VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Presentación del tema: "VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA"— Transcripción de la presentación:

1 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesia y reanimación Universidad de Antioquia

2 Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6
INTRODUCCIÓN La falla respiratoria aguda: IET + VMI. Corrección de la hipoxemia y/o acidosis respiratoria progresiva. Riesgos potenciales: Neumonía nosocomial, lesión de mucosa traqueal, etc. VMNI: Reconocida alternativa para el manejo de los pacientes con FRA. Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6

3 Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6
DEFINICIÓN Técnicas que permiten el soporte respiratorio sin la necesidad de la intubación endotraqueal, evitando por lo tanto sus efectos adversos. Ventajas: Evita la intubación. Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea. Ahorro de sedantes. Flexibilidad. Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6

4 OBJETIVOS Compensar parcialmente la función respiratoria, reduciendo el trabajo respiratorio. Mejora el reclutamiento alveolar, mejorando el intercambio gaseoso (oxigenación y/o ventilación). Reduce la postcarga del VI: Mejorando el G.C y la hemodinamia. Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010)

5 MODALIDADES DE LA VMNI CPAP
(Presión Positiva Continua en la Vía Aérea): Proporciona una presión positiva constante durante inspiración y espiración. Mediante un generador de flujo a través de una fuente de gas de alta presión o por el uso de un compresor portátil.

6 MODALIDADES DE LA VMNI NPPV
(Ventilación con Presión Positiva No Invasiva): 2 niveles de presión positiva Ventilación con presión soporte (PSV). Presión positiva al final de la espiración (PEEP). El esfuerzo inspiratorio del paciente activa el ventilador.

7 INTERFACES Ventajas: Mínima fuga Se requiere poca cooperación
Mas confortable Desventajas: Vomito Claustrofobia Lesión de la piel nasal Dificultad para hablar o toser. Ventajas: Mínima fuga Se requiere poca cooperación Fácil de fijar y ajustar Desventajas: Vomito Claustrofobia Dificultad para hablar o toser. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

8 INTERFACES Ventajas: Ventajas: Posibilidad de hablar y beber
Permite toser Reduce el problema al vomitar Desventajas: Fuga si la boca esta abierta Posible lesión de la piel nasal Requiere nariz permeable Ventajas: Puede ser aplicado como estrategia rotante con otras interfaces Desventajas: Vomito y salivación Fugas Distensión gástrica Dificultad para el habla. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

9 INTERFACES Ventajas: Estrategia de rotación
Ausencia de daño de la piel nasal Desventajas: Monitoria inexacta del VT espirado Fugas Irritación nasal Ventajas: Mínimas fugas Se requiere poca cooperación Ausencia de daño de la piel Desventajas: Reinhalación Vómito Ruidoso Asincrónica con PSV Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

10 INDICACIONES Disnea moderada a severa.
Taquipnea (FR > 24 rpm patologías obstructivas , > 30 rpm en patologías restrictivas). Signos de incremento del trabajo respiratorio: Uso de músculos accesorios, respiración paradójica. PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35. Hipoxemia PaO2/FiO2 < 200. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

11 CONTRAINDICACIONES Absolutas: Relativas: Paro cardiorespiratorio.
Incapacidad de fijar la mascara. Relativas: Inestabilidad (Choque, isquemia cardiaca o arritmias, HTDS no controlada). Agitación o no cooperación. Incapacidad de proteger la vía aérea. Excesivas secreciones no manejables con la técnicas habituales. FOMS (> 2). Cx reciente de V.A superior o TGI superior. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

12 RECOMENDACIONES VMNI EVIDENCIA NIVEL 1 Favorable: • Exacerbaciones de la EPOC • Facilitación del destete en pacientes con EPOC • Edema pulmonar cardiogénico • Pacientes inmunosuprimidos Precaución: • Ninguno Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

13 RECOMENDACIONES VMNI EVIDENCIA NIVEL 2
Favorable • El estado de No-intubar • Pacientes terminales como medida paliativa • Extubación fallida (EPOC o ICC) – prevención - • NAC en EPOC. • IR POP (prevención y tratamiento) • Prevención de la IRA en el asma Precaución • NAC grave • Extubación fallida – prevención - Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

14 RECOMENDACIONES VMNI EVIDENCIA NIVEL 3
Favorable: • Enfermedad neuromuscular / cifoescoliosis • Obstrucción de las vías respiratorias (parcial) • Traumatismo torácico • Tratamiento de la IRA en el asma Precaución: • Síndrome respiratorio agudo severo Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

15 RECOMENDACIONES VMNI EVIDENCIA NIVEL 4
Favorable: • > 75 años • Fibrosis quística • Hipoventilación por obesidad. Precaución: • Fibrosis pulmonar idiopática Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374:

16 VENTILACIÓN NO INVASIVA EN EL PERIODO PERIOPERATORIO

17 INTRODUCCIÓN La anestesia, el dolor POP y la cx: Hipoxemia, disminución de volúmenes pulmonares y atelectasias asociados a síndromes restrictivos y a disfunción diafragmática. POP inmediato: Inducir Falla Respiratoria Aguda. Objetivo: Prevenir las complicaciones respiratorias POP, la intubación ET con VMI y preservar la oxigenación. Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010)

18 INTRODUCCIÓN Disfunción respiratoria POP: 5 – 10 %
Cx abdominal – torácica mayor. IET: Recuperación en UCI, incrementa la necesidad de sedación, alteraciones hemodinámicas, mayor prevalencia de infecciones, mayor estancia hospitalaria, mayor morbi-mortalidad e incrementa los costos. Noninvasive respiratory support in the perioperative period. Curr Opin Anaesth 23;

19 Ventilatory management during routine general anaesthesia
Ventilatory management during routine general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2009; 26:1–8

20 USOS CLÍNICOS PREOPERATORIO: Inducción.
INTRAOPERATORIO: Técnicas regionales. POSTOPERATORIO: Prevención o tratamiento de la falla ventilatoria.

21 PREOPERATORIO VMNI: Mejorar la pre oxigenación de pacientes antes de la intubación (Ptes hipoxémicos, obesos, etc). En comparación a la preoxigenación con MNRI permite reducir la desaturación. Acelera el incremento en la ETO2 durante la preoxigenación en comparación con la ventilación espontanea. Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010)

22 INTRAOPERATORIO

23 Evitar el desarrollo de FRA
POSTOPERATORIO VMNI EN EL POP TERAPÉUTICA PROFILÁCTICA Evitar la IET Evitar el desarrollo de FRA

24 POSTOPERATORIO

25 POSTOPERATORIO CX CARDIACA: PREVENTIVA
Incidencia de disfunción diafragmática elevada. Menor síndrome restrictivo 500 pacientes Cx cardiaca electiva Control: CPAP 10 mins cada 4 horas Intervención: CPAP durante al menos 6 hs/día Resultados: Mejoría de la oxigenación Reducción de las complicaciones respiratorias (Neumonía e intubación) Reducción de la tasa de admisión a UCI

26 POSTOPERATORIO CX TORAX: PREVENTIVA
Efectos de la VMNI durante 1 h después de neumonectomía BiPAP 10 pacientes Mejoría de la oxigenación No incremento en las fugas por los sondas a tórax Sin complicaciones derivadas de su uso Estudio fisiológico, no analizo desenlaces clínicos

27 89 recibieron inicialmente VMNI (66 % hipoxemica – 34 % hipercápnica)
POSTOPERATORIO CX TORAX: TERAPÉUTICA Estudio prospectivo observacional: Durante 4 años con 690 ptes en riesgo de complicaciones severas despues de neumonectomía 113 experimentaron FRA 89 recibieron inicialmente VMNI (66 % hipoxemica – 34 % hipercápnica) Tasa de éxito del 85 % (76/89)

28 POSTOPERATORIO ABDOMINAL PREVENTIVA
Hipoxemia complica la recuperación del 30 – 50 % Requiriendo reintubación en el 8 – 10 %. Estudio aleatorizado, controlado Control: Oxigenoterapia 104 ptes Intervención: Oxigenoterapia + CPAP 7.5 cm H2O 105 ptes Tasa de intubación: 1 % vs 10 % Tasa de neumonía 2 % vs 10 % Tasa de sepsis 2 % vs 9 % Menor estancia en UCI No muertes en el grupo CPAP

29 POSTOPERATORIO ABDOMINAL TERAPEUTICA
Pacientes sometidos a transplante de órgano solido abdominal 51 presentaron FRA (40 elegibles) VMNI vs oxigenoterapia Redujo tasa de intubación Redujo tasa de estancia en UCI

30 Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265
COMO UTILIZAR LA VMNI? Monitoría apropiada. Es la indicación correcta ? Cabecera > 30 grados. Seleccionar la interface apropiada. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) Curr Opin Anaesth 23;

31 COMO UTILIZAR LA VMNI? Comprobar la configuración inicial en el ventilador antes de conectarlo al pte: Modo ventilatorio: BiPAP Disparador inspiratorio: - 1 a – 2 cmH2O Disparador espiratorio: Flujo 40 – 60 % del flujo pico o tiempo inspiratorio fijo 0.5 – 1 seg. Presión inspiratoria max 10 – 15 cm H2O Nivel PSV: 3 – 5 cm H2O PEEP inicial: 3 – 5 cm H2O (6 con Helmet) FiO2: Iniciar 50 – 60 % hasta SaO2 > 95 %

32 COMO UTILIZAR LA VMNI? Explicar brevemente al paciente.
Conectar interface al ventilador Iniciar con bajas presiones e incrementar gradualmente PSV (10 – 15) y PEEP (5 – 8)según tolerancia hasta mejoría clínica Evaluar fugas y reajustar a necesidad.

33 COMO UTILIZAR LA VMNI? Humidificación si esta indicado.
Monitorizar gases arteriales: 1 -2 hs y luego cuanto sea necesario. Profiláctico: 30 – 45 mins a intervalos de 2 -4 hs durante 24 hs. Terapéutico: 60 – 90 mins a intervalos de 2 – 3 hs (8 – 12 hs diarias)

34

35 CONCLUSIONES Papel importante de la VMNI en la asistencia de los pacientes con FRA. Anestesia, cx y el dolor POP inducen cambios respiratorios que pueden estar presentes hasta 1 – 2 sems POP. Pacientes de alto riesgo de complicaciones POP se benefician de la VMNI (Profiláctica).

36 CONCLUSIONES Seleccionar el paciente, la técnica y escenario apropiado aumenta la tasa de éxito. Si la VMNI no retardar la reintubación + VMI. Se requieren estudios que comparen ambas técnicas en el POP. Manejo inicial de FRA en paciente sometidos a cx abdominal y de tórax.

37 GRACIAS