Actualización en el tratamiento de enfermedad cerebrovascular Isolina Villanueva Pomacóndor Neuróloga Hospital Belén de Trujillo

ORGANIZACION DE UNIDADES DE ICTUS PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION PRIMARIA CUIDADO AGUDO REHABILITACION

CUIDADO AGUDO del ictus

Las D’s de la Atención del ictus Evaluación en emergencia, estudios de laboratorio y tomografía 5. Data 4. Door 2. Dispatch 3. Delivery 1. Detection Reconocimiento del ictus Priorizar el envío a un servicio de emergencia Transportar pronto y llamar al hospital Triaje rápido en emergencia 6. Decision Diagnóstico y decisión de la terapia apropiada 7. Drug Administrar la droga apropiada y realizar otras intervenciones 8. Disposition UCI Unidad de Ictus

Metas de tiempo prehospitalarias Los pacientes con ictus se envían al más alto nivel de atención disponible en el menor tiempo posible Tiempo entre la recepción de la llamada y el envío del equipo de respuesta < 90 seg Tiempo de respuesta del equipo de emergencia prehospitalario < 8 min Tiempo del envío < 1 min Tiempo desde que se recibe la llamada hasta que la unidad de emergencia está camino Tiempo en el lugar del evento < 15 min El tiempo de viaje es equivalente al trauma agudo o llamadas de infarto de miocardio

Metas del manejo de pacientes con sospecha de ictus

Manejo de PA en un ictus isquémico potencialmente trombolisable

Manejo de PA en un ictus isquémico no trombolisable

Manejo de PA en un ictus hemorrágico

Prevención secundaria del ictus

Control de factores de riesgo para todos los pacientes con AIT o ictus isquémico

Hipertensión arterial Iniciar tratamiento antihipertensivo en pacientes no tratados con PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg (C:I, NE:B) Reiniciar tratamiento antihipertensivo tras los primeros días del evento (C:I, NE:A) Metas de tratamiento individualizadas Razonable PA < 140/90 mmHg (C:IIa, NE:B) Infartos lacunares recientes PAS < 130 mmHg (C:IIb, NE:B) No se ha demostrado beneficios extras con una terapia antihipertensiva que baje los niveles de PAS <120mmHg Persiste la recomendación de los cambios de estilo de vida No se ha determinado la droga óptima, pero es útil el uso de diuréticos solos o asociados a IECAs

Dislipidemia Tratamiento con estatinas con reducción intensiva de los lípidos si: El origen es aterotrombótico y LDLc ≥ 100 mg/dl, Con o sin evidencia de otra enfermedad cardiovascular aterosclerótica (C:I, NE:B) Si LDCc < 100 mg/dl (C:I, NE:C)

Varios Investigar trastornos de la glucosa con diferentes métodos, de preferencia HbA1c (C:IIa, NE:C) Descartar obesidad con IMC (C:I, NE:C) Iniciar un programa orientado de incremento de la actividad física (C:IIa, NE:C) Tratar el apnea del sueño (C:IIa, NE:C) Paradoja de la obesidad: obesos tendrían menor riesgo de eventos vasculares mayores que los pacientes delgados Problema: ¿qué actividad física es la recomendada? Depende de la actividad que puede realizar el paciente. Ideal: 3 a 4 sesiones semanales, de 40 minutos cada sesión El control del síndrome metabólico y del tabaquismo sigue vigente

Nutrición Evaluación nutricional No se recomiendan suplementos vitamínicos de manera rutinaria (C:III, NE:A) Dieta hiposódica Inicio Na+ < 2,4 g/d Posteriormente Na+ < 1,5 g/d disminuye PA (C:IIa, NE:C) Dieta mediterránea (C:IIa, NE:C) Dieta mediterránea: verduras, frutas y granos enteros e incluye productos lácteos bajos en grasa, aves, pescado, legumbres, aceite de oliva y frutos secos. Limita el consumo de dulces y carnes rojas

Intervencionismo en pacientes con aterosclerosis de grandes vasos

Enfermedad carotídea sintomática CAS y CEA si hay obstrucción carotídea > 70% con métodos no invasivos o > 50% con angiografía o método no invasivo corroborado, y riesgo periprocedimental de ictus o muerte < 6% (C:IIa, NE:B) CAS y CEA similares en jóvenes, pero CEA mejor en > 70 años (C:IIa, NE:B) No se recomienda el seguimiento rutinario de las carótidas externas con dúplex carotídeo (C:III, NE:B) Con oclusión distal (Qx. Inaccesible) o tras tratamiento médico: bypass EC/IC en investigación (C:IIb, NE:C) Estenosis extracraneales: carotídeas y vertebrales CEA: endarterectomía carotídea CAS: angioplastía carotídea más stent ¿Cuándo hacerlo? en las primeras 2 semanas ¿Qué procedimiento elegir? En estenosis vertebrales: tratamiento antitrombótico, hipolipemiante, control de PA y optimización del estilo de vida. Si persiste sintomatología: intervencionismo

Aterosclerosis intracraneal de arteria intracraneal mayor Ictus o AIT < 30 días, con estenosis severa (70 – 99%) de añadir clopidogrel 75mg a AAS por 90 días (C:IIb, NE:B) Estenosis de 50 – 99%: mantener PAS < 140mmHg y terapia intensiva con estatinas (C:I, NE:B) Procedimientos endovasculares en investigación SAMMPRIS: Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis (Colocación de stent y tratamiento médico agresivo para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente en la estenosis intracraneal)

Tratamiento médico para pacientes con embolismo cardiogénico

Fibrilación auricular Si no hay causa aparente del ictus: monitoreo prolongado del ritmo cardiaco (≈ 30 días) en los primeros 6 meses (C:IIa, NE:C) Si FA no valvular es paroxística o permanente anticoagular con: Antagonistas de vitamina K (C:I, NE:A) Apixaban (C:I, NE:A) o Dabigatran (C:I, NE:B) Rivaroxaban es razonable (C:IIa, NE:B)

Fibrilación auricular La combinación de anticoagulantes con antiagregantes plaquetarios sólo es razonable en pacientes con enfermedad coronaria aparente, SICA o colocación de stent (C:IIb, NE:C) Si no se puede anticoagular: AAS solo (C:I, NE:A) AAS + clopidogrel (C:IIb, NE:B)

Fibrilación auricular Iniciar anticoagulación en los primeros 14 días (C:IIa, NE:B) Si hay riesgo de transformación hemorrágica, iniciar después (C:IIa, NE:B)

Infarto de miocardio y trombo Antagonistas de vitamina K por 3 meses en pacientes con IMA anterior-ST sin trombo mural en VI pero con acinesia o discinesia apical anterior (C:IIb, NE:C) Si IMA está complicado con trombo mural o hay anormalidades de la motilidad anterior o apical con FE de VI < 40%; y no toleran antagonistas de vitamina K por eventos adversos no hemorrágicos, se puede usar por 3 meses: Heparinas de bajo peso molecular Dabigatran, rivaroxaban o apixaban (C:IIb, NE:C) FE: fracción de eyección VI: ventrículo izquierdo

Miocardiopatía Antagonistas de vitamina K ≥ 3 meses si hay trombo auricular o ventricular izquierdo (C:I, NE:C) Anticoagulación en pacientes con dispositivos de asistencia de ventrículo izquierdo (C:IIa, NE:C) Efectividad incierta de nuevos anticoagulantes orales en pacientes intolerantes a antagonistas de vitamina K con: Cardiomiopatía dilatada con FE ≤ 35% Miocardiopatía restrictiva Con dispositivos de asistencia de ventrículo izquierdo (C:IIb, NE:C)

Dispositivos de asistencia de ventrículo izquierdo: ayudan al corazón a bombear la sangre

Enfermedad valvular cardiaca Enfermedad valvular reumática Otras valvulopatías cardiacas Anticoagulación con antagonistas de vitamina K (INR 2 -3): Más FA (C:I, NE:A) Sin FA ni otro factor de riesgo (C:IIb, NE:C) Añadir AAS si estando bien anticoagulado hace un ictus (C:IIb, NE:C) Antiagregación plaquetaria en pacientes sin FA ni otra indicación de anticoagulación, si cursan con: Enfermedad valvular mitral o aórtica no reumática (C:I, NE:C) Calcificación anular mitral (C:I, NE:C) Prolapso de válvula mitral (C:I, NE:C)

Válvula cardiaca protésica (ictus previo a inserción de válvula) Antagonistas de vitamina K: Válvula aórtica: INR 2,5 (2-3) (C:I, NE:B) Válvula mitral: INR 3 (2,5-3,5) (C:I, NE:C) Añadir AAS 75 – 100 mg/d : Válvula mitral o aórtica y bajo riesgo de sangrado (C:I, NE:B) Anticoagulación por 3 a 6 meses, seguida de AAS 75 – 100 mg/d: Válvula mitral o aórtica bioprotésica sin otra indicación de anticoagulación (C:I, NE:C)

Terapia antitrombótica para pacientes con AIT o ictus no cardioembólico

Antiagregación plaquetaria Monoterapia con AAS (50 – 325 mg/d) (C:I, NE:A) o combinación AAS 25mg + dipiridamol de liberación prolongada 200mg bid (C:I, NE:B) Combinación de AAS + clopidogrel puede ser considerada dentro de las primeras 24 horas de ictus menor hasta 90 días (C:IIb, NE:B) Antiagregación + anticoagulación: Incierto si cursa con enfermedad coronaria (C:IIb, NE:C) Circunstancias especiales: Angina inestable Stent coronario Circunstancias especiales: antiagregación dual + anticoagulación Estudio CHANCE en chinos: Clopidogrel 300mg 1° día, seguido de 75mg x 90 días, más AAS 75mg x 21 días Las terapias duales, a largo plazo (2 a 3 años) tienen mayor riesgo de hemorragias

Tratamiento de pacientes con otras condiciones especiales

Ateroma del arco aórtico Antiagregación plaquetaria (C:I, NE:A) Terapia con estatinas (C:I, NE:B) Efectividad de warfarina comparado con antiagregación plaquetaria es desconocida (C:IIb, NE:C) No endarterectomía de arco aórtico (C:III, NE:C)

Disecciones arteriales Antiagregación plaquetaria o anticoagulación por 3 a 6 meses mínimo (C:IIa, NE:B) Si hay recurrencia a pesar de la terapia: Tratamiento endovascular (stent) (C:IIb, NE:C) Su no es candidato para tratamiento endovascular: tratamiento quirúrgico (C:IIb, NE:C) Figura: disección carotídea más seudoaneurisma

Foramen oval persistente Antiagregación plaquetaria si no va a ser anticoagulado (C:I, NE:B) Si tiene fuente venosa de émbolos: Anticoagulación (C:I, NE:A) Filtro de vena cava inferior si está contraindicada la anticoagulación (C:IIa, NE:C) Ictus criptogénico sin evidencia de TVP no necesita cierre de FOP (C:III, NE:A) Si hay TVP y riesgo de recurrencia : cierre de FOP (C:IIb, NE:C) Aún no está definida la superioridad de la anticoagulación sobre la antiagregación

Hiperhomocisteinemia No se sugiere despistaje rutinario de hiperhomocisteinemia (C:III, NE:C) Si el ictus es reciente en pacientes con hiperhomocisteinemia leve a moderada, el suplemento de folato, B6 y B12 reducen la homcisteinemia pero no se ha demostrado que prevengan el ictus (C:III, NE:B)

Estados de hipercoagulabilidad La utilidad del despistaje de estados trombofílicos es desconocida (C:IIb, NE:C) Anticoagulación en pacientes con alteraciones en pruebas de coagulación dependiendo de la anormalidad y circunstancia clínica (C:IIb, NE:C) Antiagregación plaquetaria si hay alteraciones en pruebas de coagulación pero no puede ser anticoagulado (C:I, NE:A)

Anticuerpos antifosfolipídicos No se recomienda el despistaje rutinario si no hay clínica de síndrome antifosfolipídico y hay otro FR identificado (C:III, NE:C) Antiagregación plaquetaria si: No completan criterios de síndrome antifosfolipídico (C:I, NE:B) Tienen criterios de síndrome antifosfolipídico pero no se ha iniciado anticoagulación (C:I, NE:A)

Anemia de células falciformes Transfusiones sanguíneas crónicas para reducir la HbS a < 30% de la hemoglobina total (C:I, NE:B)

Trombosis venosa cerebral Anticoagulación aún en pacientes seleccionados con hemorragia intracraneal (C:I, NE:B) Si no se reconoce trombofilia: anticoagular por ≥ 3 meses y seguir con antiagregación plaquetaria (C:IIa, NE:C)

Embarazo Si requiere anticoagulación fuera del embarazo: HBPM 2v/d ajustando dosis para obtener el nivel de anti-Xa 4 horas después de la inyección, o Heparina no fraccionada 2v/d, ajustando la dosis para obtener TPTa de mitad de intervalo al doble del control o anti-Xa de 0,35 a 0,5 U/ml, o Cualquiera de las indicaciones previas hasta la 13ᵃ semana de gestación, seguido de antagonista de vitamina K hasta cerca del parto, para luego reiniciar heparina (C:IIa, NE:C)

Embarazo Pacientes en anticoagulación por condición de alto riesgo, con parto planificado: Discontinuar HBPM ≥ 24 horas previo a inducción del parto o cesárea (C:IIa, NE:C) Pacientes con condición de bajo riesgo y cuyo tratamiento fuera del embarazo sería la antiagregación plaquetaria: Se puede considerar uso de heparina no fraccionada, HBPM o suspensión de anticoagulación en I° trimestre según condición clínica (C:IIb, NE:C) AAS (50 – 150mg/d) después del I° trimestre (C:IIa, NE:B)

Lactancia Condición de alto riesgo que requiere anticoagulación: usar warfarina, heparina no fraccionada o HBPM (C:IIa, NE:C) Condición de bajo riesgo que no requiere anticoagulación fuera del embarazo: antiagregación plaquetaria (C:IIb, NE:C)

Anticoagulación después de hemorragia intracraneal

Reinicio de terapia antitrombótica según (C:IIb, NE:B) Riesgo subsecuente de tromboembolismo venoso o arterial Bajo: FA sin ictus isquémico previo Riesgo de recurrencia de hemorragia intracerebral Ancianos con HIC lobar Angiopatía amiloide Estado del paciente Pobre estado neurológico Tiempo óptimo: es razonable ≥1 semana (C:IIb, NE:B)

Conclusiones

Cuidado agudo

El manejo de la presión arterial varía según el tipo de ictus: El manejo del ictus agudo debe iniciar en el momento y lugar en que se detecta al paciente Debemos aspirar a cumplir las metas de tiempo extra e intrahospitalarias El manejo de la presión arterial varía según el tipo de ictus: Isquémico potencialmente trombolisable Isquémico no trombolisable Hemorrágico

Prevención secundaria

El control de los factores de riesgo es uno de los pilares en la prevención del ictus El intervencionismo es recomendado en pacientes con aterosclerosis de vasos extracraneales pero está en investigación en los intracraneales La anticoagulación es la primera opción en pacientes con embolismo cardiogénico y la antiagregación plaquetaria en los otros ictus isquémicos

En la mayoría de condiciones especiales se sugiere la anticoagulación como primera opción, excepto en: Ateromatosis del arco aórtico Hiperhomocisteinemia Anemia de células falciformes Durante el embarazo y la lactancia se sugiere la anticoagulación, salvo en condiciones de bajo riesgo en que se puede usar la antiagregación plaquetaria

Me decidí a ser feliz después de mi ictus Me decidí a ser feliz después de mi ictus. ¿Por qué no puedo aspirar a ello? ¡Puedo ponérmelo por meta!