DIARREA: ¿CUANDO UTILIZAR ANTIBIOTICOS? Dr. JOSE RAUL JIMENEZ ALCANTARA PEDIATRA ASISTENTE HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

GENERALIDADES OMS y UNICEF: Dos mil millones de casos de enfermedad diarreica aguda (EDA) en el mundo c/año, de éstos fallecen 1.9’ y son < de 5ª en los países en desarrollo. Corresponde al 18% de todas las muertes en niños < de 5ª , y significa que más de 5.000 niños mueren c/ día como resultado de EDA. Cada niño < de 5ª de edad presenta un promedio de tres episodios anuales de diarrea aguda.

GENERALIDADES Las evacuaciones varían de acuerdo a la edad y dieta del niño. ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología Pediatrica, Hepatología y Nutrición 2,008), define Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) a la ↓ en la consistencia de las heces (líquidas o semilíquidas) y/o un ↑ en la frecuencia ( 3 ó + en 24h), pudiendo acompañarse de fiebre o vómito. Duran por lo general 7 días y, por definición, nunca más de 14. . Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46 (Suppl 2): S81–122

GENERALIDADES La ESPGHAN recomienda solicitar atención médica para lactantes y niños pequeños con EDA en caso de: Flujo alto de evacuaciones: + de 8 episodios en 24 h, o intolerancia oral (> 2 vómitos) Enfermedad de base relevante: malnutrición, nefropatía, diabetes mellitus, inmunosupresión Edad menor de 2 meses.

Cochrane Reviews La mayoría de los casos de diarrea aguda (DA) no disentérica deben ser tratados con TRO y con alimentación temprana. No usar antibióticos o antiparasitarios dado que la mayor parte de estos casos son de etiología viral o secundarios a la presencia de toxinas. Hay evidencia del uso de antibióticos y el riesgo de pasar a ser diarrea prolongada * * Sahid NS, Sack DA. Risk Factors for persistent diarrhe. British Med J. 1,988; 297: 1036-8

¿Cuando deben utilizarse antibióticos o antiparasitarios? RECOMENDACIÓN: La mayor parte de los casos de Diarrea Aguda (DA) no disentérica pueden manejarse sin el uso de antibióticos. El uso inadecuado de éstos medicamentos es un factor de riesgo para prolongar la enfermedad. Sólo se recomienda el uso de antibióticos o antiparasitarios para el tratamiento de la disentería (G° recomendación C )

ETIOLOGIA

LABORATORIO Para DA sin complicación y de corta duración no son necesarios exámenes de laboratorio. La presencia de leucocitos en moco fecal teñidos con azul de metileno indican DA inflamatoria: bacteriana o enfermedad inflamatoria intestinal. Lactoferrina fecal: proteína generada en los neutrófilos indica proceso inflamatorio, se procesa en aglutinación en látex y sólo es válida en > 15ª, es fácil de hacer pero más costosa. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) 539–564

LABORATORIO En pacientes tóxicos con disentería requieren exámenes fecales de urgencia. En DA líquidas de gran volumen originadas en el intestino delgado pueden tener un pH< a 5.5, y las originadas en el intestino grueso que contengan moco y sangre tienen un pH > 5.5 Test para toxinas de Clostridium difficile deben realizarse a pacientes que han estado tomando antibióticos los últimos 3 meses o tienen factores de riesgo (ELISA para toxinas A y B). Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) 539–564

LABORATORIO Test rápidos de ELISA para Rotavirus con resultados en minutos y proveen especificidad de 95.8 y 99.3% Dipstick para el Cólera también hay disponibles con sensibilidad de 96% y especificidad de 92%. Existen pruebas similares para E. Coli enteropatogénica, Giardia, Campylobacter y Criptosporidium. Si la DA es disentérica o tienen leucocitos, dura + de 3 a 5 días, y paciente luce tóxico: Coprocultivo. En Diarreas persistentes (> a 2 sem): parasitológico

PATOGENOS ESPECIFICOS SHIGUELA ESPECIES S. sonnei : Mas frecuente en países desarrollados; casos son leves, pero puede provocar brotes en guarderías. S. flexneri: Endémico en países en desarrollo y provoca disentería y de enfermedad persistente; es infrecuente en los países desarrollados. S. dysenteriae tipo 1 (Sd1): Unico serotipo que produce la Shiga toxina, igual que ECEH. Se trata del serotipo epidémico se le adjudica numerosos brotes epidémicos con índices de letalidad de hasta hasta el 10% en Asia, África, y América Central y del Sur.

PATOGENOS ESPECÍFICOS Salmonella no Tiphy, si el niño luce saludable y presenta gastroenteritis NO USAR antibióticos, puede inducir estado de portador. Se indica tratamiento si es niño de alto riesgo: Inmunodeficiencias, asplenia, terapia con corticoides o inmunosupresora, < de 3m, enfermedad inflamatoria intestinal, aclorhidria y neonatos.

PATOGENOS ESPECÍFICOS Campylobacter Jejuni, el tratamiento está indicado sobre todo en la forma disentérica, para disminuir la propagación en guarderías, hay mejoría de síntomas dentro de los 3 primeros días. También previene el desarrollo del Sd de Guillain Barré postinfeccioso

PATOGENOS ESPECÍFICOS E. Coli Diaerrogénicas: Enterohemorrágica, productora de toxina shiga, en estudios metaanalíticos se observó que el tratamiento no cambia el curso de la enfermedad ni la excreción del patógeno en las heces y existe el riesgo de desarrollar el Sd Urémico hemolítico. ECET, y ECEP, que si reciben tratamiento se acorta el curso clínico y su eliminación fecal

PATOGENOS ESPECÍFICOS Parasitarias: Causas más frecuentes son Giardia lamblia, Entamoeba Hystolítica . Hay un 8 a 10% de4 portadores de G. Lamblia por lo que su rol como patógeno entérico no es claro. Se debe tratar si es zona endémica y no hay otra causa probable de EDA persistente. La Amebiasis se trata si se viaja a zonas tropicales o endémicas.

OTRAS CAUSAS Vibrio Cholerae y la diarrea asociada a antibióticos por Clostridium Difficile deben recibir tratamiento con antibióticos adecuados para acortar su duración y prevenir complicaciones a corto plazo. La terapia antibiótica generalmente no es necesaria ni está indicada para EDAs causadas por: Aeromonas, Yersinia sp. o Plesiomonas

¿Cuáles son los medicamentos más apropiados?

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años: un enfoque basado en la evidencia. Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana . Anales de pediatría 2009.

PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años: un enfoque basado en la evidencia. Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana . Anales de pediatría 2009.

CUADRO CLINICO

FORMAS DE INFECCION

FACTORES PRONOSTICOS Desnutrición Cuando es severa las deficiencias de macro o micronutrientes conllevan a una diarrea más prolongada y severa; es probable que con la disentería aparezcan hipocalemia y prolapso rectal. La Desnutrición ↑ el riesgo de muerte por EDA Deficiencia de zinc Suprime la función del sistema inmunitario y se acompaña de un aumento de la prevalencia de diarrea persistente y una > frecuencia de las mismas.

FACTORES PRONOSTICOS Diarrea persistente A menudo lleva a malabsorción y una importante pérdida de peso, promoviendo aún más el ciclo. Inmunosupresión 2ª a infección por VIH u otras afecciones crónicas; puede acompañarse de un > riesgo de presentar enfermedad clínica, demora en la resolución de los síntomas, o recurrencia frecuente de los episodios de diarrea

MUCHAS GRACIAS