INFECCIONES EN CIRUGIA

INFECCIONES EN CIRUGIA INTRODUCCION El manejo de las infecciones quirúrgicas es especialmente desafiante, debido a que éstas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida se requieren intervención operatoria inmediata o son complicaciones luego de cirugía electiva para enfermedades orgánicas subyacentes. Como en las infecciones intra-abdominales, los patógenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con cirugía gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aeróbica y anaeróbica simulando la del órgano en el cual fue realizada la cirugía.

INFECCIONES EN CIRUGIA DEFINICION En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Commitee Trauma, estableció definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas. Limpia: Herida planeada, cerrada de manera Primaria, sin rompimiento de la técnica Estéril. Tasa 1.5%. Limpia Contaminadas: Caso no planeado rotura mínima de técnica estéril. Tasa 7.7%.

DEFINICION Contaminada: Se encuentra inflamación no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15.2%. Sucia : Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorios. Tasa 40%

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN: A.- FACTORES ENDÓGENOS Edad Enfermedad pre-existente Diabetes sacarina Obesidad Duración de la hospitalización Operación abdominales Lesiones malignas Infecciones en sitios remotos Desnutrición Tabaquismo

Duración de la Operación Perforación en los guantes FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN: B.- FACTORES EXOGENOS Duración de la Operación Perforación en los guantes Procedimientos de urgencia Contaminación por el aire

SINTOMATOLOGIA Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y 10mo día La fiebre primer signo Dolor, inflamación, edema o tumefacción localizada Abscesos localizados

DIAGNOSTICO Antecedentes : Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico. Cuadro Clínico : Examen físico medio más simple y efectivo. Exámenes de Laboratorio Exámenes Radiológicos Biopsia.

TRATAMIENTO Administración de antibióticos: En infecciones invasivas. Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. Medidas higiénicas- dietéticas Restitución de déficit proteicos y vitamínicos Medicación antianémica Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección. Tratamiento de shock si está presente

PREVENCION Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y sala de hospitalización. Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos Controlar la flora bacteriana de los órganos Aislar los pacientes portadores de una infección postoperatoria Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catéteres y sondas.

MANEJO DE LA HERIDA OPERATORIA Identificar la infección en casos especiales como obesidad y edad avanzada. El empleo de antibióticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada. Si la infección es moderada o mínima quizá no sea necesario la utilización de antibióticos. Debe retirarse todo cuerpo extraño de la herida infectada. Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infección.

1. GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS ABDOMINALES La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 días. Dolor se acentúa con edema y exudado seropurulento parduzco que contiene burbujas. Taquicardia intensa Fiebre variable Puede haber crepitación o no Toxemia profunda, delirio e ictericia hemolítica Necrosis muscular extensas.

PREVENCION Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles. Es valioso el tratamiento antibiótico temprano Ningún antibiótico podrá prevenir la gangrena gaseosa sin limpieza quirúrgica adecuada

TRATAMIENTO Quirúrgico : Es esencial Oxigenación hiperbárica: Es benéfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirúrgico. Antibióticos: Penicilina G (20-40 mill/día EV), si es alérgico a la penicilina, administrar clindamicina o metronidazol.

2.- FASCIITIS NECROTIZANTE DEFINICION: Infección necrotizante o gangrenosa de etiologia tipicamente polimicrobiana o mucormicotica, que en forma caracteristica produce necrosis masiva de la fascia subcutánea con erosión de los tejidos subdérmicos, pero sin afectar la fascia muscular ni el músculo. ETIOLOGIA: La infección puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades degenerativas o malignas, en pacientes con antecedentes de trauma, en pacientes postoperados, pero también puede ocurrir en personas con trauma mínimo, después de inyecciones IM o después de operaciones limpias.

CLASIFICACION TIPO I: “gangrena sinergística”, causada por flora mixta, tipicamente anaerobios y aerobios facultativos. Este es el tipo más común. TIPO II: La producida por estreptococo A, y por una combinación de estreptococo A y estafilococo aureus.

MANIFESTACIONES CLINICAS Solo el diagnóstico precoz salva la vida del paciente. Aparece dolor intenso, signos tóxicos. Eritema y edema local, crepitación (por el gas en el TCS), vesiculas cutáneas. Diseminación del área de infección 3 cm. por hora.

MEDIOS AUXILIARES “Signo del Estilete”: El estilete corre libremente en el TCSC. Local: Tinción Graham de vesículas o zonas afectada, Biopsia incisional por congelación. Sistémicos: Hemocultivo seriado (2/día). Radiología: en el 90% de casos es diagnóstica. Gas en el TCS (25%). RMN: es muy útil. Leucocitosis con desviación izquierda, trombocitopenia, CPK

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Celulitis Mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa) Miositis y otras celulitis por anaerobios. TRATAMIENTO Consta de tres pilares fundamentales: Tratamiento Antibiótico Tratamiento Quirúrgico Tratamiento en Cámara Hiperbárica

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO : TIPO I: Primera elección: Ampicilina / sulbactam 1,5gr c/8h EV + Metronidazol 500 mg c/ 8h EV Segunda elección: Ciprofloxacino 400 mg c/ 12h EV + TIPO II: Penicilina G sodi 4’000,000 c/ 4h EV + Clindamicina 600 a 900 mg c/8h EV

B. TRATAMIENTO QUIRURGICO Pocas entidades representan tan formidable desafio para un cirujano. Solo el diagnóstico precoz y una intervención quirúrgica radical de urgencia, unidos a un excelente soporte de la función orgánica en una buena unidad de cuidados intensivos, pueden salvar la vida del enfermo. El tratamiento quirúrgico radical y de emergencia debe ser realizado sin consideraciones estéticas en el momento, por cuanto se trata de un problema de vida o muerte.

MANEJO POSTOPERATORIO El paciente debe ser luego admitido en la UCI, para instaurar monitoria fisiologica, bioquímica y microbiológica y un buen soporte orgánico. El uso de Nutrición Enteral Total o NPT debe ser considerado de acuerdo a la gravedad del caso. El paciente debe ser reexplorado en SOP a las 24 horas con la finalidad de detectar y eliminar focos residuales. Una vez que el proceso ha sido controlado, se realizan las curaciones en hospitalización, hasta lograr cicatrización espontánea o preparar el terreno para injerto u otros procedimientos de reconstrucción.

MANEJO EN CAMARA HIPERBARICA Todo paciente con diagnóstico de fascitis necrotizante recibirá tratamiento coadyuvante en cámara hiperbárica a pesar que su uso es controvertido, pero razonable por todos los efectos que brinda. Oxigeno al 100% a 2,5 o 3 Atm Duración: 90 minutos Número de sesiones: 10 a 20 En Gangrena de Fournier reduce mortalidad del 42 al 7% En FN reduce mortalidad del 67% al 23%, además disminuye número de debridaciones

3. DEHISCENCIA DE HERIDAS ABDOMINALES Y EVISCERACIÓN Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirúrgica. Evisceración es la protusión de las vísceras abdominales después de la rotura de todas las capas de la pared abdominal. La dehiscencia ocurre aproximadamente en el 1% de los procedimientos quirúrgicos abdominales.

FACTORES GENERALES DE RIESGO Poco frecuente en pacientes < de 30 años. Afecta al 5% de pacientes > de 60 años. Mas frecuente en diabetes, uremia, inmuno supresión, ictericia, cáncer, abscesos y aquellos que reciben corticoesteroides.

2. FACTORES LOCALES DE RIESGO Cierre Adecuado: Capas aponeuróticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente. Practicar incisión limpia Evitar desvitalización de los bordes aponeuróticos Colocar y atar correctamente las suturas Elegir material de sutura apropiado

2. FACTORES LOCALES DE RIESGO b.- Presión intraabdominal: En toda operación abdominal hay un grado mínimo de Ileo En EPOC hay de P.I.A., también obstrucción, obesidad, cirrosis. c.- Curación deficiente de la herida: Infección factor asociado en más de 50% de heridas dehiscentes. Drenes y hematomas retrasan la curación. La deshiscencia se observa entre el 5to y 8vo dia post –operatorio. El primer signo de dehiscencia es la liberación de líquido sero sanguinolento La dehiscencia sin evisceración se trata mejor curando la herida en forma rápida y electiva. Es poco frecuente la recurrencia de evisceración Se reducen heridas incisionales en el 20%

Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infeccion de herida Lugar Aerobios Anaerobios Boca y esófago Estreptococo Bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria. Estómago Bacilos entéricos Gram (-) estreptococo. Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-) enterococo. Clostridium Ileon y colon Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium

ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes Antibiótico Dosis Vía Aerobios Gram (+) y Gram (-) Cefazolina 1 g IV Paciente alérgico o gérmen resistente Vancomicina Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-) Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido ( o su equivalente) 600 mg 1,5 mg/kg. Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-) Cefoxitina

Absceso: Acumulación localizada de pus en una cavidad formada por la desintegración de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamación dolorosa local. Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos a catgut o de seda con cierta cantidad de pus teñido de sangre. No necesita tratamiento antibiótico. Flemón: Inflamación purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con síntomas generales graves y otros que recuerdan simultáneamente a la erisipela profunda

HERIDAS LAPAROTOMICAS

INFECCIONES ESPECIFICAS FORUNCULO Absceso cutáneo más común Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes La forunculosis en adultos, jovenes y con cambios hormonales Etiología : Estafilococos y difteroides anaeróbicos. Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo

1. Datos Clínicos: Producen dolor y prurito Los ganglios regionales están crecidos Hay necrosis sobre el absceso 2. Complicaciones: Flebitis supurativa 3. Tratamiento Incisión y drenaje Antibióticos En forúnculos recurrente La forunculosis asociada a acné responde a la administración de TETRACICLINAS

ANTRAX ABSCESO CUTÁNEO RARO 1.- Datos Clínicos: Empieza por lo general como forúnculo, luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en una miríada de túneles conectados entre si. Un ántrax en la cara posterior del cuello, es visto en diabéticos. Una fiebre y leve intoxicación. Ántrax es un problema grave que requiere cirugía inmediata

ANTRAX 2.- Complicaciones Los ántrax sobre la cara posterior del cuello, puede producir abscesos epidurales y meningitis. 3.- Tratamiento Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que las múltiples fístulas son extirpadas.

HIDRADENITIS Infección cutánea de axilas e íngles. Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor. Padecimiento crónico e inválidamente. La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas. La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales. Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida, de buena higiene.

LINFANGITIS Proceso infeccioso de vasos linfáticos Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle. El streptococus es el organismo causante Tratamiento antibiótico

LINFADENITIS La supurativa aguda sucede en lactantes y niños con infecciones virales de la parte alta del aparato respiratorio. La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con streptococo S. áureos o anaeróbios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello Tratamiento con penicilina en altas dosis clindamicina en casos graves.

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