ALCOHOLES Y GLICOLES DRA. ML IGLESIAS.

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1 ALCOHOLES Y GLICOLES DRA. ML IGLESIAS

2 Fórmula química PM Usos más comunes Fuentes tóxico Alcoholes Metanol CH3OH 32 Disolvente Desnaturalizante Alcohol de quemar Barnices Etanol CH3-CH2OH 46 Disolvente Antiséptico Bebidas alcoholicas Colonias Alcohol isopropílico CH3-CHOH-CH3 60 Disolventes Glicoles Etilenglicol CH2OH-CH2OH 62 Disolvente Anticongelante Anticongelantes Propilenglicol CH3-CHOH-CH2OH 76 Solvente farmacéutico Productos farmacéuticos Dietilenglicol CH2OH-CH2-O-CH2-CH2OH 106 Disolvente Excipiente farmacéutico

3 INTOXICACIÓN POR METANOL (ALCOHOL METÍLICO O ISOPROPÍLICO)
Generalidades - Uso habitual: industria acetona, laboratorio y hogar (líquido lavado limpiaparabrisas, solvente de lacas, pinturas, barnices, líquidos fotografías, alcohol de quemar o madera de quemadores, fondues, antisépticos, etc.) - Intoxicación: poco frecuente, elevada morbi-mortalidad y puede dejar secuelas permanentes ▪ Tentativa autolítica ▪ Adulteración bebidas alcohólicas ▪ Alternativa al etanol en alcohólicos ▪ La ingesta etanol o alimentos retrasa la absorción ▪ Nicaragua: 36 muertos por consumir un licor casero elaborado a base de caña de azúcar adulterado con metanol ▪ Dosis tóxica = mL o niveles plasmáticos 0.2 g/L ▪ Dosis letal = mL o niveles plasmáticos > 1 g/L

4 ▪ Fisiopatología - Se absorbe rápidamente tracto GI, piel y vías respiratorias Se oxida hígado en formaldehído (alcoholdeshidrogenasa) y ácido fórmico (aldehidodeshidrogenasa), principal responsable de lesiones nervio óptico, acidosis metabólica e hiato aniónico - Para metabolizar ácido fórmico es necesaria una vía enzimática que necesita folato, para convertir el ácido fórmico en CO2 y agua ▪ Manifestaciones clínicas - Aparecen entre 40 min y 72 h

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6 Neurológicas Simula “estado de embriaguez" que evoluciona en 8-10 h a cuadro clínico con cefalea, mareo, vértigo, ataxia y convulsiones -  Nivel conciencia: desde estupor al coma hipotónico - Contracturas musculares - SNC: selectividad ganglios base (putamen y pálido)  inhibición función mitocondrial  destrucción neuronal RNM: - lesión zonas laterales putamen y capsula externa - edema intersticial y congestión vascular generalizada  zonas necrosadas  áreas quísticas  síndrome parkinsoniano 2º - Secuelas neurológicas: extrapiramidalismo, movimientos coreiformes, dolor neuropático, disfonía, alteraciones sensibilidad, visión y motricidad, etc.

7 1º CASO A) Paciente con temblor distal leve, fino y discontinuo, moderada rigidez, hiperreflexia generalizada y alteración marcha con pasos cortos B) En ambos núcleos lenticulares a nivel del putamen de forma simétrica un aumento de señal con lesiones hiperintensas C) Nueve meses después, alteración de la marcha leve RNM 2º CASO: 4 semanas intoxicación, atrofia extensa cortical y sustancia blanca subcortical con necrosis bilateral de ambos putámenes

8 3er CASO A) Al ingreso, TAC con contraste EV: no se ven lesiones cerebrales agudas B) Sin contraste, 4 días después, en la que se aprecia una hemorragia parenquimatosa a nivel ganglios de la base derechos y una hipodensidad de toda la sustancia blanca compatible con desmielinización

9 ▪ Oculares: visión borrosa ("con nieve"), pérdida agudeza visual
y reducción campo visual, fotofobia, fotopsia y centelleos Exploración: pupilas midriáticas arreactivas, pérdida reflejo fotomotor, edema retiniano e hiperemia ocular Puede aparecer ceguera irreversible por neuritis óptica por atrofia nervio óptico ▪ GI: por acción irritante, náuseas, vómitos y dolor abdominal con afectación pancreática ▪ Otras: disnea o taquipnea 2ª hiperventilación para compensar acidosis metabólica

10 Evaluación y diagnóstico
Existe correlación directa ▪ Entre gravedad y aparición secuelas ▪ Intensidad acidosis (niveles bicarbonato) y niveles metanol en sangre EAB: acidosis metabólica normoclorémica con  anión gap por la formación de ácido fórmico - Anión GAP o intervalo aniónico: aniones no medidos habitualmente y que en circunstancias normales dependen proteínas plasmáticas (principalmente albúmina, fosfatos y sulfatos) Na+ - [Cl- + HCO3] = 12  2 Hiato osmolar: osmolaridad medida (2 x Na++ Glucosa/18 + BUN/2.8) - osmolaridad calculada = mOsm/L  Hiato osmolar = > 15 mOsm/L

11 Demostración analítica en plasma: presencia de metanol y
AGUARDIENTE ARTESANAL Demostración analítica en plasma: presencia de metanol y etanol para ver si hubo coingesta Diagnóstico rápido (5 min) mediante la detección de la ADH (Alco Scren) y de la alcohol-oxidasa (Qed) - La indicación de TAC craneal, Doppler o la colocación de una PIC, no puede retrasar el inicio de antídotos y hemodiálisis

12 Tratamiento 1.- Si ingesta por VO: rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min) No es eficaz el carbón activo 2.- Corrección de la acidosis metabólica ▪ Bicarbonato sódico 1M hasta conseguir y mantener pH > 7,20 Se necesitan entre mEq/24 h ▪ Control estricto kalemia ▪ Si coma o convulsiones  edema cerebral  medidas de enclavamiento cerebral con restricción hidrosalina, cama 45º y dexametasona, 4 mg/6h/EV

13 3.- Antídoto: competidores ADH
▪ En todo paciente con posibilidad de ingesta en las últimas 24 h > 10 mL de metanol, en particular si - Síntomas extradigestivos sin otra causa justificada como trastornos conciencia, conducta o visuales, papiledema en el fondo de ojo y/o - Acidosis metabólica con EB < - 5 mmol/L y/o anion GAP > 30 mEq/L o - Hiato osmolar > 15 mOsm/L o - Metanol > 0.2 g/L ▪ Etanol: tiene mayor afinidad por la ADH - Puede deprimir nivel conciencia - Control permeabilidad de la vía aérea - Riesgo boncoaspiración y hipoventilación alveolar

14 Vía EV - Vía venosa central para prevenir flebitis - Ampolla etanol absoluto 10 mL = 25 mg - 1.1 mg/kg en 50 mL SG 5% en 60 min - Perfusión etanol 10% ▪ 0.1 mL/kg/h (0.2 mL/kg/h si etilismo crónico) para mantener alcoholemia g/dL ▪ Calcular necesidades etanol para 6 h y añadirlo 500 mL SG 5% ▪ Etanolemia c/6 h y glicemia capilar o venosa c/3 h ▪ Antes de suspender perfusión etanol: metanol sangre < 0.2 g/L y EB < - 5 mmol/L a expensas del bicarbonato

15 - 250 mL whisky/coñac de inicio
GRADUACIÓN-BEBIDA CAPACIDAD ALCOHOL PURO 38º: coñac, ginebra y ron 45 mL 13.6 g 43º whisky 50 mL 17.2 g VO/SNG - 250 mL whisky/coñac de inicio - Seguido mL de whisky/coñac (10-12 g/h) - Efectos adversos - Menor eficacia por dificultad de mantener niveles plasmáticos por lo que necesita una atención constante - Mayores riesgos: depresión SNC, vómito y broncoaspiración, erosiones digestivas, rabdomiolisis, pancreatitis e hipoglicemias, etc.

16 ▪ FOMEPIZOL O 4-METILPIRAZOL
- El tratamiento con fomepizol es mucho más caro que el tratamiento con etanol absoluto pero con limitada toxicidad - Inmediato inhibidor ADH hepática y retiniana y de aldehído deshidrogenada - Afinidad ADH: veces superior a la del etanol - No produce hipoglicemia, no altera estado de conciencia y no induce síndrome acetaldehídico (sthyi el paciente está en tratamiento con disulfiram) - Su indicación precoz evita acidosis, fracaso renal y hemodiálisis - Pocos efectos adversos y pocos son de gravedad - Metanol: 4 dosis - Etilenglicol: 3.5 dosis

17 ▪ Cardiovasculares: bradicardia, taquicardia e hipotensión
▪ Tromboflebitis del acceso vascular ▪ Dermatológicos: prurito ▪ GI: hipo, anorexia y náuseas ▪ Hematológicos: eosinofilia y CID ▪ Hepáticos:  transaminasas ▪ Musculares: rabdomiolisis ▪ Neurológicos: vértigo, cafalea, convulsiones, agitación, ansiedad, nistagmus, vértigo ▪ Renales: anuria ▪ Metabólicos:  triglicéridos ▪ Oculares: alteraciones visuales ▪ No se recomienda: embarazo. Se ignora si se excreta por la leche ▪ Contraindicaciones: alergia fomepizol o pirazoles o pirazolonas (metamizol, fenilbutazona, etc)

18 ▪ FOMEPIZOL O 4-METILPIRAZOL
▪ Dosificación - Dosis de ataque: 15 mg/kg/EV diluido SF en 30 min - Perfusión: 10 mg/kg/EV/12 h en SF por 4 dosis 15 mg/kg/EV/12 h hasta metanol < 0.2 g/L ▪ Durante la hemodiálisis dado que el fomepizol es dializable, se han propuesto dos alternativas - Administrar 1.25 mg/kg/h fomepizol perfusión continúa - Si han pasado > 6 h última administración fomepizol - Al iniciar HD: dar una nueva dosis - Durante HD: administrar fomepizol c/4 horas - Al finalizar HD: - Si última dosis hace 1-3 h: 50% dosis - Si última dosis hace > 3 h: 100% dosis

19 4.- Hemodiálisis casos graves ▪ Ingestión > 10-20 mL metanol y
▪ Síntomas extradigestivos sin otra causa: trastornos conciencia, conducta o visuales, papiledema, signos clínicos gravedad o deterioro signos vitales y/o ▪ Acidosis metabólica (EB < - 5 mmol/L y/o anion GAP > 30 mEq/L) o ▪ Hiato osmolar > 15 mOsm/L o ▪ Metanol > 0.5 g/L - La HD prolongada e ininterrumpida hasta que hiato aniónico normal, acidosis se corrija sin ayuda bicarbonato o metanol < 0.1 g/L GUARO CONTAMINADO METANOL

20 Cálculo duración HD g/L: 4 h g/L: 5 h g/L: 8 h - 2-3 g/L: 6 h g/L: 7 h 5.- Administración ácido folínico: 50 mg mL SG 5% c/4h durante 24 h para  degradación metabólica del ácido fórmico (el estado de nutrición es muy importante) Parece prevenir las secuelas oculares 6.- Si alcohólico crónico: tiamina EV, 100 mg/12 h y piridoxina (B6), 100 mg/6 h EV 7.- Si sospecha clínica encefalopatía Wernicke: dosis inicial tiamina EV será mg

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23 INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL
Generalidades - Uso industrial: disolventes en tintas, extintores, pesticidas, adhesivos y sistemas aire acondicionado energía solar y descongelantes del parabrisas Anticongelantes de baja toxicidad o no tóxicos - Contienen 1,2-propanodiol (propilenglicol) o 1,3-propanodiol (trimetilenglicol o 1,3-dihidroxipropano) - Son menos tóxicos que etilenglicol pero existen casos fallecimiento en rango 400 mg/dL - Para medición “glicoles por GC-MS (cromatografía de gases con espectrómetro de masas)” se utiliza 1,3-propanodiol - Intoxicación 1,3-propanodiol: el pico de este producto se oculta en el interior del pico del patrón interno apareciendo inusualmente grande. Grau U et al. A fatality involving 1,3-propanediol and its implications in measurement of other glycols. J Anal Toxicol 2008;32:324-6

24 - Adulterante bebidas alcohólicas o ingerido por pacientes alcohólicos
como sustituto del etanol - Argentina (1992): intoxicación masiva con 29 víctimas por ingesta jarabes de propóleos contaminados con dietilenglicol - En Panamá (2006): intoxicación masiva de 70 personas con 26 fallecidos en cuatro formulaciones medicamentosas - Se han producido casos por ingestión de agua contaminada ▪ Dosis tóxica = mL o niveles plasmáticos de 0.5 g/L ▪ Dosis letal = > 100 mL o niveles plasmáticos > 2 g/L

25 ▪ Fisiopatología - Sólo se absorbe por vía digestiva - El 80% es metabolizado a glicoaldehído en el hígado (ADH) y posteriormente ácido glicocólico, ácido glioxílico y ácido oxálico responsables de la toxicidad - Semivida eliminación más corta y aclaramiento corporal mayor que el metanol por lo que tratamiento con etanol o fomepizol será más breve - No hay manifestaciones oculares pero la hipocalcemia es frecuente

26 ▪ Manifestaciones clínicas
1.- Entre 30 min y 12 h postingesta - Manifestaciones digestivas: náuseas y vómitos - Manifestaciones neurológicas:  nivel conciencia, tetania (hipocalcemia), ataxia, convulsiones, edema cerebral y coma - Alteraciones electrolíticas: hipocalcemia (precipitación oxalato), acidosis metabólica y cristaliuria 2.- De h después de la ingesta - Manifestaciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca por depresión miocárdica y distrés respiratorio 3.- A las 48 h - Manifestaciones renales: fracaso renal oligúrico por necrosis tubular aguda por depósito de cristales de oxalato cálcico

27 ▪ Evaluación y diagnóstico
- Acidosis metabólica normoclorémica  anión GAP por formación ácido glicocólico, ácido glioxílico y ácido oxálico -  Hiato osmolar = intoxicaciones salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehído y tolueno (pegamentos) - Alteración enzimas musculares y hepáticas, hipocalcemia e hipomagnesemia - Determinación etilenglicol sangre - > 0.2 g/L es tóxica - > 0.5 g/L es muy tóxica - > 1 g/L es potencialmente mortal - Determinación ácido glicocólico sangre: > 10 mmol/L predice un fallo renal con una fiabilidad 100% y especificidad 94% - Orina: cristales oxalato cálcico son sugerentes de intoxicación

28 ▪ Evaluación y tratamiento - Genera secuelas irreversibles: si hay sospecha fundada, iniciar el tratamiento antes confirmación del laboratorio 1.- Si ingesta por VO: rescate material tóxico con aspirado y lavado gástrico (ingesta < 60 min) No es eficaz el carbón activo 2.- Corrección acidosis metabólica grave,  eliminación metabolitos tóxicos e impedir formación cristales oxalato cálcico: bicarbonato sódico 1 M hasta pH > 7.20 (> mEq bicarbonato/24 h) 3.- Si edema cerebral: restricción de líquidos, elevación cama 45º y dexametasona (4 mg/6h/EV) 4.- Hipocalcemia severa: corrección con gluconato cálcico, y si procede la hipomagnesemia con sulfato magnésico

29 ▪ Evaluación y tratamiento 5. - Convulsiones: BZD 6
▪ Evaluación y tratamiento 5.- Convulsiones: BZD 6.- Antídotos: competidores ADH - Etanol - Fomepizol - Se administrará si ha ingerido > 50 mL etilenglicol - Presenta  nivel conciencia y/o acidosis metabólica - Etilenglicol > 0.2 g/L 7.- Hemodiálisis en los casos graves: si niveles etilenglicol > 0.5 g/L hasta que el nivel sea de 0.1 g/L o hipocalcemia e insuficiencia renal 8.- Se debe administrar piridoxina (200 mg/día EV) y tiamina (100 mg/día)

30 BIBLIOGRAFÍA 1.- Acedo MS et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. $ª edición. MSD. 2.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A. 3.- Carey C et al. S. Sobredosis. En Manual Washington de terapéutica médica. 10ª edición, Masson, 1999. 4.- Lloret J et al.Protocolos terapéuticos de Urgencias. Hospital de la santa Creu i Sant Pau. 3ª edición. Springer-Yerlag Ibérica. 5.- Shannon B et al. Envenenamiento e intoxicaciones. En: Jenkins J et al. Manual de Medicina de urgencias. 2ª edición. Masson-Little, Brown. 6.- Llorét J et al. Pautes aconsellades en la descontaminació digestiva de les intoxicacions agudes. Quaderns dÜrgències 2001;18: 7.- Marruecos-Sant L. Valor del fomepizol (4-metilpirazol) com antídot en la intoxicació aguda per metanol, etilenglicol i isopropanol. Quadern d´Urgències 2002;24: 8.- Cárcaba V, García Z, Rodríguez R, Velasco L. Parkinsonismo y lesión putaminal por intoxicación por metanol. An Med Interna (Madrid) 2002;19: 9.- Nolla J, Nogué S, Marruecos L, Palomar , Martínez J. Intoxicación por metanol y etilenglicol. Estudio de 18 observaciones. Med Cli (Barc) 1995;104: 10.- Liu JJ, Daya MR, Mann NC.Methanol-related deaths in Ontario. J Toxicol Clin Toxicol. 1999; 37:   11.- Kruse JA. Methanol poisoning. Intensive Care Med. 1992;7:   McMartin KE, Ambre jj, Tphly TR. Methanol poisoning in human subjects. Role for formic acid accumulation in the metabolic acidosis. Am J Med 1980; 68:   Ingemansson SO Clinical observations on ten cases of methanol poisoning with particular reference to ocular manifestations. Acta Ophthalmol (Copenh). 1984; 62:15-24.  Hantson P, Wallemacq P, Brau M, Vanbinst R, Haufroid V, Mahieu P. Two cases of acute methanol poisoning partially treated by oral 4-methylpyrazole. Intensive Care Med. 1999; 25:   Johlin FC, Fortman CS, Nghiem DD, Tephly TR Studies on the role of folic acid and folate-dependent enzymes in human methanol poisoning. Mol Pharmacol. 1987; 31:   Kuteifan K, Oesterle H, Tajahmady T, Gutbub AM., Laplatte G. Necrosis and haemorrage of the putamen in methanol poisoning shown on MRI. Neuroradiology 1998; 40:   Chen JC, Schneiderman JF, Wortzman G Methanol poisoning: bilateral putaminal and cerebellar cortical lesions on CT and MR. J Comput Assist Tomogr. 1991; 15:   Naeser P. Optic nerve involvement in a case of methanol poisoning. Br J Ophthalmol. 1988; 72:   Giudicissi Filho M, Holanda CV, Nader NA, Gomes SR, Bertolucci PH. Bilateral putaminal hemorrhage related to methanol poisoning: a complication of hemodialysis? Case report. Arq Neuropsiquiatr. 1995; 53: 20.- Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge TC. Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisoning. Chest, 2003;123: 21.- Blanco-Echevarría A et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre.MSD. 5ª edición. 22.- Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed. Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. CD-ROM. Sevilla, 2004. 23.- Melo OL, Alonsa D, Zabalza M, NOgué X, Grau JM y Munné P. Tratamiento con fomepizol de una intoxicación aguda por metanol. Rev Toxicol 2004;21:41-3. 24.- Brenj J et al. Fomepizol for the tractament of ethylenglycol poisoning. N Engl J Med 1999;340:832-8. 25.- Mégarbane B et al. Treatment of acute methanol poisoning with fomepizol. Intensive Care Med 2001;27: 26.- Hovda KE et al. Methanol and formate kinetics during treatment with fomepizole. Clin Toxicol (Phila) 2005;43:221-7. 27.- Turpín L et al. Intoxicación por alcohol metílico: secuelas neurológicas agudas y crónicas. Rev Neurol 2005;40:574-6. 28.- Mégarbane B et al. Current recommendations for treatment of severe toxic alcohol poisoning. intensive Care 2005;31: 29.- Roldán J y Piunillos MA. Intoxicación por metanol. Jano 2007;1635: 30.- Nogué S y Marruecos L. Guía clínica para el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Indicaciones del fomepizol. Reunión de consenso. Barcelona 10 de Octubre de AETOX. 31.- Brent J. Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. N Engl J Med 2009;360(21):