TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN EL ICTUS ISQUÉMICO

Presentación del tema: "TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN EL ICTUS ISQUÉMICO"— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN EL ICTUS ISQUÉMICO
Dra. Cristina Guerrero Unitat d´Ictus Servicio de Neurociencias Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA ICTUS TRATAMIENTOS
FASE AGUDA ICTUS PREVENCIÓN SECUNDARIA ICTUS: ATEROTROMBÓTICOS / LACUNARES CARDIOEMBÓLICOS CAUSAS POCO PROBABLES SITUACIONES ESPECIALES: EMBARAZO CONCLUSIONES

3 INTRODUCCIÓN ICTUS Hemorrágico Isquémico Tto trombolítico
15-20% 80-85% El ictus está causado por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo.Se divide en hemorrágico (15-20%) o isquémico (80-85%,cuando se produce una oclusión de una de las arterias cerebrales). Si el paciente llega al hospital en menos de 3 horas y padece un ictus isquémico y no tiene contraindicaciones,el tto aprobado es el tto trombolítico iv. Si el paciente llega más allá de las 3 h o tiene alguna contraindicación,no se podrá ofrecer dicho tto. Es entonces cuando nos plantearemos el tto antitrombótico (antiagregantes o ACO),pudiéndose administrar en fase aguda (entendida como 1ª 48h tras inicio de los sintomas) o bien como prevención secundaria.Es en el tto antitrombótico en el que centraremos la charla de hoy. Tto trombolítico Tto antitrombótico rTPA iv en <3h Antiagregantes Anticoagulantes Fase aguda Prevención 2aria

4 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
CLASIFICACIÓN TOAST: Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar Indeterminado Causas poco frecuentes Para entender por qué se administra un tto u otro a un paciente, es importante comprender y conocer la clasificación etiológica de los ictus (la llamada clasificación TOAST): Ictus isquémico aterotrombótico:presencia de oclusión o estenosis  50% extra o intracraneal de gran calibre en ausencia de otra etiología o bien presencia de placas o estenosis <50% en art intracraneales de gran calibre, en ausencia de otras etiologias y en presencia de 2FRV. Ictus isquémico cardioembólico: ictus en paciente con cardiopatías embolígenas (FA, valvulopatías, cardiopatía dilatada, ...) Ictus isquémico de pequeño vaso o lacunar: infarto pequeño (<1,5cm)en el territorio de una art perforante, en ausencia de otra etiologia. Ictus isquemico indeterminado: se incluyen etiología desconocida tras estudio exhaustivo, 2 causas o estudio incompleto. Ictus isquémico por causas poco frecuentes: tras descartar las causas anteriores se encuentra como etiología un estado de hipercoagulabilidad, una arterioropatía inflamatoria o no inflam, una trombosis venosa, etc... Estado protrombótico Arteriopatías inflamatorias/no inflamatorias Trombosis venosas

5 FASE AGUDA ICTUS ISQUÉMICO
ANTICOAGULANTES Heparina iv HBPM: Tinzaparina sc Certoparina sc Dalteparina sc Enoxaparina sc Nadroparina sc Org (HBPM) Inhibidores trombina: Argatroban ANTIAGREGANTES Inhibidores Tb A2: AAS Inhibidores glicoprot IIb/IIIa: Abciximab Eptifibatide Tirofiban Inhibidores fosfodiesterasa III: Cilostazol Nos centraremos inicialmente en la fase aguda del ictus isquémico. Tenemos 2 tipos de tto,los anticoagulantes y los antiagregantes.Dentro de los ACOs está la heparina no fraccionada (hep iv), las HBPM y los inhibidores de la trombina (algatroban). Y Dentro de los antiagregantes tenemos a la AAS, a los inhibidores del recept de la glicoprot IIb/IIIa (como el abciximab,el tirofiban ...) y los inhibidores de la fosfodiesterasa III (cilostazol). A continuación veremos uno uno los diferentes ensayos clínicos realizados con todos estos fármacos para conocer el grado de evidencia que tenemos y ver en qué se basan las guidelines actuales.

6 EVIDENCIA CLÍNICA FASE AGUDA
ESTUDIO/FASE FÁRMACOS AÑO HORAS EVOL Nº PACIENTES CONCLUSIÓN --/-- Hep ev inmediata/diferida 48 45 + Mejor inmediata HBPM vs Heparina ev 212/400 - FiSS/ III Nadroparina vs placebo 1995 312/2750 + para dosis bajas --/ II HBPM vs placebo 312 + CAST / III AAS vs placebo 1997 21106 IST / III AAS/ Heparina/ placebo 599 + AAS mejor TOAST/ III HBPM vs placebo 1998 24 1291 Reopro / II Abciximab vs placebo 74 TAIST / III Tinzaprina+AAS/placebo 1484 -- / -- AAS vs heparina+AAS 113 AIST / -- AAS vs heparina iv 374 HAEST / III Dalteparina+AAS/placebo 2000 30 449 TOPAS / -- Certroparina 4 dosis 2001 12 404 RAPID / IV Heparina iv vs AAS 67/1400 - Peor heparina ARGIS 1 / II Argatroban vs placebo 171 AbESST 1/ II 6 400 SaTIS / II Tirofiban iv vs placebo 6-22 250 -- / II 2003 856 -- / III HBPM+AAS vs AAS 40 + Mejor combinación AbESST 2 / III 6 / 3h despertar 808/1800 --/ I tpA+Argatroban/placebo 3 15 FiSS-tris / III Nadroparina vs AAS 2004 Heparina iv 2005 En esta tabla les he resumido los ensayos clínicos más relevantes realizados hasta la actualidad en la fase aguda del ictus (entendida como las 1as 48h tras el inicio de los sintomas). El ensayo clínico más importante fue el llamado IST (fase III), realizado en el año 97 y en el que se comparó AAS, heparina vs placebo en las 1ªs 48h, llegándose a la conclusión de que AAS era mejor que heparina y que placebo....., igual que el estudio CATS (AAS vs placebo). También en estas décadas se intentó probar la eficacia del tto ACO en la fase aguda del ictus, con resultados muy contradictorios,aunque la mayoría con malos resultados. Por ello también se intentó con inhibidores de la trombina como el argatroban, en el estudio ARGIS en el 2001, obteniéndose también un resultado negativo. Es por ello que en los últimos años se han centrado todos los esfuerzos en estudios con otros antiagregantes. El estudio más importante en lo últimos años ha sido el AbESST o Reopro, que en sus fases iniciales salió positivo frente a placebo, pero que en su fase III tuvo que ser parado por tasa de complicaciones hemorrágicas alta.Otro antiagregante que se ha ensayado en los últimos años ha sido el tirofibán,también con resultados negativos.

7 FASE AGUDA El único antiagregante plaquetario oral que ha demostrado una pequeña aunque estadísticamente significativa disminución del riesgo de morbimortalidad es la AAS iniciada en las primeras 48 h tras ictus No existen datos disponibles de la utilidad de otros agentes antiplaquetarios en la fase aguda del ictus (ni en monoterapia ni en terapia combinada). Se está investigando activamente la utilidad de antiagregantes plaquetarios ev. Evidencias preliminares sugieren que dichos tratamientos en monoterapia tienen una seguridad aceptable, aunque se requieren nuevas investigaciones para confirmar dichos datos y su seguridad en combinación con otras terapias. Adams et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke. May 2007

8 RECOMENDACIONES FASE AGUDA
ANTICOAGULANTES La anticoagulación urgente NO se recomienda en el ictus agudo como: prevención de recurrencia de ictus empeoramiento NRL fluctuante para mejorar la evolución tras ictus isquémico No se recomienda en ictus isquémicos moderados/graves (↑ el riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales graves) No se recomienda el inicio de la anticoagulación dentro de las 24 h tras tto fibrinolítico iv ANTIAGREGANTES AAS oral (325 mg) está recomendado en pacientes con ictus agudo (24-48h) Clase I / Nivel A AAS no debería ser un sustituto de otras intervenciones agudas Nivel B No se recomienda inicio de AAS en las 24 h tras tto fibrinolítico Nivel A Clopidogrel solo o en combinación con AAS no se recomienda en el tto del ictus agudo (se aconseja el estudio de su eficacia en fase aguda) Nivel C La administración de antiagregantes plaquetarios ev fuera de los ensayos clínicos no se recomienda Nivel B Clase III / Nivel A Clase III

9 INVESTIGACIÓN FASE AGUDA
ESTUDIO/FASE FÁRMACOS AÑO HORAS EVOL Nº PACIENTES CONCLUSIÓN --/ II Reteplase iv + Abciximab 2001-? 3-6 20 ? ROSIE / II Abciximab + Reteplase/placebo 2002-? 24 34/72 ROSIE-CT / II 72 ROSIE-2 / II Eptifibatide ≠ dosis + AAS/HBPM/tpA 2003-? 3 1/72 CLEAR / II Eptifibatide/placebo + tpA 65/100 SETIS / III Tirofiban vs AAS 6 75/300 -- / II HBPM vs AAS estenosis IC 2004-? 48 599 Argatroban/placebo + tpA 2005-? 65 CAIST / -- AAS vs cilostazol 2006-? 274/398 ARTIS / -- AAS / placebo + tpA 2007-? 2 1150 En la actualidad se está centrando la investigación sobretodo en nuevos antiagregantes iv en monoterapia o en combinación con otros fármacos,como trombolíticos (tpa o reteplase), antiagregantes clásicos como la AAS o anticoagulantes como heparina o el argatroban). Evidencias preliminares sugieren que dichos tratamientos en monoterapia tienen una seguridad aceptable, aunque se requieren nuevas investigaciones para confirmar dichos datos y su seguridad en combinación con otras terapias.

10 FORAMEN OVAL PERMEABLE
PREVENCIÓN ICTUS CLASIFICACIÓN TOAST: Cardioembólico Aterotrombótico Lacunar Indeterminado Causas poco frecuentes ANTICOAGULACIÓN ?? No CE ANTIAGREGACIÓN ?? Respecto a la prevención del ictus es importante conocer la etiología, ya que en función de la etiología estará indicado un tratamiento u otro, así clásicamente los ictus cardioembólicos se han tratado con anticoagulación, si bien es verdad que en función del tipo de patología cardíaca está más indicada la antiagregación o la anticoagulación. Los ictus aterotrombóticos, los lacunares y los indeterminados se incluyen dentro del mismo grupo, como los no cardioembólicos, y en éstos el tratamiento más indicado sería los antiagregantes, pero la elección del antiagregante más adecuado es más discutible. Por último están las cuasas poco frecuentes de ictus, que en función de cada patología se ha de valorar cuál es el tratamiento más adecuado. A continuación desglosaré cada una de las etiologías con su tratamiento más adecuado. FORAMEN OVAL PERMEABLE DISECCIÓN ARTERIAL ESTADO PROTROMBÓTICO Cierre?? Anticoagulación ?? Anticoagulación?? Anticoagulación??

11 PREVENCIÓN ICTUS ANTICOAGULANTES ANTIAGREGANTES Heparina iv HBPM sc
Inhibidores trombina: Ximelagatran ANTIAGREGANTES Inhibidores Tx A2: AAS Triflusal Inhibidores ADP: Clopidogrel Ticlopidina Inhibidores fosfodiesterasa III: Cilostazol Dipiridamol Inhibidores receptores IIb/IIIa: Lotrafiban Antagonista receptor TxA2/prostanoides: Terutroban En general, en el tto antitrombótico preventivo del ictus tenemos los anticoagulantes, dentro de los cuales se incluye la heparina iv (no fraccionada), las HBPM y los inhibidores de la trombina (como el ximelagatran).Y dentro del tto antiagregante, se incluyen los inhibidores de TxA2 (como AAS y triflusal), inhibidores de la ADP (como clopidogrel y ticlopidina), inhibidores de la fosfodiesterasa III (cilostazol), el dipiridamol, los inhibidores de los receptores de la glicoprot IIb/IIIa (como el lotrafiban) y los antagonistas de los receptores de TxA2 y prostanoides (como el terutroban).

12 PREVENCIÓN: Cardioembólicos
ESTUDIO FÁRMACOS AÑO PREVENCIÓN Nº PACIENTES CONCLUSIÓN EAFT Warfarina vs AAS/plac 1983 2aria 3m 1007 + mejor warfarina AFASAK-I Warf vs AAS vs placebo 1aria BAATAF 1990 420 SPAF-II AAS vs warfarina 1100 SPINAF Warfarina vs placebo 1991 571 CAFA 378 JNAF-ESP Warfarina a  dosis 2aria 6 m 115 Mejor dosis  SPAF-III Warf INR 2-3 vs AAS+warf dosis  1996 1044 Mejor warf INR 2-3 AFASAK-II Warfarina vs AAS + warfarina 1998 677 - SPORTIF-III Ximelagatran vs warfarina 3410 = efectivos SPORTIF-II 2001 257 SPORTIF-V 3922 -/- 2aria 386 ACTIVE-W Warf vs AAS+clopidogrel 2005 6706 Centrándonos en la prevención del ictus de etiología CE, múltiples ensayos clínicos han demostrado la eficacia superior del tto anticoagulante con warfarina comparado con placebo en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FA sin patología valvular. Esto fue demostrado en uno de los estudios europeos más importantes, el estudio EAFT, realizado en el año Así warfarina ha mostrado ser segura, con un riesgo anual de sangrados mayores de un 1.3% en el tto con warfarina comparado con un 1% en pacientes con AAS y con placebo. La intensidad de la anticoagulación que ha demostrado prevenir ictus en los pacientes con FA es INR entre 2-3. También se intentó demostrar si la asociación de antiagregantes con warfarina era más efectivo que los anticoagulantes en monoterapia, sin que los ensayos clínicos realizados lo demostrasen. Además también se realizó un estudio en el año 2005 para demostrar si la doble antiagregación con AAS+clopidogrel era más eficaz que la anticoagulación con warfarina en pacientes con FA, y warfarina fue más efectiva que la doble antiagregación. Se han realizado estudios con anticoagulantes de nueva generación, como el ximelagatran, que tiene como ventajas sobre los ACOs clásicos que tiene una farmacocinética más estable, es independiente del enzima cit p450, presenta pocas interacciones con alimentos y con otros fármacos y que no precisa monitorización para ajuste de dosis. Los diferentes estudios realizados con dicho ACO demuestran que ximelagatran no es inferior a warfarina y que, además las tasas combinadas de sangrados mayores y menores son significativamente inferiores con ximelagatran. Sin embargo, si es necesario la monitorización de la función hepática, por lo que la Fda y la EMEA hasta la actualidad no han aprobado su uso. Se recomienda la anticoagulación cuando existe una fuente cardioembólica como probable etiología del ictus

13 RECOMENDACIONES: Cardioembólicos Clase IIa/ Nivel C Clase IIa/ Nivel C
PATOLOGÍA CARDIACA RECOMENDACIÓN EVIDENCIA FIBRILACIÓN AURICULAR Anticoagulación INR 2-3 Si contraindicación, AAS 325 mg/d Clase I / Nivel A INFARTO MIOCARDIO / TROMBO VENTRICULAR Se puede asociar AAS 162 mg/d para CI Clase IIb / Nivel B Clase IIa/ Nivel A MIOCARDIOPATÍA DILATADA Anticoagulación INR 2-3 o antiagregantes Clase IIb / Nivel C PATOLOGÍA VALVULAR P. valvular Mitral reumática Si recurrencia con ACOs, asociar AAS 81 mg/d Clase IIa/ Nivel C Clase IIa/ Nivel C Prolapso valvular Mitral Antiagregantes Clase IIa/ Nivel C Calcificación anillo Mitral Si existe regurgitación Mi, anticogulación o antiagregantes P.Valvular Aórtica Vávulas protésicas Mecánicas: Anticoagulación INR Recurrencia en mecánicas con ACO: INR adecuado + asociar AAS mg/d Bioprótesis: Anticoagulación INR 2-3 Clase I / Nivel B Clase IIa/ Nivel B CI = cardiopatía isquémica / ACO = anticoagulantes / Mi = Mitral Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

14 INVESTIGACIÓN: Cardioembólicos
ESTUDIO FÁRMACOS AÑO PREVENCIÓN Nº PACIENTES CONCLUSIÓN WARCEF AAS vs warfarina 2002-? 1aria en FE<30% 1382/3201 ? BAFTA 2006-? 1aria en FA > 75 años 973 En la actualidad, se está investigando activamente la utilidad de AAS vs warfarina en prevención primaria de ictus en pacientes con FE < 30% y en pacientes mayores de 75 años en pacientes con FA sin ictus previos.

15 PREVENCIÓN: No cardioembólicos + Mejor doble antiagreg
ESTUDIO FÁRMACOS AÑO PREVENCIÓN Nº PACIENTES CONCLUSIÓN ATIAIS AAS vs sulfinpirazona 1982 2aria 3m 124 - TASS Ticlopidina vs AAS 2aria 3 m 3069 +mejor ticlopidina AICLA AAS vs AAS+dipiridamol vs placebo 1983 2aria 604 + mejor AAS o comb CATS Ticlopidina vs placebo 1989 2aria 4m 1072 AAASPS 1809 - ticlopidina peor ESPS-2 AAS vs dipirid vs comb vs placebo 1996 6602 + mejor combinación CAPRIE AAS vs clopidogrel 19185 + mejor clopidogrel TACIP Triflusal vs AAS 2aria 6m 2113 ESPRIT Warfarina vs AAS vs AAS+dipirid 3360 + mejor AAS+dipirid SPIRIT AAS vs warfarina 1997 1316 TISS Ticlopidina vs indobufen 2aria 1 m 1632 APLAUD Lotrafiban vs placebo 451 BRAVO 9200 AVASIS AAS vs warfarina (estenosis ACM) 28/300 STOP x  reclutamiento WARSS 2aria 1m 2206 WASID AAS vs warfarina (estenosis IC) 569 TAPIRSS 2001 431 MATCH Clopidogrel + AAS / placebo 7599 CHARISMA AAS + clopidogrel / placebo 2aria 5 años 15603 CARESS AAS + clopidogrel vs placebo 2aria (est ACI>50%) 107 + Mejor doble antiagreg PLUTO AAS vs AAS+clopidogrel 2005 70 Dentro del tto preventivo en pacientes con ictus no cardioembólicos (es decir aterotrombóticos, lacunares o indeterminados) también se hanr ealizado múltiples ensayos clínicos para demostrar la eficacacia y seguridad de los diferentes ttos antiagregantes. Así en el estudio AICLA, AAS o su combinación con dipiridamol demostró ser más efectiva que placebo. Ticlopidina demostró ser más efectiva que placebo en varios estudios (CATS) y que AAS (TASS), aunque la frecuencia de sus efectos adversos, entre ellos la aparición de neutropenia en un 2% aprox de pacientes y de PTT, que hacen obligados los controles analíticos han hecho que en la actualidad no sea utilizada. La combinación de dipiridamol con AAS ha demostrado, en varios estudios, ser más efectiva que AAS en monoterapia, como en el estudio ESPS-2 y AICLA, aunque se ha de tener en cuenta que dipiridamol produce con bastante frecuencia cefalea, siendo este efecto secundario un handicap importante a la hora de dejar este tto de forma crónica. Clopidogrel en monoterapia demostró en el estudio CAPRIE ser más efectivo que AAS, pero no así su combinación con AAS, ya que no reducía la recurrencia de ictus y se incrementaba el riesgo de hemorragias mayores; esto fue replicado en el estudio MATCH y en el CHARISMA. La doble antiagregación sólo ha demostrado ser más efectiva en pacientes con estenosis carotídeas >50%. A pesar de que clásicamente el tto anticoagulante se reservaba a los ictus CE, se planteó en varios estudios si la anticoagulación podía ser efectiva en pacientes con no CE (estudio WARSS y estudio WASID en estenosis IC). Ambos estudios coincidieron en que warfarina no era superior a AAS en la prevención secundaria de ictus, obteniendose un aumento de la tasa de sangrados.

16 RECOMENDACIONES: No cardioembólicos
Los antiagregantes (más que los anticoagulantes orales) son los recomendados para reducir el riesgo de recurrencia de ictus. Clase I / Nivel A AAS mg/día AAS + dipiridamol Clopidogrel Comparado con AAS sola, la combinación con dipiridamol o con clopidogrel es segura. La combinación AAS+dipiridamol es más recomendable que AAS sola (Clase IIa / Nivel A) y clopidogrel puede ser considerado en vez de AAS sola. (Clase IIb/Nivel B) AAS+ clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragias y no se recomienda de forma rutinaria. Clase III / Nivel A En alérgicos a AAS, clopidogrel es la alternativa. Clase IIa / Nivel B Si nuevo ictus estando en tto con AAS, no existe evidencia que el aumento de dosis de AAS añada un beneficio. No existen estudios con monoterapia o combinación de antiagregantes en estos pacientes. Clase IIa / Nivel A Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

17 INVESTIGACIÓN: No Cardioembólicos
ESTUDIO FÁRMACOS AÑO PREVENCIÓN Nº PACIENTES CONCLUSIÓN ARCH Warfarina vs AAS+clopid 2002-? 2aria ATH Ao 1770 ? PRoFESS Clopidogrel vs AAS+dipiridamol 2003-? 1aria 13603/18500 JPPP AAS vs placebo 2005-? 10000 ECLIPse AAS + cilostazol / placebo 2006-? 2aria lacunares 30/204 SPS-3 AAS vs AAS+clopidogrel 2007-? 1235/2500 PERFORM Terutroban vs AAS 2aria 18000 Actualmente existen varios ensayos clínicos en curso en la prevención en ictus no CE: El estudio ARCH compara en los pacientes con ATH aórtica que han sufrido un ictus si es más efectiva la anticoagulación o la doble antiagregación en la prevención de un 2º evento isquémico. 2 estudios están investigando en prevención 1aria de ictus, comparando clopi vs AAS +dipiridamol y el otro AAS vs placebo. 2 estudios están investigando en ictus lacunares, la eficacia de AAS asociado a cilostazol vs palcebo y AAS vs doble antiagregación con AAS+clopi (estudio en el que nuestro gurpo está colaborando activante). Por último, se ha empezado el estudio de un nuevo antiagregante plaquetario llamado terutroban (PERFORM), que se compará con AAS en prevención 2aria, estudio en el cual también colaboramos.

18 PREVENCIÓN: Causas poco frecuentes
Disecciones arteriales Foramen oval permeable Estados hipercoagulabilidad: Trombofilias Sd antifosfolípido Anemia falciforme Trombosis de senos venosos Por último, nos centraremos en el tto preventivo de los ictus de causa poco frecuente, entre los que encontramos:

19 PREVENCIÓN: Disección arterial
No existen estudios randomizados prospectivos !! No encuentran diferencias significativas entre el tto anticoagulante o antiagregante Warfarina 3-6 m o antiagregantes están recomendados. Clase IIa/Nivel B Posteriormente, se recomiendan los antiagregantes. Clase IIb/Nivel C Si existe recurrencia de eventos isquémicos tras 3-6m, se recomienda anticoagulación. Clase IIb/Nivel C Si existe recurrencia de eventos isquémicos con adecuada anticoagulación, se puede considerar la colocación de stent. Clase IIb/Nivel C Si la terapia endovascular falla o está contraindicada, se puede considerar el tto quirúrgico. Clase IIb/Nivel C Dentro de los pacientes que han sufrido un ictus secundario a una disección arterial, no existen estudios randomizados prospectivos, pero en los estudios realizados no se han encontrado diferencias entre el tto ACO y el antiagregante. A pesar de ello, se recomienda warfarina de 3 a 6 meses, si bien es verdad que en los diferentes estudios realizados que compararon tto ACO vs antiagregantes no encontraron diferencias significativas entre ambos ttos. Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

20 PREVENCIÓN: Foramen oval permeable
Se recomienda el tratamiento antiagregante. Clase IIa/Nivel B Warfarina estaría recomendada en pacientes de alto riesgo embolígeno por otras causas que requieran antiacoagulación. Clase IIa/Nivel C No existen datos suficientes para recomendar el cierre del FOP en pacientes con un 1er ictus y FOP. El cierre se recomendaría en pacientes con recurrencia de ictus criptogénico y tratamiento médico adecuado. Clase IIb/Nivel C Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

21 PREVENCIÓN: Trombofilias
Se debe evaluar la presencia de TVP, la cual es una indicación de tto anticoagulante. Clase IIa/Nivel A Además se deben evaluar otros mecanismos alternativos de ictus. Clase IIa/Nivel C En ausencia de TVP, tanto el tto anticoagulante como el antiagregante a largo plazo pueden ser recomendados. Clase IIa/Nivel B Si existe historia de eventos trombóticos recurrentes, se debe considerar la anticoagulación a largo plazo. Clase IIb/Nivel C Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

22 PREVENCIÓN: Sd antifosfolípido
En pacientes con ictus criptogénico y Acs antifosfolípido +, el tratamiento antiagregante está recomendado. Clase IIa/Nivel B En pacientes con ictus y criterios de Sd antifosfolípido con enfermedad oclusiva arterial en múltiples órganos, abortos o livedo reticularis, se recomienda tto anticoagulante con INR 2-3. Clase IIa/Nivel B Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

23 PREVENCIÓN: Anemia falciforme
Se recomienda el control de los factores de riesgo vascular y el uso de antiagregantes. Clase IIa/Nivel B Otras terapias adicionales son: Clase IIa/ nivel C Trasfusiones sanguíneas regulares para mantener HbS < 30%y Hb total 50% Hidroxiurea Bypass en casos de enfermedad oclusiva grave Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

24 PREVENCIÓN: Trombosis senos venosos
El tto con heparina no fraccionada o HBPM están recomendadas, incluso en presencia de infarto hemorrágico. Clase IIa/Nivel B Posteriormente se ha de realizar el paso a anticoagulación oral durante 3-6 meses, seguido de tto antiagregante. Clase IIa/Nivel C Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

25 PREVENCIÓN: Embarazo Si existe alto riesgo tromboembólico puede ser considerado: Heparina no fraccionada con monitorización de APTT HBPM con monitorización de factor Xa Heparina no fraccionada o HBPM hasta la semana 13, seguido de warfarina hasta la mitad del 3er trimestre, con posterior reintroducción deheparina no fraccionada o la HBPM hasta el parto. Si existe bajo riesgo tromboembólico puede ser considerado: Heparina no fraccionada o HBPM en el 1er trimestre, seguido de AAS a bajas dosis durante el resto del embarazo. Sacco et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA. Stroke. February 2006.

26 CONCLUSIONES FASE AGUDA
El único tto antiagregante demostrado es la AAS en las primeras 24-48h La anticoagulación urgente está contraindicada en ictus moderados/graves PREVENCIÓN 2ARIA La elección del tto dependerá de la etiología del ictus: CARDIOEMBÓLICOS: Anticoagulantes, excepto determinadas patologías valvulares NO CARDIOEMBÓLICOS: Antiagregantes (AAS, AAS+dipiridamol, clopidogrel) La combinación AAS+clopidogrel no se recomienda de forma rutinaria CAUSAS POCO PROBABLES

27 Muchas gracias por su atención