ESTADIOS CLINICOS DE INFECCION VIH Carlos Seas Ramos IMT, AvH, Universidad Peruana Cayetano Heredia DETD, Hospital Nacional Cayetano Heredia

ESTADIOS CLINICOS DE INFECCION VIH Historia natural Clasificación de infección VIH Sindrome retroviral agudo Latencia asintomática Estadio SIDA

Fauci AS. Ann Intern Med 1996;124:654.

CLASIFICACION DE INFECCION VIH Clasificación del CDC de 1986; solo clínica Estadío I: infección aguda Estadío II: asintomático Estadío III: linfadenomegalia persistente generalizada (LPG) Estadío IV: sintomático (A,B,C,D) Clasificación del CDC de 1993; clínica y CD4 Basada en manifestaciones clínicas y CD4 Grupo A: asintomáticos, infección aguda, o LPG Grupo B: síntomas por VIH Grupo C: indicadores de estadío SIDA

NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL CLASIFICACION DE INFECCION VIH VIGILANCIA, ADULTOS Y ADOLESCENTES CDC 1993 A B C Categoría CD4 Asintomático Sintomático* Indicador de Infxn aguda (no A o C) SIDA > 500/mm3 A1 B1 C1 200-499/mm3 A2 B2 C2 < 200/mm3 A3 B3 C3 * muguet oral, candidiasis vaginal persistente, displasia cervical, fiebre-diarrea de >1mes, leucoplasia vellosa, zoster (2 episodios o >1 dermatoma), PTI, PID NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL

CD4 Y CARGA VIRAL CD4 y carga viral son los mejores marcadores pronóstico de progresión a SIDA en pacientes VIH CD4: refleja la capacidad inmunológica actual predice con mayor precisión la progresión a corto plazo predice el desarrollo de enfermedad sintomática correlaciona con el desarrollo de infecciones oportunistas Carga viral: predice la progresión a más largo plazo predice respuesta al tratamiento

PROGRESION A SIDA POR CD4 Y CARGA VIRAL RT-PCR >55K 21-55K 7-20K 1.5-6K <1.5K Mellors JW. Ann Intern Med 1997;126:946.

OTROS PREDICTORES DE PROGRESION Edad avanzada (>65a) Síntomas severos y de mayor duración en la fase aguda Laboratorio: Recuento total de linfocitos < 1000/mm3 Recuento total de leucocitos < 4000/mm3 Hematocrito < 40%

SINDROME RETROVIRAL AGUDO p24/HIV RNA positivo (>10K) + ELISA negativo ó indeterminado Caída dramática en CD4 y aumento en HIV-RNA Recuperación clínica de la mano con reducción en VL y aumento en CD4 Manifestaciones del SNC: MEC aséptica, Guillain-Barré, parálisis facial, neuropatía periférica, sicosis Rash: máculo-papular en tronco y miembros, compromiso mucoso ulcerativo difuso Daar E. Ann Intern Med 2001;134:25

SINDROME RETROVIRAL AGUDO SINTOMAS Y SIGNOS Síntomas/signos % Fiebre 96 Adenopatía 74 Faringitis 70 Rash 70 Mialgias 54 Diarrea/cefalea 32 Visceromegalia 14 Muguet oral 12 Síntomas neurológicos 12 40-90% desarrollan síntomas Niu MT. J Infect Dis 1993;168:1490.

SINDROME RETROVIRAL AGUDO DIAGNOSTICO Respuesta de anticuerpos: 22-30 días El test aceptado actualmente es: detección de antígeno p24 (core) usa un método ELISA, respuesta rápida positivo hasta 40 días de la infección sb: 89%, sp:100% “barato”; $20 Alternativamente: HIV-RNA por Amplicor-PCR positivo 5 días antes que p24 y 1-3 semanas que detección de anticuerpos por ELISA-WB sb: 100%, sp: 97% resultados positivos deben ser confirmados

SINDROME RETROVIRAL AGUDO DIAGNOSTICO

SINDROME RETROVIRAL AGUDO TRATAMIENTO Datos sobre beneficio del tratamiento son limitados Estudios actualmente en desarrollo Beneficios Desventajas Reducir la severidad Efectos adversos Reducir el set-point viral Calidad de vida Reduce mutación viral Resistencia a drogas Preserva función inmune Terapia de por vida Reduce transmisión Muchos expertos ofrecen tratamiento

SINDROME RETROVIRAL AGUDO INDICADORES DE PROGRESION Niveles de carga viral elevados 6 meses luego de la infección aguda correlacionan con progresión Síntomas persistentes (fiebre por más de una semana) correlacionan con mayor progresión (2 veces mayor progresión a SIDA en 6 años)

LATENCIA ASINTOMATICA Duración variable: media 8-10 años Caída progresiva de CD4 y aumento de carga viral Magnitud de la caída de CD4 depende de carga viral basal Considerable variación en la progresión progresores rápidos: < 5 años progresores lentos: > 12 años

CAIDA DE CD4 ANUAL SEGUN CARGA VIRAL BASAL Mellors JW. Ann Intern Med 1997;126:946.

LINFADENOMEGALIA PERSISTENTE GENERALIZADA (LPG) 2 o más cadenas extra-inguinales afectadas por un mínimo de 3 meses AP: hiperpalsia folicular sin hallazgo de patógeno alguno 50-70% de prevalencia de LPG cervicales anteriores, occipitales, axilares (no mediatinales ni hiliares) curso clínico no diferente de pacientes sin LPG diagnóstico diferencial: TB, sífilis, micosis profundas, linfoma

ESTADIO SIDA Tiempo hasta desarrollo de estadío SIDA varones homosexuales 8.9a (mediana) 13% a 5a, 51% a 10a y 54% a 11a ¾ habían desarrollado SIDA o fallecido luego de 11a Candidiasis oral y leucoplasia vellosa son indicadores tempranos de inmunospupresión y correlacionan con progresión LPG no correlaciona con progresión Conteo de CD4 correlaciona con complicaciones (<200 células/mm3) Sobrevida sin tratamiento en estadío SIDA: 1.3 años

INDICADORES CLINICOS DE ESTADIO SIDA 23,527 pacientes en 1997 Pneumocystis jirovecii (PCP) 38% Sindrome consuntivo (diarrea >30d, pérdida de peso >10%, fiebre >30d) 18% Candidiasis esofágica 16% Tuberculosis 8% CMV ocular 7% Sarcoma de Kaposi 7% Herpes simplex (esofágico) 5% Criptococosis 5% Toxoplasmosis cerebral 4% Isosporiasis 0.1%

CONTEO DE CD4 Y COMPLICACIONES >500 200-500 <200 <100 <50 Infxn aguda PCP PCP Toxoplasmosis CMV Candida vag TBC Histoplasm Criptococosis MAC MEC Zoster TB miliar Coccidias Linfoma SNC GB Muguet LMP Microsporidium Miopatía Kaposi Neuropatía Esofagitis Adenopatía NIC Demencia PTI, anemia NH linfoma M múltiple Cardiopatía Arch Intern Med 1995;155:1537

DIAGNOSTICOS MAS FRECUENTES EN PACIENTES VIH HOSPITALIZADOS DETED, 1990-2000 Zamudio C. 11th International Congress on Infectious Diseases. Cancun, Mexico. Abst 61.003, pS202.

COMPARACION VIH Y NO-VIH DETED 1990-2000 VIH No-VIH p Número de hospitalizaciones, n(%) 1209 (17) 5983 (83) Edad, media (SD) 33 (9.3) 40.5 (20.2) <0.01 Relación H/M 4.72 1.57 <0.01 Estancia, mediana 12 8 <0.01 Diagnósticos, media (SD) 1.52 (0.7) 1.48 (0.7) 0.09 Tuberculosis, n(%) 324 (17.6) 877 (9.9) <0.01 Mortalidad (%) 25.6 4.6 <0.01 Zamudio C. 11th International Congress on Infectious Diseases. Cancun, Mexico. Abst 61.003, pS202.