Generalidades de la ventilación no invasiva

Presentación del tema: "Generalidades de la ventilación no invasiva"— Transcripción de la presentación:

1 Generalidades de la ventilación no invasiva
Sottile- Santillán

2 VENTILACION NO INVASIVA Definición
Aplicación de presión positiva en la vía aérea superior, con el propósito de aumentar la ventilación alveolar ARCF Consensus Conference,Respir. Care, 1997 April. Se llama ventilacion no invasiva a presión positiva (VNI), a cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de tubo endotraqueal (incluye CPAP, VA/C, PA/CV, PS, mezcla de gases) Am J Respir Crit Care Med 2001; Vol 163:

3 ¿Por qué el interés en la ventilación mecánica no invasiva ?
Para evitar las complicaciones relacionadas con la Ventilación Mecánica Invasiva Relacionadas con el proceso de intubación, sostén, desvinculación y extubación.

4 Ventilación Mecánica Invasiva
Directamente relacionadas con el proceso de intubación Por pérdida de los mecanismos de defensa de la vía aérea Relacionadas con la extubación Duración de la V.M y estadía en UTI

5 VENTAJAS DE LA VNI SOBRE LA VENTILACIÓN INVASIVA

6 VENTAJAS DE LA VNI SOBRE LA VENTILACIÓN INVASIVA
Reduce la incidencia de infecciones (NIH) Acorta tiempo de la internación en UCI. Evita sedación profunda y relajación muscular. Conserva el habla. Preserva defensa de la vía aérea. Revisar si faltan ventajas con respecto a el manual. 6

7 Objetivos de la Ventilación Mecánica
Mejorar el Intercambio Gaseoso: Ventilación alveolar (hipercapnia) Oxigenación arterial Restaura volumen pulmonar R= P/V CRF Volumen de final de inspiración Reducir el WOB < acción de músculos respiratorios Mejorar oxigenación tisular Disponibilidad de O2 arterial Redistribución de O2 a los órganos

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9 Indicaciones de la VNI Evidencia A Evidencia B Evidencia C
Exacerbación de la EPOC. Edema agudo de pulmón cardiogénico. Pacientes inmunocomprometidos. Facilitar el weaning en pacientes EPOC. Evidencia A Asma. Fibrosis quística. Falla postoperatoria. Evitar la falla de la extubación. Neumonía. Evidencia B Liesching T., et al. Chest 2003; 124: Obstrucción aérea sup. SDRA. Trauma Apnea del sueño obstructiva - Sme. de hipoventilación. Evidencia C

10 RESPUESTA FISIOLÓGICA Consenso
Las intervenciones disponibles con VNI son capaces de mejorar las condiciones fisiopatológicas que llevan a IRA En la IRA, dependiendo de su causa, existe la racionalidad fisiológica para aplicar asistencia inspiratoria y/o PEEP. Si la VNI puede proveer una adecuada ventilación y oxigenación, existe la potencial de la morbilidad y probablemente, de la mortalidad. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:

11 El uso de VNI en falla respiratoria hipercápnica está ampliamente apoyada por la literatura existente. (Evidencia Nivel A) El “International Consensus Conference on Non-Invasive Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Failure” recomienda: “La adición de VNI al tratamiento médico standard en pacientes con falla respiratoria hipercápnica puede prevenir la intubación, reducir el grado de complicaciones y la mortalidad”

12 Pero, en pacientes con falla hipoxémica no hipercápnicos, este mismo Consenso establece:
“Se requieren estudios controlados y de mayor población para determinar el potencial beneficio de adicionar VNI al tratamiento médico standard con el objetivo de evitar la intubación”

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14 Ventilación espontánea

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16 Programación: PS + PEEP vs Bilevel
Presión PS IPAP PEEP EPAP Tiempo PS= IPAP - EPAP

17 IPAP = PIP EPAP = PEEP Meyer and Hill, Ann Intern Med 1994; 49:271

18 VENTILACIÓN NO INVASIVA
VT se incrementa con PS y no con CPAP El drive neuromuscular y el esfuerzo muscular inspiratorio fueron mas bajos con PS La mejoría de la disnea se presenta con los valores mas altos de PS La oxigenación mejora con valores mas altos de PEEP/CPAP Los mejores efectos se logran con PS/PEEP

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20 Auto PEEP y Dificultad en el Disparo

21 VMNI EN EPOC: ¿cuales son los fundamentos?

22 Pab CRF Desplazamiento cefálico progresivo del diafragma
Posición inicial del diafragma estando erguido Pab CRF Posición y desplazamiento por la cirugía Posición en decúbito dorsal Inducción de la anestesia Parálisis

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25 IMPLEMENTACIÓN

26 VNI: Interfaces Paciente - Respirador

27 INTERFACES Espacio muerto reducido Transparencia adecuada Bajo peso
Adaptable Baja presión Diferentes tamaños Costo reducido Habilidad en la colocación

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29 R F2 F1

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35 O2 distal O2 proximal O2 medial
Thys et al. Eur Respir J 2002;19: O2 distal O2 proximal O2 medial

36 Equipos de flujo continuo y O2
Fl O2 LPM IPAP 2 IPAP 8 IPAP 12 IPAP 16 IPAP 20 O 19 20 21 2 26 24 22 4 31 28 29 23 6 38 32 33 30 8 45 36 10 53 40 35 12 63 44 41 37 14 65 47 42 39 16 67 52 48 43

37 Criterio de Selección para VNI
Excluir Ptes con Contraindicación para VNI Paro respiratorio/cardíaco Inestabilidad Clínica Incapacidad para proteger la VA Secreciones excesivas Paciente no cooperador Imposibilidad para fijar la máscara Cirugía reciente VAS o gastrointestinal Excluir Ptes con Contraindicación para VNI Paro respiratorio/cardíaco Inestabilidad Clínica (shock séptico o cardiogénico, sangrado gastrointestinal incontrolable, iam, arritmia incontrolable). Incapacidad para proteger la VA Secreciones excesivas Agitado, no cooperador Imposibilidad para fijar la máscara Cx reciente VAS o gastrointestinal Ambrosino N, Eur Respir J 2008; 31:

38 VNI: SELECCIÓN DE PACIENTES Determinantes de éxito
Edad. Scores de gravedad menor. Cooperación. Pronóstico neurológico. Interfaces / Fuga aérea. PCO2 > 45 y < 92 mmHg. PH > 7.10 y < 7.35. Mejoría del intercambio gaseoso-FC-FR en 1 ó 2 hs. Edad 46 años

39 Ventilación No Invasiva: “Instrumentación e Indicadores”
Buen candidato para VNI Elegir una interface adecuada Explicar la terapéutica Silenciar alarmas Asegurar la máscara no demasiado ajustada IPAP (No provocar disconfort inicial) PEEP (gatillo-oxigenación-wash out) FiO2 adecuada para Sat >90% Humidificar y Calentar

40 Parámetros Mínimos de Monitoreo Sugerido para Aplicación de VNI durante la IRA
Programación Respirador: Fugas aéreas Interacción P-V Parámetros programados Variables de confort

41 Parámetros Mínimos de Monitoreo Sugerido para Aplicación de VNI durante la IRA
Clínicos: Sensorio (Kelly and Matthay scale, GCS) Disnea (Borg Scale, EVA) Frecuencia Respiratoria (clínica, ventilador) Mecánica Respiratoria (músculos accesorios, paradoja) Confort de la Máscara Signos Vitales Parámetros Mínimos de Monitoreo Sugerido para Aplicación de VNI durante la IRA Clínicos: Sensorio (Kelly and Matthay scale, GCS) Disnea (Borg Scale, EVA) Frecuencia Respiratoria (clinical, ventilator monitor) Mecánica Respiratoria (uso de músculos accesorios, paradoja abdominal) Confort de la Máscara Complacencia con el Vent. Signos Vitales Fisiológicos: Saturación Arterial de Oxígeno (oxímetro de pulso y gases cada hora mínimo)) Tensión Arterial (monitoreo frecuente) ECG Programación Respirador: Fugas aéreas Interacción P-V Parámetros programados

42 Parámetros Mínimos de Monitoreo Sugerido para Aplicación de VNI durante la IRA
Fisiológicos: Saturación Arterial de Oxígeno (oxímetro de pulso y gases cada hora máximo) Tensión Arterial (monitoreo frecuente) ECG

43 MEDIDAS DE MONITOREO Y CONTROL
Signos vitales y sensorio. Oximetría de pulso. Frecuencia respiratoria. VT y volumen minuto respiratorio. Gases arteriales (control al final de la primera hora). Patrón respiratorio y detección de asincronías.

44 Las complicaciones usualmente son menores
Fugas Intolerancia a la máscara Lesiones cutáneas Irritación ocular Congestión sinusal Sequedad de mucosas Asincronía paciente-ventilador Distensión gástrica Compromiso hemodinámico Las complicaciones usualmente son menores

45 Predictores de Éxito para VNI en la Programación Inicial:
Respuesta 1-2 horas Mejora pH Mejoría Pa/FiO2 Disminución FR Disminución PaCO2 Predictores de Éxito para VNI en la Programación Inicial: Cooperación: Respiración Sincrónica Mejora Score Neurológico Mejara complacencia con VM Protección de la VA: Disminución de las Secreciones Menor Fuga Aérea Dentición Enfermedad No Tan Grave: No neumonía Menor Apache PaCO2 <92 mmHg pH > 7.10 Respuesta 1-2 horas Mejora pH Disminución FR Disminución PaCO2

46 VNI: CRITERIOS DE FRACASO
Deterioro del sensorio progresivo o exitación psicomotriz. Ausencia de mejoría clínica o gasométrica a la hora. Progresión de la insuficiencia respiratoria. Compromiso hemodinámico o acidosis metabólica.

47 CAUSAS DEL FRACASO DE VNI
Disconfort del Paciente. Programación inadecuada de los parámetros respiratorios. Excesivas fugas de aire. Retención de secreciones. Reinhalación del aire espirado. Obstrucción nasal.

48 No se debe retrasar el inicio de la ventilación convencional ante el fracaso de la VNI

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51 VENTILACIÓN NO INVASIVA Epidemiología – Subutilización
71 hospitales (Massachussets y Rhode Island) camas (1176 camas de UTI) 50% hospitales universitarios EPOC y EAP (c), 30% recibió VNI como 1° tratamiento Motivos principales para la no implementación: Centros muy desarrollados, como se desprende de una encuesta sobre el uso de VNI en 71 hospitales del área de Massachussets y Rhode Island, (Maheshwari V y col.), que incluyen camas y 1176 camas de UTI (50% hospitales universitarios). La VNI fue utilizada sólo en el 30% de los pacientes como primer método de soporte ventilatorio en el EPOC y en el Edema Agudo de Pulmón Cardiogénico (EAP), las dos principales indicaciones de la técnica. Sorprendentemente, dado las características del lugar de la encuesta, los 4 motivos principales esgrimidos para la no implementación fueron: falta de conocimiento por los médicos, staff de kinesiología con inadecuado entrenamiento, equipamiento no apropiado y (no experiencia con el método). (escasa experiencia en el metodo..) Conocimiento médico Entrenamiento Klgía/Enf Equipamiento Experiencia Maheshwari V y col

52 45% utiliza VNI <50% de los Ingresos/EPOC
ENCUESTA NACIONAL SOBRE LA UTILIZACIÓN DE VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) EN HOSPITALES DE ARGENTINA M Setten, R Valentini, G Murias y CNC - SATI Reagudización de EPOC Utilización Global Reportada 46% (+19) Utilización por Centros 45% utiliza VNI <50% de los Ingresos/EPOC 46% de los ingresos

53 Implementación: ¿Quién? 32% sólo médicos 8% sólo kinesiólogos
ENCUESTA NACIONAL SOBRE LA UTILIZACIÓN DE VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) EN HOSPITALES DE ARGENTINA M Setten, R Valentini, G Murias y CNC - SATI Implementación: ¿Quién? 32% sólo médicos 8% sólo kinesiólogos 14,8% participación de enfermeros ¿Cuándo? 30% No dispone las 24 hs del recurso Falta de personal entrenado

54 Conclusiones: Escasa participación en la encuesta (esperada 150 E.)
ENCUESTA NACIONAL SOBRE LA UTILIZACIÓN DE VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) EN HOSPITALES DE ARGENTINA M Setten, R Valentini, G Murias y CNC - SATI Conclusiones: Escasa participación en la encuesta (esperada 150 E.) Baja Tasa global de utilización en exacerbación de EPOC Falta de disponibilidad las 24 hs Falta de personal entrenado en VNI Falta de Equipamiento adecuado Desconocimiento en la utilización de las interfaces Recordar interpretación de la encuesta, quizá los que utilizan son quienes tienen más interés en la vni. Muestra gral del país.

55 ¿Cómo queremos ventilar? Establecer una estrategia

56 Siempre tenga en cuenta el uso de VMNI……
Pero recuerde…….

57 No se debe retrasar el inicio de la ventilación convencional ante el fracaso de la VNI

58 Y conserve la calma... ¡¡¡¡ MUCHAS GRACIAS!!!!