Concentrado de complejo protrombinico Departamento de Emergencias. IPS Marzo 2014.

2. PRIMER AÑO ANTICOAGULACION 3. OBJETIVO INR: ALTO FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO 1. EDAD AVANZADA 2. PRIMER AÑO ANTICOAGULACION 3. OBJETIVO INR: ALTO 4. NIVELES ELEVADOS DE INR 5.SANGRADO DIGESTIVO PREVIO 6. ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR 7. HTA 8. ALCOHOLISMO 9. ENFERMEDAD HEPATICA 10. ENFERMEDAD RENAL 11. POLITRAUMATISMO. 12. DEFICIT CONGENITO DE FACTORES DE COAGULACION

Fisiopatología de la Coagulopatía Coagulopatía “basal” Coagulopatía “asociada” Coagulopatía “derivada” Coagulopatía “añadida”

Concentrado de complejo protrombinico Contiene los factores de coagulación: II, VII, IX, X Proteínas C, S y heparina. Derivado plasmático. Inactivación viral a dos pasos.

Concentrado de complejo protrombínico Se utiliza inmediatamente después de la reconstitución y una sola vez. Protegerlo de la luz y por debajo de 25°C

Deficiencias congénitas Deficiencias adquiridas Insuficiencia de los factores de coagulación II VII, IX, y/o X aislados o combinados. Deficiencias adquiridas Cirugia de emergencia o episodios hemorrágicos durante terapéutica oral con anticoagulantes. Episodios hemorrágicos debido a sobredosis con anticoagulantes orales. Hemorragias debido a insuficiencia de vitamina K Disminución significativa de los factores del complejo de protrombina y tendencia creciente a hemorragias. Profilaxis de la hemorragia en situaciones pré-quirúrgicas

Analítica TP INR TROMBOELASTOGRAFIA.

Dosificación Hemorragia y prevención de la hemorragia durante tto con avk INR inicial 2-2,5 2,5-3 3-3,5 >3,5 Dosis aprox (ml ccp/kg peso) 0,9-1,3 1,3-1,6 1,6-1,9 >1,9 Hemorragia y profilaxis perioperatorio en déficit congénito de los factores de coagulación II y X Unidades requeridas: peso corporal (kg) x aumento del factor X deseado (UI/ml)x 59. Unidades requeridas: peso corporal(kg) x aumento del factor II (UI/ml)deseado x 50.

CCP y anti-coagulantes orales INR > 5.0 - 30 UI / Kg INR < 5.0 - 15 UI / Kg (Vitamina K - terapeutica adjuvante) El Brithish Committee for Standarts in Haematology, Transfusion task force y el American College of Chest fisicians, recomiendan la utilización de CCP como primera elección para la urgente reversión de ACO 12

Recordando Dosis de 1 – 1.6 u CCP por kg de peso corporal Para incrementar la actividad de factores coagulación vitamina K dependiente en 1%.

Comparación PFC vs CCP TRALI PFC CCP Volumen Grande Pequeño Disponibilidad Mínimo 30 min Inmediata Velocidad de administración Lenta Rápida Inactivación Viral AM (1 solo paso) SD + Nanofiltración (2 pasos) Reacción Transfusional TRALI No Grupo sanguíneo específico Sí Trombogenicidad Dependiendo del Fabricante Corrección del INR Elevación de los Factores de Coagulación FII: 3 → 17 ; FVII: 5 → 19 FIX: 10 → 19 ; FX: 6 → 20 FII: 15 → 50 ; FVII: 23 → 74 FIX: 35.5 → 68.5 ; FX: 14.5 → 72

Cortesia Dr SR Leal

Estudio “Prothrombin Complex Concentratet for oral anticoagulant reversal in neurological emergencies Cartmill M, Dolan JL et al. “Prothrombin complex concentrate for oral anticoagulant reversal in neurosurgical emergency”. Br. J. Neurosurg 2000; 14:458-61

1.- La reversión de la ACO ( y de los nuevos (dabigatran y rivaroxaban)) esta admitido que es con CCP porque es rápido, supone poco volumen, tiene 2 métodos de inactivaciòn viral y no necesita compatibilidad ABO. Reversión óptima 2.- El PFC aparte del volumen (solo es efectivo a partir de dosis de 30 ml/kg de peso), precisan tiempo para la descongelaciòn y compatibilidad ABO. Solo tienen un método de inactivaciòn viral (azul de metileno o cuarentenado) lo que lo hace inactivo (se pierde todo el fibrinògeno y mucho FII y FVII) frente a los aVKs Reversión subóptima 3.- El aFVIIr, aparte del precio tiene las ventajas del volumen pequeño, rápidez de acciòn y seguridad (es recombinante!), pero produce menos Trombina (y a mayor cantidad de esta, mayor inhibiciòn del TAFI, osea, sumamos efecto prohemostático y disminuimos efecto fibrinolitico). Reversión inadecuada

Reversión de la anticoagulación oral

Riesgo de sangrados Incidencia 2% en los ensayos clínicos y 1,0-7,4% en estudios de cohortes Wiederman, Thromb Res 2008;122 Supll 2:S13-S18 15-20 % pacientes de alto riesgo 1-3 % de los sangrados son fatales Riesgo proporcional a intensidad anticoagulación X5 con INR > 4.5 Palareti Lancet 1996; 348:423-428 C/ 0.5  INR  1.43 riesgo de hemorragia intracraneana Ann Neurol 1997:42:857-65 El tratamiento con warfarina se dificulta por variaciones individuales en las dosis requeridas, que es el producto de una compleja interacción entre causas ambientales y predisposición genética, lo cual los puede predisponer a sangrados. (27) El riesgo de sangrado se estima en 2% en los ensayos clínicos y de 1.0 -7.4% en estudios de cohortes (22) llegando hasta el 15-20 % en los pacientes de alto riesgo. (28) Entre 1-3% de los sangrados son fatales. (27) El riesgo de sangrado es proporcional a la intensidad de la anticoagulación y el INR ≥ 4.5 es el factor independiente que más se correlaciona con el riesgo de sangrado (30). Se multiplica por 5 con INR > 4.5 (30) y cada 0.5 de aumento del INR la probabilidad de hemorragia intracraneana aumenta por 1.43. (31) Tomada de la Dra S. Calvo

Riesgos de sangrado en anticoagulación oral Hemorragia grave 1.2–7.0 episodios por 100 pacientes/año (estudios de cohorte) 0.5–4.2% (ensayos clínicos) Hemorragia menor 2–24 episodios por 100 pacientes/año Sangrado intracraneal asociado con ACO ~ 13,000 casos/año en US ~70% sangrados intraerebrales ~30% hematomas subdurales Mortalidad en sangrado intracraneal ~60% Progresión rápida (24 h) en el ~50% de los pacientes USA: estimación de 26,000–210,000 sangrados graves / año Whilst oral anticoagulant therapy prevents thrombosis, their use is associated with an increased risk of haemorrhage.[1–3] Estimates for fatal or life-threatening bleeding risk ranges from 1–3%.[4] Bleeding can occur at a number of sites; gastrointestinal and urinary tract bleeding are most common, and intracranial haemorrhage, while less common, is a significant bleed associated with 60% mortality.[5] Bleeding associated with oral anticoagulation can be classified as fatal, major (including intracranial, retroperitoneal, intraocular bleeding, active bleeding resulting in systolic blood pressure <90 mmHg, oliguria or a >2 g reduction in haemoglobin, or where an invasive procedure is required to stop bleeding) or minor (any other bleeds).[6] Major or potentially life-threatening bleeds such as intracranial haemorrhage can occur even when anticoagulation appears to be at a therapeutic level.[2] 1. Schulman S. Clinical practice. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. N Engl J Med 2003; 349: 675–83 2. Makris M, Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation Annotation. Br J Haematol 2001; 114: 271–80 3. Libby EN, Garcia DA. A survey of oral vitamin K use by anticoagulation clinics. Arch Intern Med 2002; 162: 1893–6 4. Lankiewicz MW, Hays J, Friedman KD, Tinkoff G, Blatt PM. Urgent reversal of warfarin with prothrombin complex concentrate. J Thromb Haemost 2006; 4: 967–70 5. McMahon DA, Smith DM, Carey MA, et al. Risk of major hemorrhage for outpatients treated with warfarin. J Gen Intern Med 1998; 13: 311–16 6. Hanley JP. Warfarin reversal. J Clin Pathol 2004; 57: 1132–9 Flaherty et al. Neurology 2007; 68:116–21; Libby and Garcia. Arch Intern Med 2002; 162: 1893–6; McMahan et al. J Gen Intern Med 1998; 13: 311–16; Schulman. N Engl J Med 2003; 349: 675–83

MANEJO DE HEMORRAGIA Y INR ALTO Hemorragias graves Hemorragias que amenazan la vida y requieren reversión completa en las primeras 6-8 horas Todos los hospitales que manejen pacientes con Warfarina deben contar con un concentrado de factores del complejo protrombina (PCC) (1C) Una reversión de emergencia debe realizarse con PCC a 25-50 u/kg y 5 mg IV de vitamina K (1B) El factor VII recombinante no está recomendado para revertir anticoagulación de forma urgente (1B) El PFC produce una reversión subóptima y debe usarse solamente si no está disponible el PCC (1C) Kelling, D. et al. (2011) Guidelines on oral anticoagulation with wafarin- fourt edition. British Journal of Haematology.

CIRUGÍA DE EMERGENCIA EN PACIENTES CON WARFARINA Para cirugías que pueden retrasarse por 6-12 horas el INR puede corregirse con la administración de vitamina K IV (2C) Para cirugías que no se pueden retrasar debe administrarse PCC y vitamina K IV (2C) El PCC no debe ser utilizado para habilitar una cirugía electiva o no urgente Kelling, D. et al. (2011) Guidelines on oral anticoagulation with wafarin- fourt edition. British Journal of Haematology.

SITUACIONES URGENTES Rápida y completa reversión de anticoagulación 1. SUSPENDER ACENOCUMAROL 2. ADMINISTRAR VITAMINA K 3. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

DEPENDERÁ DE LA URGENCIA SITUACIONES URGENTES 1. TRANSFUSION FACTORES DE COAGULACION PLASMA FRESCO CONGELADO CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO rFVIIa DEPENDERÁ DE LA URGENCIA

Artículo inmteresante porque establece que lo CCP se usan en Europa, porque plantea el % de factores de más que tiene que el PFC, y le da una vuelta al tema de que contener heparina y/o ATIII, asi como PCy S También le da una vuelta al tema de si son válido los PCCs en el transplante hepático, y es que como no contienen ni FV ni FVIIII