalbuminuria. Aunque sus cifras de lípidos han mejorado, sus cifras de glucemia entran en rango de diabetes y las de PA son de hipertensión (hecho que se confirma en posteriores determinaciones de glicemia y de PA). Sigue encontrándose asintomático.

Caso Clínico 1: Riesgo Cardiovascular Alto    Consideraciones (riesgo al alza): cHDL <39 mg/dl varones DM2 mal controlada Criterios HVI Sigue fumando (10 cigarrillos/d) Su riesgo cardiovascular ha experimentado un incremento muy importante. Se ha realizado diagnóstico de DM2, HTA, microalbuminuria, retinopatía diabética, HVI, persisten los bajos niveles de HDL y ,aunque ha reducido el consumo de cigarrillos a la mitad, sigue fumando.

Caso Clínico 1: Pauta a seguir Cese del hábito tabáquico Incrementar la actividad física Medidas higiénico-dietéticas: Estatina: Simvastatina 20 mg/d Acarbosa: 150 mg/d IECA: Ramipril 5 mg/d A mayores de las medidas previas, realizando especial hincapié en que abandone el hábito tabáquico, se instaura tratamiento con antidiabético oral y con IECA para su DM2, e hipertensión. Se negocia un plan de cuidados y revisiones con el paciente, su médico y su ATS de atención primaria. Se negocia plan de cuidados y revisiones

Caso Clínico 1: Evolución.- Julio 98 Estando previamente bien, y mientras estaba cortando leña, presenta dolor opresivo en epigastrio, irradiado a espalda, de más de 30 minutos de duración acompañado de gran sintomatología vegetativa y con sensación de muerte inminente. ECG: Signos de rectificación de ST en V1-V2-V3 Hipertrofia de VI (criterio de Cornell) Diagnóstico: IAM anterior Ergometría: Normal Ecocardiografía: Cardiopatía isquémica. Infarto anterior de reducidas dimensiones. HVI. Fracción de eyección= 65 % Angiografía: Coronarias angiográficamente normales Pese a las medidas adoptadas, al mes de iniciar el tratamiento propuesto, y mientras estaba trabajando, sufre un episodio de dolor torácico de características isquémicas que requirió ingreso y fue diagnosticado de infarto agudo de miocardio anterior, con coronarias angiográficamente normales y escasa repercusión ecocardiográfica (buena fracción de eyección). La ergometría fue informada sólo como normal, sin ofrecer otros datos de estrataificación pronóstica.

Caso Clínico 1: Pauta a seguir Cese del hábito tabáquico Incrementar la actividad física Medidas higiénico-dietéticas Estatina: Simvastatina 20 mg/d Acarbosa: 150 mg/d IECA: Ramipril 5 mg/d Betabloqueante: Atenolol 100 mg/d AAS 100 mg/d A partir de este acontecimiento se intensifica el tratamiento y seguimiento de este paciente, añadiéndose a la pauta previa un betabloqueante y un antiagregante. Se realza el papel del tabaco en el entorno de alto riesgo de este paciente, y se intensifican los esfuerzos dirigidos a que abandone su consumo. Se negocia plan de cuidados y revisiones

Caso Clínico 1: Evolución.- Julio 98-03 Abandono hábito tabáquico IMC: 23 kg/m2 Cifras de PA: 120-128 / 72-75 Glucemia: 98-104 mg/dl Triglicéridos: 156-173 mg/dl Colesterol total < 200 mg/dl c-LDL < 100 mg/dl c-HDL 35-39 mg/dl Hb A1c: 5.8-6.2 % Microalbuminuria: <10 mg/dl FO: Se mantiene la retinopatía diabética no proliferativa ECG (>enero 2000): Regresión HVI Ecocardiograma (marzo 2000, dic 2001, dic 2002): Normal Actualmente, y desde hace más de 4 años, no fuma y se encuentra asintomático y reincoporado a su actividad previa. Los niveles de los factores de riesgo de este paciente se mantienen dentro de los objetivos marcados, se redujo la microalbuminuria y regresó la HVI valorada tanto por ECG como por ecocardiografía. Su retinopatía se encuentra estabilizada.