Ventilación No invasiva: Usos Dr. Jaime Zevallos Vásquez Intensivista – TRC - FCSS Unidad de Bioingenieria Unidad de Cirugia Cardiovascular Hospital Guillermo Almenara Irigoyen

NPPV: definición Cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de TET, y que incluye: CPAP con o sin pressure support Sistemas por volumen y pressure Ventilación proporcional asistida (PAV). AJRCCM 2001; 163:283-91

Indicación A) Distres respiratorio : evidenciado por lo siguiente (al menos uno): - moderada a severa disnea : - uso de músculos accesorios - respiración paradojal B) Falla Respiratoria Aguda: evidenciado por lo siguiente (al menos dos criterios): - pH < de 7.35 - paCO2  45 - FR : 24x‘ para hipercápnicos; 30x‘ para hipoxémicos - paFiO2  200

Contraindicaciones Hipoxemia refractaria : paO2 menor de 60 con FiO2 100% Trauma facial u obstrucción de vía aérea superior Mala cooperación, agitación Más de dos órganos comprometidos IMA reciente o angina inestable Arresto respiratorio Incapacidad de protección de vía aérea Excesiva secreción Reciente cirugía abdominal superior o de vía aérea Incapacidad de adaptarse a interfase

Efectos de la fuga de aire sobre las condiciones del gas en la via aérea superior y el impacto sobre la resistencia y vasoconstricción de la mucosa nasal

Metodología Selección de parámetros : FiO2 : titulado para alcanzar SaO2  90% Presión inspiratoria: iniciar con 8 - 10 e ir titulando según respuesta: Vt adecuado ( 400 cc ó 7-10 ml/kg ) FR < 30 Aumentar si hay resistencia aumentada en la via aérea o una distensibilidad disminuida Presión espiratoria: empezar con 40% de la presión inspiratoria e ir titulando según: FiO2 y SaO2 : incrementos de 3 - 5 hasta alcanzar: FiO2 < 60 ó paFiO2  200 . Aumentar si EPOC (posible auto-PEEP) o si existe shunt.

Metodología Selección de parámetros : Modo S/T (Vision): IPAP = 10; EPAP = 4; FR de seguridad = 10; FiO2 según SaO2 Umbral de disparo: por presión superior a -1/-2 cm H2O y 5 l/seg si por flujo. Presiones pico con máscara menores de 30 cm H2O

Monitoreo MONITOREO IDEAL: Subjetivo Confort con máscara Tolerancia a parámetros Ventilador Distres Respiratorio Hallazgos físicos FR y otros signos vitales Uso músculos accesorios Abdomen paradojal Parámetros Fugas PS y PEEP / IPAP- EPAP adecuados Volumen tidal (5–7 mL/kg) y Volumen minuto Sincronía paciente-ventilador Curvas en tiempo real Intercambio gases Oximetría continua (hasta la estabilidad) AGA, basal y 1–2 hrs, luego según indicación

Complicaciones Reinhalación de CO2 (evaluar determinantes) Distensión abdominal Náuseas, vómitos Lesiones por arnez y máscara Edema facial Falla respiratoria ( criterios para TET ) Marcada ansiedad

RESPIRATORY CARE • FEBRUARY 2011 VOL 56 NO 2

Factores asociados con éxito o falla de la VMNI ÉXITO FALLA Alta PaCO2 con baja gradienteA-a O2 Alto APACHE pH 7.25 – 7.35 Mejoría en pH, paCO2 y FR a la 1º Secreciones Hora de inicio de VMNI copiosas Buen nivel de conciencia Edentados Desnutricón Confusión y compromiso sensorio BTS Guideline VMNI ; Thorax 2002 ; 57:192–211

Predictores de falla de la VMNI Basado: Ambrosino Thorax 94; Confalonieri ERJ 2005; Antonelli ICM 2001 COPD: Fugas APACHE II ≥ 29* Asincronía Secreciones copiosas GSC ≤ 11* Intolerancia y desadaptación pH < 7.25* FR ≥ 35xmin* FAR HIPOXEMICA: ALI/ARDS SAPS II ≥ 35 Acidosis Metabólica PaO2/FIO2 ≤ 146 (ó ≤175 en ARDS) después de 1hr of NIV Neumonia Severa hipoxemia Shock Probabilidad de falla de > 50% con al menos 3; 82% si los 4 presentes en el basal; 75% con al menos 3 y 99% si los 4 presentes a las 2 hrs de NIV.

Falla Respiratoria Hipercápnica Exacerbación COPD A Recomendado Asma C Opción Facilitar extubación (COPD) A Guia *A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized, controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data; **recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients. Tipo Nivel Evidencia* Grado**

Falla Respiratoria Hipoxémica Tipo Nivel Evidencia* Grado** Edema Pulmonar Cardiogénico A Recomendado Neumonía C Opción ALI/ARDS C Opción Inmunocomprometidos A Recomendado *A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized, controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data; **recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients.

Otras patologías Falla Respiratoria post qx B Guías Tipo Nivel Evidencia* Grado** Falla Respiratoria post qx B Guías Falla post-extubación C Guías No indicación de TET C Guías Oxigenación pre TET B Opción Facilitación de broncoscopía B Guías *A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized, controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data; **recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients.

FAR post qx Uso profiláctico luego de Cx abdominal mayor. Squadrone; JAMA 2005 Reparo de aneurisma toracoabdominal. Kingden; Chest 2005 Resección pulmonar. Auriant; Am J Respir Crit Care Med 2001 Resultados: - Mejora varios parámetros fisiológicos respiratorios . - Mejora el Volumen Corriente - Mejora la Capacidad Residual Funcional - Disminuye las atelectasias - Mejora el intercambio gaseoso

DESTETE, FALLA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN, PROBLEMAS Y COMPLICACIONES EN LA VNI

Por qué VNI en el Weaning ? Racional de tipo fisiológico Trabajos Controlados Randomizados para acelerar el weaning Trabajos Controlados Randomizados para prevenir la falla en la extubación. Trabajos Controlados Randomizados para tratar la falla post extubación incipiente

Vitacca et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,164, 4, 2001

Trabajos Controlados Randomizados para acelerar el weaning : Sumario Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones Facilitar el weaning Nava (1998) Girault (1999) Ferrer (2003) Chen (2000) Hill (2001) La VNI reduce la necesidad de reintubación en determinados pacientes con falla respiratoria aguda sobre patología de base (Ej: EPOC)

Nava et al, Ann Intern Med 1998; 128: 721-728

VNI en forma preventiva en pacientes de alto riesgo de falla post extubación

Trabajos Controlados Randomizados para prevenir la falla en la extubación:Sumario Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones Prevenir la falla a la extubación Jiang (1999) El-Solh (2006) Nava (2005) (RCT) Ferrer (2006) (RCT) La VNI no es efectiva cuando es aplicada de rutina luego de la extubación en pacientes no seleccionados. La VNI es efectiva cuando se aplica inmediatamente luego de la extubación en pacientes con alto riesgo de falla a la misma

Trabajos Controlados Randomizados para tratar la falla post extubación incipiente Sumario Aplicación Primer Autor Conclusiones-Recomendaciones Tratamiento de la falla a la extubación Hilbert(1998) Keenan (1999) Esteban La VNI no es efectiva en la falla respiratoria post extubación cuando no son pacientes EPOC. La VNI es probablemente eficáz en la falla en este grupo

Condiciones: Manejo de Secreciones… es importante para evitar la falla de la extubación? Competencia contra la aspiración. Capacidad tusígena suficiente en relación a las secreciones que presenta el paciente. Permeabilidad de la vía aérea superior.

Fases de la Tos Irritación Inspiración Compresión Expulsiva PCF 360-1000 L/min Presión Intrapulmonar 100-200 cm H20 There are four phases to the normal cough. In the first phase, irritant receptors in the upper airway detect foreign matter to be expelled. The second phase involves a deep breath bringing in air beyond the point of the irritant, In the third phase, the glottis closes and we compress the air in our lungs with our chest and abdominal muscles. The last phase is the expulsive phase. As we open our glottis, this allow for the explosive release of the air in our lungs and mobilization of the irritant. Spontaneous Peak cough flows can approach 1000 L/min and intrapulmonary pressures can reach between 100 and 200 cm H20. Irritación Inspiración Compresión Expulsiva Diafragma Intercostales Accesorios Cierre Glótico Cricoaritenoides lat. Aritenoides transv. Abdominal Ant. Laterales MEP > 40 à 60 cmH2O

Maniobra de la medición Peak flow de la tos (PCEF) Debe ser realizado sin y con asistencia manual abdominal espiratoria, evaluando si el Peak Flow supera el punto de corte. (160 L/m) Normal: 6-12 L/s ó 360 –720 L/m

VNI y Weaning Muchas preguntas permanecen sin respuesta aún en relación al weaning: Cuál es el mejor modo ventilatorio? Cuál es la mejor interfase? Cuanto tiempo operativo consume el weaning con VNI vs con tubo endotraqueal?

DESTETE, FALLA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN, PROBLEMAS Y COMPLICACIONES EN LA VNI Los pacientes con comorbilidades se verían beneficiados con la aplicacion de VNI post extubación inmediata para evitar la falla de la misma, fundamentalmente los de causa cardíaca. Tomar recaudos de asistencia a la tos para evitar falla de la extubación en pacientes con tos ineficáz.

Mecanismo de fallo de la VMNI: fugas, apneas bajo Ventilación – Asincronía

Pmus + Pvent = ( V x E) + ( V* x R)+ AutoPEEP Fuga Tiempo Neural Micro procesador Musc. Insp. Respuesta Mecánica Musc.Vent. Respuesta Mecánica Vent. Interacción Bomba Musc. Exp. Pmus + Pvent = ( V x E) + ( V* x R)+ AutoPEEP

ECUACION DEL MOVIMIENTO

PS + PEEP vs. Bilevel Bilevel PS + PEEP PS= IPAP - EPAP PS IPAP EPAP Presión PS IPAP PEEP EPAP Tiempo PS= IPAP - EPAP

P t Presión de Soporte Esfuerzo Esp. Overshoot Activo Asincronía Criterio Ciclado Rise Time Inadecuado Sensibilidad Insp. Inadecuada t

Situación de alta fuga en VNI Ciclo por tiempo Presíón Ciclo por Flujo Tiempo In this scenario, a competitor’s device is ventilating a patient with a large mouth leak. This leak causes the flow to remain well above the cycle threshold in an effort to compensate for the leak. Other devices do not have IPAP Max, but instead rely on a non-adjustable 3 second inspiratory time limit when the flow cycle mechanism fails. The average inspiratory time for adult patients is ~1.5 seconds and thus a 3 second inspiratory time is two times that which the patient should receive. The result is the patient is out-of-synch with the bilevel device. This can lead to increased work of breathing, missed breaths, reduced ventilation, non-compliance, frequent arousals, and poor sleep quality. Poor synchronization adversely affects clinical outcomes Increases work of breathing Prevents adequate respiratory muscle rest Limits improved gas exchange Leads to sleep disruption and fragmentation Límite de Ciclo por Flujo Flujo

Ciclado 100 lpm 50 % 25% 25 lpm 1 seg 0.5 seg

Recordar Para fijar el umbral de ciclado: CT del sistema respiratorio: largo en EPOC corto en enf. restrictivas

Programación Avanzada: Ciclado Ajuste % de Pico Flujo Muy Alto 50 Alto 35 Medio 25 Bajo 15 Muy Bajo 8

VSIII –Paciente EPOC Nota algún problema? Expiratory Trigger, also known as “Cycle” on the %VPAP III STA, is set to 15 Nota algún problema?

VSIII – Paciente EPOC

VNI en UCI con equipo específico De VNI ? VNI en UCI con equipo de UCI + software de VNI ?

Método

Esfuerzos inefectivos Auto trigger Doble trigger Demora en el ciclado Ciclado prematuro

Mensaje para recordar La asincronía paciente –ventilador durante la VNI está relacionada a la patología de base, y a la presencia de fugas. Los abordajes para contrarrestar las fugas son: Minimizar la fuga (apropiadas interfases, modos) Capacidad de compensación de Fuga (ventilador) Hess D. Chest 2012 ; 142 (2) Ed

Resumen Todos los modos son factibles de ser utilizados en VNI: seleccionar el que mejor se conoce !!! Los Modos Presurizados son habitualmente los mas utilizados basados en su confort y facilidad de programación La fuga es, sin duda, el principal inconveniente de la VNI, impactando en la sincronía paciente- ventilador.

Resumen Los ventiladores específicos de VNI permiten mejor sincronía paciente ventilador comparado con los equipos de UCI, aún cuando éstos posean algoritmo de VNI. Sin embargo, dicho algoritmo en éstos mejora el disparo y/o el ciclado para optimizar la sincronía con el paciente