Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca CASO CLÍNICO Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca Diana Milena Durán Hoyos Residente de Anestesiología

Datos de Identificación Nombre: se omite Sexo: Femenino Edad: 81 años Origen/procedencia: Buenaventura-Valle Ocupación: Ama de Casa Fecha de ingreso al HUV: 17-01-2012 Servicio (ingreso): Filtro urgencias Motivo de consulta “Me remitieron por lo de la vesícula”

Enfermedad actual Paciente quien ingresa remitida por cuadro clínico de aprox. 20 días de evolución consistente en dolor tipo cólico ubicado en HCD irradiado a flanco y región lumbar derecha asociado a ictericia y coluria 10 días antes del ingreso el cuadro se exacerba…. Presentando dolor abdominal de mayor intensidad, fiebre no cuantificada y nauseas

Enfermedad actual Inicialmente consulta a centro de salud periférico: analgesia con diclofenaco y solicitan paraclínicos No hubo mejoría →Reconsulta a centro de salud donde deciden remitir a hospital departamental de B/ventura Hospital departamental de B/ventura Remiten al HUV (17-01-2012) por edad y comorbilidades

Antecedentes Patológicos: HTA Medicamentos: Losartan 50mg cada 12 horas Alérgicos: Ninguna Quirúrgicos: Histerectomía abdominal total hace 20 años bajo a anestesia general sin complicaciones Tóxicos: tabaquismo 50 paquetes/año, exposición a humo de leña Traumáticos: fractura en MII hace 70 años sin manejo quirúrgico

Hospital departamental de b/ventura Fecha de ingreso: 08-01-2012 Ingresa paciente algica, TA 160/100 (administran Captopril 25 mg sublingual y adicionan amlodipino 5mg cada 24 horas ) FC ? FR? Ictérica Abdomen doloroso a la palpación profunda de HCD, epigastrio, FID, hipogastrio Edema GI Solicitan paraclínicos

Hospital departamental de b/ventura Paraclínicos (08-01-2012) Cuadro Hemático leucos 17.100 N:89% L:11% Hb 10.9 Hto 34 plaq 700.000. PT:13.2 PTT:45.33. BT 10.3. Creatinina: 1.4. FA:1.052 Ecografía de HVB (13-01-2012): hígado con ecogenicidad levemente aumentada, colelitiasis, vía biliar normal EKG: reporte taquicardia sinusal

Por los hallazgos ecográficos + examen físico (masa en HCD) Hidrocolecisto Manejo quirúrgico Solicitan valoración por anestesiología Cuál sería la conducta en este escenario frente a esta paciente?

Examen físico Aparentes aceptables condiciones generales Sin signos de dificultad respiratoria Signos vitales: TA: 130/60 FC: 62 FR: 18 A febril Leve ictericia, hidratada, no adenopatías Tórax simétrico, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no RSA, ruidos cardiacos rítmicos, con extrasístoles ocasionales Abdomen globoso, depresible, doloroso a la palpación de HCD y flanco derecho, se palpa hepatomegalia y masa blanda de 5 cm debajo de reja costal dolorosa a la palpación Extremidades grado II SNC sin déficit

Impresión diagnostica Síndrome ictérico Coledocolitiasis Colangitis ? HTA por HC Plan LEV SSN 1000cc c/8h Buscapina c/6h SS/ paraclínicos

Ecografía hepatobiliar Hidrocolecisto con colelitiasis, sin signos ecográficos de procesos inflamatorios.

Evolución (18-01-12) Evolución (19-01-12) Se decide iniciar ATB (ampicilina-sulbactam 3gr cada 6h) SS/ valoración por medicina interna Evolución (19-01-12) Paciente refiere dolor en torax anterior (no se describe las caracteristicas) asociado a disnea EF: TA: 160/70 FC: 62 FR: 36 Afebril, edema GII Plan: se pasa turno para colecistectomia una vez medicina interna la haya valorado, reinician antihipertensivos y solicitan paraclinicos preqx

Valoración por medicina interna HTA mal controlada Falla cardiaca descompensada placa de tórax que muestra cardiomegalia y borramiento de angulos costofrenicos, EKG que muestra bloqueo incompleto de rama izquierda y bradicardia sinusal (40lat/min) SS/ nuevo EKG y ECO TT Paciente con alto riesgo quirúrgico Se debe priorizar procedimiento quirúrgico si esto compromete su vida Se inicio furosemida, amlodipino, se continua losartan,

Conducta quirúrgica Colecistectomía de urgencia y según hallazgos intraoperatorios exploración de la vía biliar

Paraclínicos solicitados por MI Interpretación del EKG Cuadricula de 1x1mm a una velocidad de 25mm/sg Eje Y medicion del voltaje 1mm es 0.1mV Eje X medición del tiempo 1mm es 0.04sg Secuencia del análisis Chequeo del voltaje y calibracion de la velocidad (1mV es 10mm) Ritmo cardiaco: ritmo sinusal causado por la despolarizacion del nodo sinusal, onda P precediendo cada complejo QRS (onda P positiva en DI y DII) Frecuencia cardiaca: 43 (hay varias formas 1500/#cuadritos entre 2 latidos, 300,150,100,75,60,50,42, el otro metodo es contar el #complejos durante 6 sg (30cuadros grandes y se multiplica por 10 Eje cardiaco: -40 Anormalidades de la onda P: no Anormalidades del complejo QRS Bloqueos de rama: interrupcion de la conduccion a través de la rama der o iaquierda, las celulas del ventriculo afectado se despolarizan gracias a la propagacion del impulso electirco que viaja desde el ventriculo no afectado, esto retrasa la despolarizacion y ensancha el complejo QRS (duración normal 0.10…..bloqueo incompleto 0.10-0.12 y bloqueo completo >0.12 Bloqueo de rama izquierda QRS>0.12 EKG: bloqueo AV 2° grado mobitz 2 + bloqueo completo de rama izquierda Se debe diferir manejo quirúrgico hasta que sea manejado su bloqueo…… ¿Cómo se maneja? ¿Cómo se debe interpretar un EKG? ¿Qué muestra el EKG?

Diagnostico basado en los criterios de la asociación del corazón de Nueva York Bloqueo de rama izquierda Bloqueos AV

Bloqueo de rama izquierda Duración del QRS >= 0.12s QRS mellado en V6 QS o rS en V1

Bloqueos AV 1er grado: PR >0.21 2°grado: en presencia de un ritmo sinusal, algunas P son seguidas por complejo QRS otras no Mobitz I: PR se va prolongando hasta que no conduce Mobitz II: PR es normal o prolongado pero cte y en ocasiones no conduce 3er grado: disociación atrio ventricular y ritmo idioventricular

¿ Es 2° grado mobitz II o bloqueo AV completo ?

Paraclínicos solicitados por MI VI disfunción sistólica leve FE VI 50% Trastorno segmentario que sugiere compromiso en territorio de la coronaria derecha Insuficiencia mitral leve a moderada Dilatación moderada severa de la auricula izquierda HTP moderada a severa 65mmHg

Consideraciones anestésicas… Pregunta para R2 Consideraciones anestésicas… Qué paraclínicos pre quirúrgicos solicitaría?

Paraclínicos 17-01-2012 Cuadro Hemático: Leucos 14.200 N: 79% L: 14.9% Hb: 10.2 Hto: 32.1 VCM 81.0 plaquetas 607.000 Electrolitos: Cl 111(↑), K 4, Na 142 Creatinina 1.03, BUN 17 19-01-2012 PT 14.7 INR 1.09 PTT 29.7

Paraclínicos 20-01-2012 Cuadro Hemático: Leucos 14.300 N: 78.7% L: 12.1% Hb: 8.77 Hto: 26.8 VCM 80.2 plaquetas 574.000 Electrolitos: Cl 109(↑), K 3.4, Na 141

Valoración prequirúrgica

Estudio de cohorte retrospectivo No hay diferencia en la mortalidad entre pacientes con y sin bloqueo de rama >50% de los pacientes con BRI tienen historia de HTA y falla cardiaca Estos paciente podrían no tolerar el estrés de las complicaciones no cardiacas perioperatorias Pobre reserva miocárdica→ mayor riesgo de morbilidad y mortalidad POP

Cuál clasificación de ASA daría a esta paciente? Pregunta para R1 Cuál clasificación de ASA daría a esta paciente? ASA 4

Cuál seria su plan anestésico? Pregunta para R2 o R3 Cuál seria su plan anestésico? Anestesia general balanceada Monitoria invasiva Colocación de marcapaso transvenoso Reserva de GRE confirmada Cupo en UCI confirmado

Colocación de línea arterial e inducción Oxigeno por mascara facial Colocación de línea arterial Inducción anestésica En que momento colocar el marcapasos?

Colocación del marcapasos y procedimiento quirúrgico

Fin del procedimiento y traslado a UCI Intentarían extubar esta paciente?

Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca REVISIÓN DE TEMA Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca Definición, colocación e indicaciones de colocación de marcapaso transitorio en anestesiología

Objetivos de la revisión Qué es un marcapaso transitorio? Que tipos de marcapasos transitorios existen? Cuando esta indicado? Cómo se coloca un marcapaso transvenoso?

Marcapasos fisiológico del corazón Sistema de conducción Nodo sinusal Marcapasos fisiológico del corazón Rama derecha: estructuralmente fina, despolarización de la porción anterior del septo IV-ventriculo derecho Rama izquierda: 2 fasciculos (anterior y posterior) La despolarización ventricular se refleja en el complejo QRS Retarda la conducción, permitiendo la contracción auricular y el llenado ventricular Nodo AV Haz de His- Rama Derecha y Rama Izquierda- Fibras de purkinje

Componentes del sistema de conducción When conduction is delayed or blocked through one or more of the fascicles, contraction is delayed as the depolarization wave travels over the myocardium to excite the ventricles. This is termed bundle branch block (BBB) or fascicular block and can result from ischemia, inflammation, or degenerative processes. Isquemia, inflamación o procesos degenerativos

La capacidad del miocardio de ser estimulado Fundamento para utilizar el marcapaso cardiaco PROPAGACIÓN EXCITABILIDAD Propiedades Tejido cardiaco responda a un estimulo eléctrico generado por un marcapaso La conducción a través de un marcapaso genera una comunicación con el tejido miocardico Activación de un potencial de acción, una cascada compleja de eventos y propagación siguiente célula a célula

El repaso de la irrigacion de los componentes de la conducción es util porque la isquemia es una causa comun de alteraciones en la conduccion

Qué es un marcapaso transitorio? Un marcapaso transitorio es un dispositivo que estimula eléctricamente un corazón a una frecuencia determinada Alteraciones en el sistema de conducción causando inestabilidad hemodinámica Contribuir a la estabilidad hemodinámica y corregir los síntomas de un gasto cardiaco reducido

Que tipos de marcapasos transitorios existen? MARCAPASO TRANSVENOSO MARCAPASO TRANSCUTANEO MARCAPASO EPICARDICO Estado clínico del paciente Qué tan rápido se necesita Indicación (terapéutica, profiláctica, diagnóstica) Disponibilidad de equipo Entrenamiento (capacitación)

Marcapaso transvenoso Estimula la superficie endocardica del VD y posiblemente de la AD con un electrodo ubicado en la punta de un catéter colocado a través de una vena central Puede no ser usado en emergencia (poco entrenamiento) Cuando elegir este tipo de marcapaso? Uso por más tiempo (estable y confiable) Mejor tolerancia a la estimulación

Marcapaso transvenoso Componentes de un marcapasos transitorio transvenoso: Generador de impulsos eléctricos (circuito eléctrico y una batería) Electrocateter Interruptor de encendido batería (luz que indica la batería) FC se programa una fr mínima (aprox 70 lat/min) Amplitud (output o salida) se programa en lo máx. inicialmente para provocar la captura, luego se disminuye progresivamente hasta perder la captura (umbral de estimulación) finalmente se programa al doble del valor del umbral Asincrónico

Cuando esta indicado? Pte con compromiso hemodinámica causado por bradicardia y/o episodios de asistolia Riesgo incrementado de progresión a bloqueo completo Anestesicos, Anestesicos + antiarritmicos, anestesia regional, alteración de gases arteriales o electrolitos, IOT, CVC, manipulación quirugica, hipotermia, isquemia o IAM Algunos autores recomiendan el uso de marcapaso transitorio en todos los pacientes con bloqueo bifascicular o BRI + bloqueo AV 1er grado durante procedimientos anestesicos Pero hay otros estudios en los que no se recomienda la insercion profilactica del marcapaso transitorio en pacientes con bloqueo bifascicular y prolongacion del PR porque generalmente lo que se presenta es una bradicardia significativa que responde a la atropina…por lo tanto se sugiere tener disponible el marcapaso para pacientes que no respondan a los medicamentos. Defectos en la conducción y bradiarritmias en pacientes con bloqueo de rama preexistente……bloqueo cardiaco completo

Recomendaciones para colocación de marcapaso transitorio 2 categorías Emergencia (usualmente asociado a IAM) Electiva Regla general: Los ptes que requieren marcapaso permanente deberían tener un marcapaso transvenoso provisional…si se presenta un paro o si presenta compromiso hemodinámica Pacientes con IAM y bloqueo de rama tienen mayor riesgo de progresión a bloqueo de alto grado (incremento de 4 a 18%) Mortalidad IAM+BR 30-40% (vs. 10-15% sin BR)

Cómo se coloca un marcapaso transvenoso? Elección de la ruta de acceso Yugular interna, externa , subclavia, femoral y venas braquiales Se prefiere YI por ruta más directa hacia VD, mayor tasa de exitos y menos tasa de complicaciones Preparación del sitio quirúrgico Técnica estéril Se introduce el electrodo Se conecta al generador (FC sup al ritmo de pte y amplitud (output) alta Se infla el balón distal del electrodo Se avanza el electrodo hasta observar en el monitor que el marcapaso esta capturando Se desinfla el balón Se comprueba la posición Se fija el electrodo al introductor con sutura La técnica de inserción ciego es generalmente limitada a la estimulación de emergencia para asistolia o sintomática de tercer grado bloqueo AV. Con el paciente conectado a la monitorización del ECG, un balón catéter con punta se introduce en el circulación central. Una vez en la vena, el ritmo catéter se conecta a un generador de impulsos en un modo de estimulación asincrónica con la tasa más baja por encima del límite establecido intrínseca del paciente velocidad a la salida de una relativamente alta. La superficie del monitor ECG permite detectar de captura y una vez es el electrodo contra el endocardio del ventrículo derecho, una ritmo de marcapasos se indique lo contrario. Si el paciente tiene un ritmo intrínseco, el generador de impulsos se debe establecer en el "sentido" con el modo de corriente de salida baja, generalmente inferior a 0,2 mA. Actividad ventricular intrínseca derecho será detectado y el modo de cambiar el "ritmo" modo con la corriente aumentó durante posicionamiento del catéter hasta la captura se observa.

Colocación de marcapasos venoso

Muchas gracias