ALCOHOLES Y GLICOLES 2012 DRA. ML IGLESIAS

Fórmula química PM Usos más comunes Fuentes tóxico Alcoholes Metanol CH3OH 32 Disolvente Desnaturalizante Alcohol de quemar Barnices Etanol CH3-CH2OH 46 Disolvente Antiséptico Bebidas alcoholicas Colonias Alcohol isopropílico CH3-CHOH-CH3 60 Disolventes Glicoles Etilenglicol CH2OH-CH2OH 62 Disolvente Anticongelante Anticongelantes Propilenglicol CH3-CHOH-CH2OH 76 Solvente farmacéutico Productos farmacéuticos Dietilenglicol CH2OH-CH2-O-CH2-CH2OH 106 Disolvente Excipiente farmacéutico

INTOXICACIÓN POR METANOL (ALCOHOL METÍLICO O ISOPROPÍLICO)  Generalidades - Uso habitual: industria acetona, laboratorio y hogar (líquido lavado limpiaparabrisas, solvente de lacas, pinturas, barnices, líquidos fotografías, alcohol de quemar o madera de quemadores, fondues, antisépticos, etc.) - Intoxicación: poco frecuente (1,2% del total intoxicaciones por productos químicos), elevada mortalidad (26-50%) y deja importantes secuelas neurológicas y visuales ▪ Tentativa autolítica ▪ Adulteración bebidas alcohólicas ▪ Alternativa al etanol en alcohólicos ▪ La ingesta etanol o alimentos retrasa la absorción ▪ Nicaragua: 36 muertos por consumir un licor casero elaborado a base de caña de azúcar adulterado con metanol ▪ Dosis tóxica = 10-30 mL o niveles plasmáticos 0,2 g/L ▪ Dosis letal = 60-240 mL o niveles plasmáticos > 1 g/L 3

 Manifestaciones clínicas: aparecen entre 40  Fisiopatología - Se absorbe rápidamente tracto GI, piel y vías respiratorias - Se oxida en el hígado y forma metabolitos activos responsables de las lesiones del nervio óptico, acidosis metabólica y el hiato aniónico ▪ Formaldehído x metabolización alcoholdeshidrogenasa (ADH) ▪ Ácido fórmico x metabolización aldehidodeshidrogenasa (AldDH) Para metabolizar ácido fórmico es necesaria una vía enzimática que necesita folato, para convertir el ácido fórmico en CO2 y agua  Manifestaciones clínicas: aparecen entre 40 min y 72 h

ALCOHOL ADULTERADO CON METANOL  Clínica neurológica - Simula “estado de embriaguez" que evoluciona en 8-10 h a cuadro clínico con cefalea, mareo, vértigo, agitación, ataxia y convulsiones -  Nivel conciencia: desde estupor al coma hipotónico - Contracturas musculares ▪ Hipertensión intracraneal 2ª a necrosis ganglios de la base (putamen y pálido) por ser las zonas más sensibles a la hipoxia 2ª a inhibición citocromo-oxidasa mitocondrial  destrucción neuronal ▪ RNM: lesión zonas laterales putamen y capsula externa, edema intersticial y congestión vascular generalizada  zonas necrosadas  áreas quísticas  síndrome parkinsoniano 2º ▪ Secuelas neurológicas: extrapiramidalismo, movimientos coreiformes, dolor neuropático, disfonía, alteraciones sensibilidad, visión y motricidad, etc.

► CASO 1.- 1er TAC: NORMAL. 2º TAC (12 h): HIPODENSIDAD PUTAMINAL BILATERAL Y EDEMA CEREBRAL DIFUSO. METANOL EN SANGRE: 0,4 g/L Morales E et al. Muerte encefálica por metanol. Med. Intensiva 2011;35:8. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210- 56912011000800015&script=sci_arttext ► CASO 2.- TAC: HEMORRAGIAS EN GANGLIOS BASALES CON EDEMA PERILESIONAL Y HERNIACIÓN SUBFALCINA METANOL SANGRE: 2,6 g/L Prieto del Portillo I et al. Hemorragia cerebral en paciente con intoxicación por metanol. Med Clin (Barc) 2004;123:120 ► CASO 3.- 1er TAC: NORMAL 2º TAC (4 DÍAS): HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA DE LOS GANGLIOS DE LA BASE DERECHOS Y UNA HIPODENSIDAD SUSTANCIA BLANCA COMPATIBLE CON DESMIELINIZACIÓN

► CASO 4.- - Clínica UCIAS: alteraciones visuales consistentes en pérdida de agudeza visual y visión en "blanco y negro", respiración superficial y taquipnea, - Clínica 72 h: temblor distal leve, fino y discontinuo, moderada rigidez, hiperreflexia generalizada y alteración marcha con pasos cortos - TAC: DLN - RNM: en ambos núcleos lenticulares a nivel del putamen de forma simétrica aumento de señal con lesiones hiperintensas - Secuelas (9 meses): alteración leve marcha Parkinsonismo y lesión putaminal por intoxicación por metanol. An Med Interna (Madrid) 2002;19(8) http://dx.doi.org/10.4321/S0212-71992002000800015 - ESPECÍFICA DEL CONTROL DE LA INTOXICACIÓN POR METANOL - NECROSIS PUTAMINAL BILATERALES - NECROSIS CUERPO CALLOSO - NECROSIS DIFUSA SUSTANCIA BLANCA - FENÓMENOS HEMORRÁGICOS PARÉNQUIMA CEREBRAL RNM ► CASO 5.- (4 semanas): atrofia extensa cortical y sustancia blanca subcortical con necrosis bilateral de ambos putámenes

► CASO 6.- - Clínica UCIAS: debilidad, visión borrosa, midriasis bilateral arreactiva y  progresiva nivel conciencia - TAC Y RNM: necrosis hemorrágica putaminal y lesiones en sustancia blanca subcortical con realce periférico Blanco M et al. CT AND MRI FINDINGS IN METHANOL INTOXICATION. JM. AJNR 2006;27:452

nieve"), pérdida agudeza visual y reducción campo visual,  Oculares: visión borrosa ("con nieve"), pérdida agudeza visual y reducción campo visual, fotofobia, fotopsia y centelleos ▪ Exploración: pupilas midriáticas arreactivas, pérdida reflejo fotomotor, edema retiniano e hiperemia ocular Puede aparecer ceguera irreversible por neuritis óptica por atrofia nervio óptico  GI: por acción irritante, náuseas, vómitos y dolor abdominal con afectación pancreática  Otras: disnea o taquipnea 2ª hiperventilación para compensar acidosis metabólica

acidosis (nivel bicarbonato) y nivel de metanol en sangre  Evaluación y diagnóstico ▪ Correlación directa entre gravedad y aparición secuelas y entre grado de acidosis (nivel bicarbonato) y nivel de metanol en sangre ▪ EAB: acidosis metabólica normoclorémica anión GAP elevado x formación de ácido fórmico ▪ Anión GAP o intervalo aniónico elevado: aniones no medidos de forma habitual que dependen proteínas plasmáticas (albúmina, fosfatos y sulfatos = Na - [Cl + HCO3] = 12  2 ► D/D: insuficiencia renal, acidosis láctica, cetoacidosis, ingestión tóxicos (metanol o formaldehido, etilenglicol, paraldehido y etanol) ▪ Hiato osmolar (> 15 mOsm/L): osmolaridad medida (2 x Na+ Glucosa/18 + BUN/2,8) - osmolaridad calculada = 10-15 mOsm/L ▪ Demostración analítica en plasma: presencia metanol y etanol para ver si hubo coingesta ▪ Diagnóstico rápido (5 min) mediante detección de ADH (Alco Scren®) y alcohol-oxidasa (Qed®) ▪ Indicación de pruebas complementarias (TAC, PIC, etc.) no puede retrasar el inicio del antídoto y la hemodiálisis

 Tratamiento 1.- Si ingesta por VO: rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min) ¿No es eficaz el carbón activo? = tiempo 2.- Corrección de acidosis metabólica ▪ Bicarbonato sódico 1M hasta conseguir y mantener pH > 7,20 Se necesitan entre 500-1.000 mEq/24 h ▪ Control estricto kalemia ▪ Si coma o convulsiones  edema cerebral  medidas enclavamiento cerebral con restricción hidrosalina, cama 45º y dexametasona (4 mg/6h/EV)

3.- Antídoto: competidores ADH ▪ En todo paciente con posibilidad de ingesta en las últimas 24 h > 10 mL de metanol, en particular si - Síntomas extradigestivos sin otra causa justificada como trastornos conciencia, conducta o visuales, papiledema en el fondo de ojo y/o - Acidosis metabólica con EB < - 5 mmol/L y/o anion GAP > 30 mEq/L o - Hiato osmolar > 15 mOsm/L o - Metanol > 0.2 g/L ▪ ETANOL: tiene mayor afinidad por la ADH - Puede deprimir nivel conciencia - Control permeabilidad de la vía aérea - Riesgo boncoaspiración y hipoventilación alveolar

- Ampolla etanol absoluto 10 mL = 25 mg GRADUACIÓN-BEBIDA CAPACIDAD ALCOHOL PURO 38º: coñac, ginebra y ron 45 mL 13.6 g 43º whisky 50 mL 17.2 g ◊ Etanol EV por vía central para prevenir flebitis - Ampolla etanol absoluto 10 mL = 25 mg - 1,1 mg/kg en 50 mL SG 5% en 60 min - Perfusión etanol 10%: 0,1 mL/kg/h (0,2 mL/kg/h si etilismo crónico) para mantener alcoholemia 1-1,2 g/dL ▪ Calcular necesidades etanol para 6 h y añadirlo 500 mL SG 5% ▪ Etanolemia c/6 h y glicemia capilar o venosa c/3 h ▪ Antes suspender perfusión etanol: metanol sangre < 0,2 g/L y EB < - 5 mmol/L a expensas del bicarbonato ◊ Etanol VO/SNG - 250 mL whisky/coñac de inicio - Seguido 30-40 mL de whisky/coñac (10-12 g/h) - Efectos adversos: menor eficacia x dificultad de mantener niveles plasmáticos (atención constante) y mayores riesgos (depresión SNC, vómitos y broncoaspiración, erosiones digestivas, rabdomiolisis, pancreatitis e hipoglicemias, etc.

▪ FOMEPIZOL O 4-METILPIRAZOL - Es mucho más caro que el tratamiento con etanol absoluto pero con limitada toxicidad - Inhibidor ADH hepática y retiniana y aldehído deshidrogenasa - Afinidad ADH: 1.000 veces superior a la del etanol - No produce hipoglicemia, no altera estado conciencia y no induce síndrome acetaldehídico (si el paciente está en tto con disulfiram) - Su indicación precoz evita acidosis, fracaso renal y hemodiálisis - Pocos efectos adversos y pocos son de gravedad - Metanol: 4 dosis. Etilenglicol: 3.5 dosis - Efectos 2ª: cardiovasculares (bradicardia, taquicardia e hipotensión), tromboflebitis del acceso vascular, dermatológicos (prurito), GI (hipo, anorexia y náuseas), hematológicos (eosinofilia y CID), hepáticos ( transaminasas), musculares (rabdomiolisis), neurológicos (vértigo, cafalea, convulsiones, agitación, ansiedad, nistagmus, vértigo), renales (anuria), metabólicos ( triglicéridos), oculares (alteraciones visuales). No se recomienda: embarazo Se ignora si se excreta por la leche. Contraindicaciones: alergia fomepizol o pirazoles o pirazolonas (metamizol, fenilbutazona, etc.)

▪ Dosificación - Dosis de ataque: 15 mg/kg/EV diluido SF en 30 min - Perfusión: 10 mg/kg/EV/12 h en SF por 4 dosis y 15 mg/kg/EV/12 h hasta metanol < 0.2 g/L ▪ Durante la hemodiálisis dado que fomepizol es dializable, se han propuesto dos alternativas: administrar 1.25 mg/kg/h fomepizol en perfusión continúa o si han pasado > 6 h última administración fomepizol al iniciar HD dar una nueva dosis y durante HD administrar fomepizol c/4 h y al finalizar HD si la última dosis hace 1-3 h, 50% dosis y si > 3 h, 100% dosis 4.- Administración ácido folínico: 50 mg + 100 mL SG 5% c/4h durante 24 h para  degradación metabólica del ácido fórmico (el estado de nutrición es muy importante). Parece prevenir las secuelas oculares 5.- Si alcohólico crónico: tiamina EV, 100 mg/12 h y piridoxina (B6), 100 mg/6 h EV

GUARO CONTAMINADO METANOL 6.- Si sospecha clínica encefalopatía Wernicke: dosis inicial 1.000 mg tiamina EV 7.- Hemodiálisis casos graves ▪ Ingestión > 10-20 mL metanol y ▪ Síntomas extradigestivos sin otra causa: trastornos conciencia, conducta o visuales, papiledema, signos clínicos gravedad o deterioro signos vitales y/o ▪ Acidosis metabólica (EB < - 5 mmol/L y/o anion GAP > 30 mEq/L) o ▪ Hiato osmolar > 15 mOsm/L o ▪ Metanol > 0.5 g/L - La HD prolongada e ininterrumpida hasta que hiato aniónico normal, acidosis se corrija sin ayuda bicarbonato o metanol < 0.1 g/L ▪ Duración HD: 0.5-1 g/L: 4 h; 1-2 g/L: 5 h; 2-3 g/L: 6 h; 3-4 g/L: 7 h y 4-5 g/L: 8 h

► CASO CLÍNICO 7 ► CASO CLÍNICO 8 Lesiones neurológicas por posible ingesta de metanol. Saiz C et al Emergencias 2011;23:156 Paciente 42 años, antecedentes de trastorno ansioso-depresivo (citalopram, etumina, clonacepam y lormetazepam) que es traído por cuadro somnolencia, visión borrosa, dolor abdominal y dificultad para hablar desde la noche anterior. A las 12 h de llegar a UCIAS presenta hipotensión, acidosis metabólica (pH 7,04, bicarbonato 3,8 mmol/L y EB -24,8), hiato aniónico 25 mEq/L, deterioro hemodinámico y neurológico e ingresa en UCI Secuela: trastornos distónicos en extremidades superiores ► CASO CLÍNICO 8 Coma y acidosis metabólica: Intoxicación por metanol. Villegas del Ojo J et al. Rev Toxicol 2011;28:174-6 Paciente 33 años, trasladado desde otro hospital a UCI por deterioro del nivel conciencia, shock y acidosis metabólica (pH 6,8, bicarbonato 3,9 y EB -29), GAP 29 mEq/L. ECO abdominal: DLN y TAC craneal: descartó AVC hemorrágico Tratamiento: etanol EV, ácido folínico, tiamina y dexametasona 2º TAC (12 h):  calibre 4º ventrículo, colapso de cisternas de la base de la convexidad con pérdida definición córtico-subcortical infra y supratentorialmente 2ario edema cerebral  colapso ventricular sin desplazamiento línea media  muerte encefálica 2ª edema cerebral citotóxico Niveles metanol plasma: 1,36 g/L ► SOSPECHA: paciente con acidosis metabólica con anión GAP aumentado y alteraciones neurológicas . Diagnóstico intoxicación es difícil, el precoz tto específico  morbimortalidad

INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL  Generalidades - Uso industrial: disolventes en tintas, extintores, pesticidas, adhesivos y sistemas aire acondicionado energía solar y descongelantes del parabrisas ▪ Anticongelantes de baja toxicidad o no tóxicos ??????????????? - Contienen 1,2-propanodiol (propilenglicol) o 1,3-propanodiol (trimetilenglicol o 1,3-dihidroxipropano) - Son menos tóxicos que etilenglicol pero existen casos fallecimiento en rango 400 mg/dL - Para medición “glicoles por GC-MS (cromatografía de gases con espectrómetro de masas)” se utiliza 1,3-propanodiol. El pico de este producto se oculta en el interior del pico del patrón interno apareciendo Inusualmente grande Grau U et al. A fatality involving 1,3-propanediol and its implications in measurement of other glycols. J Anal Toxicol 2008;32:324-6

- Adulterante bebidas alcohólicas o ingerido por pacientes alcohólicos como sustituto del etanol - Argentina (1992): intoxicación masiva con 29 víctimas por ingesta jarabes de propóleos contaminados con dietilenglicol - En Panamá (2006): intoxicación masiva 70 personas con 26 fallecidos en cuatro formulaciones medicamentosas - Se han producido casos por ingestión de agua contaminada ▪ Dosis tóxica = 50-100 mL o niveles plasmáticos de 0.5 g/L ▪ Dosis letal = > 100 mL o niveles plasmáticos > 2 g/L

 Fisiopatología - Sólo se absorbe por vía digestiva - El 80% es metabolizado a glicoaldehído en el hígado (ADH) y posteriormente ácido glicocólico, ácido glioxílico y ácido oxálico, metabolitos responsables de la toxicidad - Semivida eliminación más corta y aclaramiento corporal mayor que el metanol por lo que tratamiento con etanol o fomepizol será más breve - No hay manifestaciones oculares pero la hipocalcemia es frecuente

CRISTALES OXALATO CÁLCICO MONOHIDRATADO  Manifestaciones clínicas 1.- Entre 30 min y 12 h postingesta - Manifestaciones digestivas: náuseas y vómitos - Manifestaciones neurológicas:  nivel conciencia, tetania (hipocalcemia), ataxia, convulsiones, edema cerebral y coma - Alteraciones electrolíticas: hipocalcemia (precipitación oxalato), acidosis metabólica y cristaliuria 2.- De 12-24 h después de la ingesta - Manifestaciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca por depresión miocárdica y distrés respiratorio 3.- A las 48 h - Manifestaciones renales: fracaso renal oligoanúrico por necrosis tubular aguda por depósito de cristales de oxalato cálcico CRISTALES OXALATO CÁLCICO MONOHIDRATADO Y ERITOCITOS ESCASOS

- Acidosis metabólica normoclorémica  anión GAP por formación  Evaluación y diagnóstico - Acidosis metabólica normoclorémica  anión GAP por formación ácido glicocólico, ácido glioxílico y ácido oxálico -  Hiato osmolar: D/D con intoxicaciones salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehído y tolueno (pegamentos) - Alteración enzimas musculares y hepáticas, hipocalcemia e hipomagnesemia - Determinación etilenglicol sangre - > 0.2 g/L es tóxica - > 0.5 g/L es muy tóxica - > 1 g/L es potencialmente mortal - Determinación ácido glicocólico sangre: > 10 mmol/L predice un fallo renal con una fiabilidad 100% y especificidad 94% - Orina: cristales oxalato cálcico son sugerentes de intoxicación

► MÉXICO (22/12/2011).-DE ACUERDO CON LA CÁMARA DE LA INDUSTRIA DE VINOS Y LICORES, SEIS DE CADA 10 BOTELLAS SON FALSIFICADAS, CON UNA CARGA DE METANOL Y ETILENGLICOL QUE PROVOCAN, INCLUSO, LA MUERTE  Evaluación y tratamiento - Genera secuelas irreversibles: si hay sospecha fundada, iniciar el tratamiento antes confirmación del laboratorio 1.- Si ingesta por VO: rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min). ¿No es eficaz el carbón activo?: tiempo 2.- Corrección acidosis metabólica grave,  eliminación metabolitos tóxicos e impedir formación cristales oxalato cálcico: bicarbonato sódico 1 M hasta pH > 7.20 (> 1.000 mEq bicarbonato/24 h) 3.- Si edema cerebral: restricción de líquidos, elevación cama 45º y dexametasona (4 mg/6h/EV) 4.- Hipocalcemia severa: corrección con gluconato cálcico y si procede la hipomagnesemia con sulfato magnésico

ETANOL 50%  Evaluación y tratamiento 5.- Convulsiones: BZD 6.- Antídotos: competidores ADH - Etanol - Fomepizol - Se administrará: si ha ingerido > 50 mL etilenglicol, si presenta  nivel conciencia y/o acidosis metabólica y/o etilenglicol > 0.2 g/L 7.- Hemodiálisis en los casos graves: si niveles etilenglicol > 0.5 g/L hasta que el nivel sea de 0.1 g/L o hipocalcemia o insuficiencia renal 8.- Administrar piridoxina (200 mg/día EV) y tiamina (100 mg/día)

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