MANEJO DE EPILEPSIA EN EMERGENCIA Dra. Alicia Tirado Chavarria Pediatra H.R.D.T.

DEFINICIONES Epilepsia: Trastorno del cerebro caracterizado por predisposición duradera a generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales; el diagnóstico requiere la ocurrencia de, al menos, una crisis epiléptica. Crisis Epiléptica: Evento transitorio de signos y síntomas debido a actividad neuronal excesiva o sincrónica en el cerebro. Estado Convulsivo: Crisis epiléptica que persiste un tiempo prolongado (30 minutos o más) o crisis recurrentes sin recuperación de la conciencia entre las crisis. Enfermedad Epiléptica: Condición patológica con etiología específica y bien definida. Encefalopatía Epiléptica: Condición en la cual las anormalidades epileptiformes contribuyen por si mismo al disturbio progresivo de la función cerebral. Convulsión febril: Crisis convulsiva tónico clónica generalizada que dura menos de quince minutos, acompañada de fiebre en niños madurativamente normales con edad entre los 3 meses y los 6 años, ocurre una sola vez durante un episodio febril, no dejan deficiencias postconvulsivas y no se deben a infección del sistema nervioso central.

Primaria: no hay lesión cerebral identificable Sintomática: Cuando las convulsiones se deben a una lesión cerebral identificable. idiopática: Sin causas identificables aguda o remota, probable carga genética, examen normal, inteligencia normal, RMN normal. Criptogénica: Sin causa identificable, pero con elementos clínicos, historia evolutiva o antecedentes que sugieren causa subyacente. Síndrómica: más de un tipo de crisis convulsivas.

Características de las crisis parciales simples Actividad anormal que se origina en una región focal de la corteza cerebral Sin pérdida de la conciencia Signos o síntomas variables de acuerdo al área cerebral involucrada en la descarga: motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos, vegetativos Puede evolucionar a una crisis parcial compleja o generalizada

Características de las crisis parciales complejas Actividad anormal que se origina en una región focal de la corteza cerebral. Aura (Crisis parcial simple). Perdida de conciencia. Anormalidad focal en el EEG. Duración breve. Automatismos, movimientos repetitivos o comportamiento sin un objetivo. específico, mirada fija. Amnesia del episodio. Periodo postictal con confusión y recuperación gradual.

Características de las crisis generalizadas Compromiso de ambos hemisferios cerebrales Causa genética, mas frecuente en la infancia Implican compromiso de conciencia, excepto las crisis mioclónicas

Características de las crisis tónico-clónicas generalizadas Sin pródromo. Pérdida de la conciencia. Patrón ictal: 1 a 3 minutos. Fase tónica. Apnea, cianosis. Fase ciánica. Incontinencia de esfínteres, salivación, broncorrea. Coma postictal y recuperación gradual.

Características de las crisis de ausencia Pérdida de conciencia frecuentes,breves y bruscas (5 a 20 segundos). Suspensión temporal de la actividad. Mirada perdida. Manifestaciones mioclónicas sutiles. Automatismos simples en crisis de duración más prolongada. Sin efecto postictal.

Convulsiones neonatales movimientos anormales ( crisis clónicas, mioclónicas, tónicas), apnea o automatismos(crisis sutiles: desviación de la mirada, mirada fija, parpadeo, masticación, succión, deglución, movimientos que semejan pedaleo, nadar, remar, caminar), no desencadenados ni interrumpidos por estímulos externos, acompañados de alteraciones en las funciones vitales y de crisis electrográficas.

Episodios motores sin compromiso de la conciencia Estado epiléptico Generalizado Convulsiva Tónica Clónica Tonica- clónica No convulsiva ausencia Parcial Simple Episodios motores sin compromiso de la conciencia Compleja Episodios repetidos focales motores, sensoriales, cognitivos con compromiso de la conciencia. CLASIFICACION Para finalizar, vuelva a mencionar las acciones y los beneficios. Hable con convicción y confianza, y podrá transmitir con éxito sus ideas. 11

ETIOLOGIA DEL STATUS EPILEPTICO SEGÚN EDAD Para finalizar, vuelva a mencionar las acciones y los beneficios. Hable con convicción y confianza, y podrá transmitir con éxito sus ideas. 12

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Síncope Ensoñaciones Parasomnias Migraña Espasmo del sollozo Episodios isquémicos transitorios Trastornos vestibulares Reflujo gastroesofágico Trastornos del movimiento (tics, coreoatetosis paroxística) Alucinaciones e ideas delirantes psicóticas Episodios no epilépticos (seudoconvulsiones) Ataques de pánico.

EXAMENES AUXILIARES Bioquímica: Hematológico: Glucosa, urea, creatinina y electrolitos, función hepática, renal Hematológico: Hemograma Análisis toxicológicos AGA y orina P.L. si se sospecha de infección del SNC Neuroimágenes: TAC Cerebral RMN para lesiones pequeñas y signos de focalización Electroencefalograma

MANEJO Medidas Generales Asegurar la adecuada oxigenación, ventilación y función cardiovascular. Establecer acceso vascular Para administrar medicamentos y tomar muestras sanguíneas. Infusión EV de Dextrosa 5% con electrolitos (Na: 50 m Eq/L, K: 20 mEq/L) a razón de 100 a 150 ml/Kg/día en menores de 10 Kg o 1,000 a 1,500 ml/m2/día en mayores de 10 kg. No interfiera con sus movimientos: Tome su cabeza y evite que se golpee. No trate de abrir la boca a la fuerza ni de colocar otros objetos entre los dientes. Coloque al niño de costado. Esta posición deja libre las vías aéreas y no obstruye la respiración y si vomita no se atragantará con el vómito Saque los objetos cortantes, duros y peligrosos que tenga el niño. Retire los lentes, afloje cuellos, corbatas, cinturones, collares, pero no interfiera con sus movimientos.

MANEJO Medidas Generales Asegurar la adecuada oxigenación, ventilación y función cardiovascular. Establecer acceso vascular Para administrar medicamentos y tomar muestras sanguíneas. Infusión EV de Dextrosa 5% con electrolitos (Na: 50 m Eq/L, K: 20 mEq/L) a razón de 100 a 150 ml/Kg/día en menores de 10 Kg o 1,000 a 1,500 ml/m2/día en mayores de 10 kg. No interfiera con sus movimientos: Tome su cabeza y evite que se golpee. No trate de abrir la boca a la fuerza ni de colocar otros objetos entre los dientes. Coloque al niño de costado. Esta posición deja libre las vías aéreas y no obstruye la respiración y si vomita no se atragantará con el vómito Saque los objetos cortantes, duros y peligrosos que tenga el niño. Retire los lentes, afloje cuellos, corbatas, cinturones, collares, pero no interfiera con sus movimientos.

Si el niño llega convulsionando considerar que la crisis tiene más de cinco minutos de duración. - Estabilizar y monitorear las funciones vitales durante todo el proceso. Medicación: o Vía endovenosa: Diazepam 0.3 mg/kg (máximo 10 mg/dosis; riesgo de depresión respiratoria). Administrar lentamente en un lapso de 3 minutos (8). o Vía rectal: Diazepam 0.5 mg/kg/dosis. o Vía intranasal o intrabucal: Midazolam 0.2- 0.3 mg/kg (9, 10). o Una segunda dosis de diazepam estará indicada si la crisis no cede luego de 5 minutos de la primera dosis. Ante la persistencia manejar la crisis como estado epiléptico. - Tras ceder la convulsión o si el niño llega en estado postictal se debe garantizar la adecuada apertura de la vía aérea, oxigenoterapia, manejo y estabilización de las funciones vitales.

Anticonvulsivantes Diazepam: Dosis inicial de 0,1 — 0,4 mg/kg/dosis EV sin diluir (dosis máxima 10 mg).Repetir cada 5 a 10 minutos hasta 3 dosis; puede usarse la vía rectal a dosis de 0,5 mg/kg, dosis máxima de 20 mg. Difenilhidantoina: Dosis de impregnación: 15 - 20 mg/kg, diluido en solución salina. Administrar en 20 - 30 minutos (no mayor de 1 mg/kg/min). Dosis de mantenimiento: 5-8 mg/kg/día cada 8 - 12 horas VO o EV. Fenobarbital: Dosis de impregnación: 10 - 20 mg/kg EV lento (no más de 100 mg/min), dosis máxima 200 mg, dosis de mantenimiento: 4 - 6 mg/kg/día. Midazolam: Dosis inicial: 0,1 — 0,3 mg/kg en bolo EV, luego infusión continua: 0,75- 11,0 ug/kg’/min.

Antiepilépticos en crisis neonatales primera línea: fenobarbital EV o IM 20 mg/kg con bolos adicionales de 5 a 10 mg/kg ( hasta un total de 40 mg/kg, vigilando el patrón respiratorio). Si no se dispone de fenobarbital o si no hay respuesta a éste, usar fenitoina EV 15 – 20 mg/ kg, administrada a una velocidad de 1 mg/kg/min., vigilando presencia de bradicardia, arritmias e hipotensión. Considerar uso de piridoxina 100 mg EV. Manejado el cuadro agudo, iniciar tto de mantenimiento: fenobarbital 3 – 6 mg/kg/ día EV o VO cada 24 horas. Fenitoína 4 – 8 mg/kg/día EV oVO 24 horas después de la dosis de carga ( cada 8 a 12 horas en niños de mas de 7 días de edad)

Convulsiones febriles Control de convulsiones: diazepam 0,3 mg/Kg/dosis Ev o 0,5 mg/Kg/dosis vía rectal. Control de la fiebre con medios físicos y antipiréticos por vía parenteral o rectal. Manejo específico según etiología de la fiebre. Al terminar los movimientos cesa el ataque y el niño cae en un sueño profundo, déjelo descansar. Muchos niños al volver al estado consciente se sienten desconcertados y desorientados. Déle apoyo y confianza y permítale que se acueste y descanse. Después de la primera convulsión febril, el tratamiento profiláctico con fármacos anticonvulsivantes y antipiréticos no disminuyen su recurrencia..

ESTADO CONVULSIVO Estabilización del paciente: - Posición semipromo - Establecer vías aéreas respiratorias permeables - Oxigenación al 100% - Control de presión arterial - Colocar un T.E.T. - Establecer vías endovenosas - Toma de muestras de laboratorios - Balance hidroelectrolitico estricto - Control de diuresis - Estado general de hidratación

DROGAS DE PRIMERA LINEA VELOCIDAD VIA ACCION DURACION DOSIS MAXIMA ÉXITO Lorazepan 0.05-1 mg/kg 0.1-0.4 mg/kg 1 a 2 mg/min EV Rectal 2-10 min 12 – 24 horas 4 mg 80% Diazepan 0.3-0.5 mg/kg 0.5 mg/kg < 2mg/min 1 min 15 min 10mg < 3años 15mg > 3 años Fenitoina 15-20 mg/kg 0.7-1 mg/kg/min <50 mg/min 20 min 24 horas 1000 mg 65% Fenobarbital 10-20mg/kg <100mg/min. <2mg/Kg./min 5 – 15 min. 48 horas 30mg/Kg. < 750mg 88% Para finalizar, vuelva a mencionar las acciones y los beneficios. Hable con convicción y confianza, y podrá transmitir con éxito sus ideas.

> 30 minutos: usar un segundo agente de larga duración Fenobarbital 10 mg/kg, intubación si se da dosis adicionales de 5 a 10 mg/kg cada 20 minutos, máximo total de 40 mg/kg ó 1g. Evaluar resultados de laboratorio. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 101–113

45 a 60 minutos: transferir a UCI Monitoreo constante con EEG Midazolam 0,15-0,2 mg/kg bolo EV seguido de infusión continua 1 a 2 mcg/kg/minuto Incrementar cada 15 minutos, si las convulsiones no cesan, en 1 a 2 mcg hasta 4 a 10 mcg/kg/minuto.

60 minutos: Coma barbitúrico Pentobarbital: 10mg/kg en 1 a 2 horas, máximo de 30-40 mg/kg Infusión continua empezando 1-5mg/kg/hora para mantener el Coma. Anestesia general

ESTATUS EPILEPTICO REFRACTARIO   Ø      No hay respuesta a antiepilépticos de primera línea Ø      No hay respuesta a dos dosis de lorazepam, seguido de Fenitoina y Fenobarbital Ø      Crisis que dura de 30 a 60 minutos después de iniciar el tratamiento.

TRATAMIENTO DEL STATUS EPILEPTICO REFRACTARIO MIDAZOLAN 0.1 - 0.3 mg / kg en bolo (hasta 2 veces) 0.05 - 0.4 mg / kg / hora (infusion) D 5% CINa 0.9% o L. Ringer (puede aplicarse IM 0.15 mg / kg) PENTOBARBITAL 5 – 15 mg / kg EV dosis de ataque hasta conseguir patrón EEG: paroxismo - supresión 0.5 – 5 mg / kg / hora (infusion) TIOPENTAL 5 - 8 mg / kg dosis de ataque EV 1 – 14 mg / kg / hora (infusión) MISCELANEA HALOTANO – ISOFLURANO – LIDOCAINA ACIDO VALPROICO – V. ORAL o EV RECTAL de 10 – 20 mg / kg stat – luego c/ 8 horas PARALDEHIDO HIDRATO DE CLORAL Para finalizar, vuelva a mencionar las acciones y los beneficios. Hable con convicción y confianza, y podrá transmitir con éxito sus ideas.

Pentobarbital: DI: 5 mg/kg EV en bolo, luego infusión continua 1-5 mg/kg/hora. Diazepam: DI: 0,2-0,5 mg/kg EV Lidocaína: DI: 2-3 mg/kg EV, luego infusión continua 4-10 mg/kg/hora. Midazolam: DI: 0,1-0,3 mg/kg EV, luego infusión continua 1-18 .ug/kg/min. Anestesia inhalatoria: Halotano, Sevorane

GRACIAS