ENFERMEDADES ASOCIADAS A PLACA: CARIOLOGÍA Y PERIODONTOLOGÍA CONTROL DEL MEDIO ENFERMEDADES ASOCIADAS A PLACA: CARIOLOGÍA Y PERIODONTOLOGÍA

PROGRAMACION DE LA ATENCION CLINICA OBJETIVOS RESOLVER LAS URGENCIAS DISMINUIR EL NIVEL DE INFECCIÓN CONTROLAR EL MEDIO CARIOGÉNICO INTERVENIR EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN REMINERALIZACIÓN Un objetivo es el punto a lograr. 2

PROGRAMACION DE LA ATENCION CLINICA OBJETIVOS CONTROLAR EL MEDIO CARIOGÉNICO ACTIVIDADES Racionalización del consumo de hidratos de carbono Control del consumo de bebidas ácidas TAREAS Asesoramiento dietético y nutricional Indicación de sustitutos El odontólogo debe conocer los diferentes factores que influencian el desarrollo de la caries dental. El odontólogo debe saber asesorar nutricionalmente al paciente y no solo restringir el uso el consumo de carbohidratos e indicar sustitutos.

Hidratos de Carbono Caries Tipo Cantidad Frecuencia Oportunidad

Dieta lípido-proteica Agricultor sedentario Industrializado Cazador - recolector nómade Cocción Agricultura Cereales Dieta occidental Carne cruda, frutos y tubérculos Dieta lípido-proteica Dieta hidrocarbonada Dieta hidrocarbonada

Historia de un dulce placer Hombre prehistórico: frutas Edad Media: caña de azúcar (poderes curativos) Año 1747: azúcar de remolacha 200 años a gran velocidad

CONTROL DEL MEDIO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Historia clínica Datos personales del paciente Motivo de la consulta Antecedentes personales Historia sistémica Historia odontológica Registro de dieta Examen bucal

CONTROL DEL MEDIO Registro de Dieta Tipo (sólidos/líquidos) Frecuencia (momentos de azúcar) Oportunidad (con o entre las comidas) Acidez (ph del alimento) Las propiedades físicas de los alimentos, la frecuencia, la cantidad y la combinación de ellos son tan importantes como rotular un alimento de mayor o menor potencial cariogénico. ALIMENTOS: propiedades Dureza - Adhesividad Viscosidad-Tamaño y forma de las partículas- Sabor (permanecía en la boca)

Registro de Dieta ¿Qué desayuna?.............................................................................................................................. Azúcar................................................................................................................................................ ¿Qué come o toma entre el desayuno y el almuerzo?.................................................................. ¿Qué almuerza?............................................................................................................................... ¿Qué come o toma entre el almuerzo y la merienda?.................................................................. Azúcar............................................................................................................................................... ¿Qué merienda?............................................................................................................................... ¿Qué come o toma entre la merienda y la cena?.......................................................................... ¿Qué cena?....................................................................................................................................... ¿Come o toma algo después de la cena?...................................................................................... Si se despierta de noche ¿ toma o come algo?............................................................................. ¿Hay días especiales en la semana con diferente menú?........................................................... Azúcar............................................................................................................................................. MOMENTOS DE AZÚCAR DIARIOS TOTALES: MOMENTOS DE AZÚCAR ENTRE COMIDAS: MOMENTOS DE ALMIDÓN: MOMENTOS DE BEBIDAS EROSIVAS:

CONTROL DEL MEDIO El consumir más de 4 veces al día azúcares extrínsecos aumenta el riesgo de caries. La relación dosis / respuesta entre azúcares extrínsecos y caries indica que en adultos y adolescentes no debe ser superior a los 60 gramos / persona / día, en niños preescolares es de 30 gramos / persona / día. La sacarosa y otros carbohidratos no producen un daño directo sobre los dientes pero en presencia de bacterias e influenciados por varios factores pueden producir la caries dental.

CONTROL DEL MEDIO Registro de Dieta Tipos Sólidos Alta adhesividad Baja adhesividad Líquidos ADHESIVIDAD: FUERZA CON LA QUE LOS ALIMENTOS SE SOTIENEN CONTRA LOS DIENTES. ( La eliminación se produce mediante la saliva y la deglución (músculos, tejidos blandos- cant de piezas funcionales posteriores, ATM ) Los alimento dulces adhesivos NO POSSEEN mayor poder cariogénico per se, SOLO SI SE ADMINISTRAN ENTRE LAS COMIDAS este valor toma relevancia, se lo contrario se asemejan a cualquier otro sólido. Alta adhesividad: almidón cocido produce gelatinización del granulo. ALMIDON + SACAROSA: Ej. torta-galletas. Mayor retención, mayor adhesividad Almidón solo, menor poder cariogénico, Ej. papa Las frutas frescas consumidas en una dieta normal, contribuyen poco a la actividad de caries Las fruta secas tienen alto poder adhesivo Las frutas cítricas tienen riesgo de erosión acida MIEL: no es menos cariogenica que el AZUCAR refinada. La miel contiene éteres que impiden la disolución del esmalte, tiene propiedad antibacteriana porque posee componentes antioxidante y antiinflamatoria. También contiene factores que pueden producir la formación de ácidos. Líquidos: LECHE relación neutra con caries Bebidas carbonatadas: no contienen sacarosa, contienen sust acidas; ac fosfotico, cítrico etc. que se unen fuertemente al esmalte y no a saliva, haciéndose así difícil su remocon

CONTROL DEL MEDIO ACIDOS DE LA DIETA CÍTRICO FRUTAS CÍTRICAS / JUGO de NARANJA (pH 3,8) MALEICO MANZANAS / JUGOS (pH 3,4) FOSFÓRICO BEBIDAS COLA (pH 2,6) ASCÓRBICO VITAMINA C (TABLETAS) TARTÁRICO UVAS (pH 3,2) / BEBIDAS DEPORTIVAS CARBÓNICO BEBIDAS ESPUMANTES ACIDOS DE LA DIETA

CONTROL DEL MEDIO Estudios epidemiológicos clásicos que apoyan evidencia del azúcar en relación a caries dental Vipelhom (Gustafsson et al, 1954). Turku (Schienin et al, 1976). Hopewood (Harris, 1963) Tristan da Cunha (Holloway et al 1963) 13

ESTUDIO DE VIPEHOLM (Lund, Suecia) 436 adultos internados / 5 años / 7 grupos sacarosa refinada durante y entre comidas Conclusiones: Cuanto mayor es la cantidad de azúcar, mayor riesgo de caries, Si el consumo se produce entre comidas principales, hay mayor riesgo de caries que si se produce durante las comidas principales. Se realizo en un Centro de Salud Mental Se suministro sacarosa en la dieta en forma de caramelos, chocolates, turrones, panes y líquidos. Resultados: Si el consumo se produce entre comidas principales, hay mayor es el incremento de caries Cuanto mayor es la cantidad de azúcar, mayor riesgo de caries, Los alimentos de grn adhesividad demostraron ser mas cariogenicos SIN EMBARGO, cuándo se administro la sacarosa durante las comidas se disminuyo el incremento de caries.

ESTUDIO DE TURKU (Finlandia) 125 adultos / 2 años / grupos con sacarosa, fructosa y xylitol Conclusiones: La sacarosa produce más caries que la fructosa y el xylitol El reemplazo completo del azúcar ingerida por xilitol, disminuye considerablemente la caries.

ESTUDIO DE HOPEWOOD (Australia) 80 niños de 3 a 14 años / 10 años / grupos con sacarosa, fructosa y xylitol Conclusiones: Durante el período de internación, los niños consumían una dieta vegetariana con restricción de hidratos de carbono, con agua sin contenido de fluoruro y con una higiene deficiente, pero los niveles de caries se mantenían bajos Al salir del internado y cambiar la dieta, comenzaron a presentar caries Los niños eran recibidos desde sus pro¿imeros días de vida. Durante el período de internación, los niños consumían una dieta vegetariana con restricción de hidratos de carbono, con agua sin contenido de fluoruro y con una higiene deficiente (75% de gingivitis), pero los niveles de caries se mantenían bajos Al salir del internado y reinsertarse en la sociedad , los niveles de caries se equipararon con los del resto de la sociedad cambiar la dieta, comenzaron a presentar caries. ESTO INDICA, que la dieta recibida no le confirió protección contra la caries dental en años posteriores.

ASESORAMIENTO DIETETICO DAR LA INFORMACION PERTINENTE ESCUCHAR AL PACIENTE (estilo de vida) ACORDAR LOS CAMBIOS CON EL PACIENTE (reducción de frecuencia) EDUCAR A LA FAMILIA. EMBARAZADAS y MADRES NOVELES (niño sano) TRABAJAR CON INSTITUCIONES y ESCUELAS (quiosco y premios) EVENTUAL USO DE SUSTITUTOS Asesoramiento dietético: trasmitir un conocimiento adquirido a un individuo o comunidad Se trata de colaborar con cada pac en particular, para modificar sus hábitos, cuanto mas temprano mas exitosa la intervención. Deben darse alternativas de reemplazo y hacer la sustitución de a poco. Deben mencionarse términos como malas y buenas ingestas que malos y buenos alimentos para no incurrir en aspectos culturales o étnicos de los individuos. CONCLUSION EL EFECTO DE LA SACAROSA SOBRE LOS DIENTES NO DEPENDE EXCLUSIVAMENTE DE LA CANTIDAD, SINO DE LA FRECUENCIA, CONSITENCIA, TIEMPO DE INGESTA DE LOS ALIMENTOS. (BURT 1988, GEDDES 1994, KRASSE 2001)

medio ambiente y matriz del biofilm en biofilm ecológico y estructural Azúcar fermentable St. sanguinis pH neutro Re- mineralización medio ambiente ecológico St. mutans Lactobacilos Des- mineralización Acido Bajo pH St. sanguinis Re- mineralización pH neutro Sacarosa medio ambiente y matriz del biofilm en biofilm ecológico y estructural Acido + PEC S. Mutans Lactobacilos Des- mineralización Bajo pH

Clasificación de los HC según el interés odontológico Cereales Frutas Vegetales Azúcares intrínsecos Azúcares lácteos Productos lácteos (lactosa) Azúcares extrínsecos - Agregada a jugos, bebidas, golosinas, galletitas - Miel Azúcares no lácteos Department of Health, Dietary sugars and human disease. Report on Health and Social Subjects. Nº37. HMSO, London, 1989.

Preparación de alimentos Almidón (gelatinizado) amilosa Almidones + amilopectina Preparación de alimentos Almidón (gelatinizado) ¿Azúcares extrínsecos? salival, bacteriana amilasa pancreática Maltosa, maltodextrinas placa bacteriana ?? maltasa intestinal Glucosa

Clasificación de los HC según el interés odontológico Hidrolizados del almidón - Glucosa líquida (jarabes de glucosa) - Polímeros de glucosa (maltodextrinas) Muy usados en la industria alimentaria - Bebidas, incluso para bebés y deportivas - Postres - Golosinas - Suplementos energéticos (85%) - Soporte nutricional (35%) Azúcares extrínsecos

IMPORTANTE: tener en cuenta el consumo de snacks entre comidas en los niños.

Dieta y caries Glucosa y sacarosa correlacionan positivamente con el CPI La combinación de sacarosa y almidón puede ser más cariogénico que la sacarosa sola Las proteínas (lácteas) tienen un efecto protector (película sobre el esmalte) Las grasa tienen un efecto protector (película sobre el esmalte) y efecto antimicrobiano

Bebidas cola 12% azúcares: sacarosa pH 2.6 Acido fosfórico Ácido fosfórico tiene tres valores de pKa y es capaz de enlazar fuerte el calcio en la solución tabla 2. El acido fosfórico proporciona iones de hidrógeno a un pH bajo=2, y enlaza calcio a un pH mas alto, como 7. Entre ambos pH, ambos mecanismos tienen lugar al igual que con ácido cítrico. El citrato, sin embargo, forma un complejo con calcio debido a los tamaños relativos y las formas tridimensionales de las moléculas. 12% azúcares: sacarosa pH 2.6 Acido fosfórico Bowen WH, Lawrence RA (2005). Comparison of the cariogenicity of cola, honey, cow milk, human milk, and sucrose. Pediatrics 116(4):921-6. 25

Miel 30% glucosa 38% fructosa pH 3.9 Acido glucónico Acidos acético, láctico, butírico, fórmico Bowen WH, Lawrence RA (2005). Comparison of the cariogenicity of cola, honey, cow milk, human milk, and sucrose. Pediatrics 116(4):921-6.

Mamaderas La tetina dificulta el acceso de la saliva a muchas superficies del diente Ácido fosfórico tiene tres valores de pKa y es capaz de enlazar fuerte el calcio en la solución tabla 2. El acido fosfórico proporciona iones de hidrógeno a un pH bajo=2, y enlaza calcio a un pH mas alto, como 7. Entre ambos pH, ambos mecanismos tienen lugar al igual que con ácido cítrico. El citrato, sin embargo, forma un complejo con calcio debido a los tamaños relativos y las formas tridimensionales de las moléculas. Bowen WH, Lawrence RA (2005). Comparison of the cariogenicity of cola, honey, cow milk, human milk, and sucrose. Pediatrics 116(4):921-6. 27

Mamaderas IMPORTANTE: No debemos dar al bebé mamaderas con bebidas azucaradas. No dejarlo dormido con la mamadera en la boca, aún con leche de vaca o fórmulas infantiles.

Composición de la leche humana DECLARACION SOBRE LACTANCIA MATERNA – OMS / UNICEF – 1979     "La lactancia forma parte integrante del proceso reproductivo y es la forma ideal y natural de alimentar al lactante. Constituye una base biológica y psicológica única para el desarrollo del niño".-

Composición de la leche humana

Jarabes medicinales Muchos productos farmacéuticos líquidos poseen un alto contenido de azúcar; esto constituye un riesgo de caries dental, especialmente cuando la medicación se esta tomando durante un largo periodo. Sharma A, Desphande S (2011). Effect of sucrose in different commonly used pediatric medicines upon plaque pH in human subjects. J Indian Soc Prev Dent; 29(2):144-8.

IMPORTANTE: Conviene pedir al médico o farmacéutico medicamentos sin azúcar. Si éstos no están disponibles, se recomienda, de ser posible, administrar los medicamentos con azúcar a la hora de las comidas, no entre comidas, ni al acostarse o durante la noche.

Fluctuaciones en el pH del biofilm durante el día Frecuencia y oportunidad Tomado de Marsh PD, Martin MV: Microbiología Oral. 5ª edición, 2001. Editorial Amolca

Componentes de la dieta Hidratos de carbono Lípidos Proteínas Vitaminas Minerales Agua Aditivos Clase, consistencia y frecuencia Naturaleza del biofilm y potencial cariogénico

EDULCORANTES DEFINICION Compuesto capaz de brindar sabor dulce a diferentes alimentos y bebidas Código Alimentario Argentino

Usos de los edulcorantes Endulzantes Aditivos alimentarios (conservantes, potenciador del sabor, agentes texturizantes)

Intensidad de dulzura que presenta un compuesto EDULCORANTES Poder edulcorante Intensidad de dulzura que presenta un compuesto

Edulcorantes de alta intensidad Sustitutos de la sacarosa Desórdenes del metabolismo de los HC (diabetes, obesidad) Caries Edulcorantes de alta intensidad o artificiales

Sustitutos de la sacarosa- Clasificación Edulcorantes calóricos Azúcares (sacarosa, glucosa, fructosa Jarabes de maíz ricos en fructosa (JMAF) Polioles (xilitol, sorbitol) Aspartame Edulcorantes no calóricos Aminosulfonatos (Sacarina, Ciclamato, Acesulfame K) Dipéptidos (neotame, advantame) Otros (sucralosa, esteviósidos, etc) 4Kcal x gramo

Sacarina (Sweet’N Low) Edulcorante de mesa o en bebidas, jugos de frutas, polvos para postres, alimentos procesados, golosinas. Estable al calor y resistente a la acidez. Regusto metálico. En altas concentraciones es amarga. Uso controvertido. IDA: 2.5 mg/kg de peso/día.

Ciclamato Soluble en agua: se utiliza en bebidas, yogures y edulcorante de mesa. Estable al calor y resistente a la acidez. Regusto metálico. Por hidrólisis se forma ciclohexilamina que es un conocido carcinógeno. Prohibido por la FDA para uso en EEUU.

Aspartame (Nutrasweet, Equally) Dipéptido del metil éster de la fenilalanina con ácido L-aspártico . Aporta 4 kcal/g. 200 veces mas dulce que la sacarosa. Inestable en condiciones ácidas y al calor, . Rotulado advertencia a fenilcetonúricos. IDA: 40 mg/ kg peso / día

Neotame (Newtame) Derivado del aspartame. 35 a 65 veces más dulce que el aspartame. Estable al calor. No se hidroliza por las peptidasas, por lo tanto no aporta calorías ni libera Phe. Edulcorante de mesa, chicles, bebidas, etc.

Advantame Derivado del aspartame. Acido aspártico N-sustituido. Estable al calor. No se hidroliza por las peptidasas, por lo tanto no aporta calorías ni libera Phe. Edulcorante de uso general.

Acesulfame-K (Sunnett) Estable al calor. Edulcorante de mesa, chicles, bebidas. IDA: 9 mg/kg peso/día.

Sucralosa (Splenda) Tricloro galactosacarosa. Estable al calor y resistente a la acidez. No es hidrolizada en el organismo, por lo tanto no aporta energía. No es metabolizada por los MO del biofilm Edulcorante de mesa, chicles, bebidas, etc. IDA: 15 mg/ kg peso / día

Esteviósidos Derivado de la Stevia rebaudiana o yerba dulce. 3 glucosas unidas a un esteviol. Podría tener propiedades antimicrobianas.

Extractos glucósidos de Luo Han Guo Derivado de la fruta monje nativa del sur de China. Patentado por P&G.

Sorbitol Se obtiene por hidrogenación de la glucosa. 0.5 del poder edulcorante de la sacarosa. En alimentos para diabéticos, dulces, chicles. Absorción intestinal lenta. 70 a 90 % se absorbe y se metaboliza a glucosa. La caída del pH del biofilm es menor que con sacarosa. St. mutans podría metabolizarlo a fructosa-6P.

Xilitol Se obtiene por hidrogenación de la xilosa Igual poder edulcorante que la sacarosa. Absorción intestinal lenta. No es fermentado por los microorganismos orales. Aumenta la tasa de flujo y la concentración de calcio y fosfato en saliva. Estimula la lactoperoxidasa (???).

Polioles No se le puede indicar directamente al paciente No disponible en forma pura en el mercado

Presentaciones comerciales Sustitutos de la sacarosa Efecto edulcorante sinérgico Presentaciones comerciales Chuker: aspatamo / sacarina Rondó: sacarina / ciclamato Semblé: aspartamo / sacarina Hileret: ciclamato / sacarina / H. C. Cormillot: sacarina / ciclamato / dextrosa Sucaril: sacarina / ciclamato / dextrosa Hileret Sweet: sacarina / acelsulfame k / H. C. Equal Sweet: aspartamo / acelsulfame / H.C. Sucaryl: sacarosa 88% / ciclamato / sacarina

Presentaciones comerciales Sustitutos de la sacarosa Efecto edulcorante sinérgico Presentaciones comerciales Chicles: Top line: xilitol / sorbitol / aspartamo / acelsulfame K Beldent: xilitol / sorbitol / sacarina / aspartamo

RIESGO DE CARIES DENTAL NIVELES DE RIESGO Frecuencia diaria de consumo de carbohidratos: > 4 momentos azúcar por día //consumo de carbohidratos entre comidas MODERADO Características de los carbohidratos consumidos: alta adhesividad ASESORAMIENTO DIETETICO EVENTUAL INDICACION DE SUSTITUTOS

RIESGO DE CARIES DENTAL NIVELES DE RIESGO Frecuencia diaria de consumo de carbohidratos: > 4 momentos azúcar por día //consumo de carbohidratos entre comidas ALTO Características de los carbohidratos consumidos: alta adhesividad ASESORAMIENTO DIETETICO EVENTUAL INDICACION DE SUSTITUTOS