Analgesia en pediatría Carolina García Cossio Residente anestesiología u de a

DOLOR «Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño actual o potencial» TRANSDUCCIÓN TRANSMISIÓN PERCEPCIÓN MODULACIÓN

¿DESDE CUÁNDO UN NIÑO EMPIEZA A SENTIR DOLOR?

Octava semana: conexiones talamocorticales Segundo trimestre: Tractos espinales y fibras A y C 2 años de vida: mielinización Al nacimiento todo el sistema nociceptivo listo

La conciencia ocurre a niveles subcorticales Estímulos dolorosos generan respuestas fisiológicas Iguales estructuras? Definición compleja de la conciencia y su evaluación como parte del dolor Estructuras listas y evidencia desde el segundo trimestre

EVALUACIÓN DEL DOLOR

MEDICIONES CONDUCTUALES

VALORACIÓN SEGÚN EL LLANTO

VALORACIÓN DE TIPO BIOLÓGICO

DOLOR EN EL RNPT

ESCALA DE DOLOR

FACES PAIN RATING SCALE

Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Evitar cualquier factor estresante Evitar la analgesia-algésica Compañía de los padres Explicación de procedimientos y tratamientos Ambiente familiar

MANEJO FARMACOLÓGICO

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES ACETAMINOFEN El más usado como antipirético y como analgésico para dolor leve a moderado Presentación oral en Colombia Toxicidad hepática DOSIS: -10-15 mg/kg dosis -Máximo: 100 mg/kg/día en niños 75 mg/kg/día en lactantes 60 mg/kg/día RNAT y RNPT >32 semanas 40 mg/kg/día RNPT <32 semanas -USA oral y rectal -IV proparacetamol y paracetamol

AINES Iguales contraindicaciones que en los adultos Mayor riesgo de falla renal en neonatos Aspirina: casi no se usa por su asociación con el sindrome de Reye El más usado y con mas estudios IBUPROFENO Dosis entre 6 meses y 12 años: 10 mg/kg cada 6 horas, máximo 40 mg/kg/día Presentación: Jarabe 100 mg/5ml Otros: Naproxeno, ketorolaco

ANALGÉSICOS OPIOIDES Dolor moderado o severo La morfina es el modelo más estudiado NEONATOS -La vida media y la depuración es mayor -Menor unión a proteinas El fentanyl es el de elección para procedimientos cortos en urgencias o fuera del quirófano Tramadol y morfina los más usados

OTROS ANALGÉSICOS KETAMINA -Usado con frecuencia en niños para analgesia en procedimientos cortos -Coadyuvante de opioides -Evitar cuando hay poca distensibilidad del cráneo -0,25-0,5 mg/kg α-2 AGONISTA - CLONIDINA: Premedicación 4 mcg/kg oral o 2 mg/kg IV, o como coadyuvante en anestesia regional y conductiva -DEXMETOMIDINA: Analgésico y sedante con mejor perfil de seguridad, pocos estudios en niños

ANESTÉSICOS LOCALES Mayor énfasis en prevenir la toxicidad Aumento progresivo en el uso de las técnicas regionales y axiales Uso combinado con otros analgésicos

TÉCNICAS ANALGÉSICAS

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE Método seguro y con alta satisfacción Mayores de 7 años, y si hay capacidad desde los 5 años Sólo debe ser activada por el paciente La familia o enfermería pueden hacerlo en casos específicos

INFUSIÓN CONTINUA DE OPIOIDES Usada en niños menores o con discapacidad que no pueden usar PCA Concentraciones estables Requieren rescates Titulada

ANALGESIA EPIDURAL Técnica que ha ido en ascenso en esta población La mayoría (TODOS) se ponen bajo anestesia general Inserción caudal o en L5-S1 y avance hasta el nivel deseado Confirmación fluoroscópica o radiográfica Toxicidad por anestésicos locales El pobre control del dolor es un problema frecuente pero solucionable 0,1-0,2 ml/kg/hora

ANALGESIA EPIDURAL Menor distancia a la piel Ligamento amarillo más suave Mayor incidencia de falsos positivos en la perdida de la resistencia Cono medular hasta L3 en menores de 1 año Mayor producción y recambio de LCR Técnica de perdida de la resistencia con salino Menor grasa epidural sobre todo en menores de 7 años

Requiere mayor entrenamiento Servicio de dolor agudo POP para seguimiento y manejo en las salas Preferible en mayores de 7 años y 30 kg de peso EQUIPO -<1 año: 22 G y 30 mm -1-8 años: 20 G y 50 mm ->8 años: 18 G y 90 mm COMPLICACIONES: Baja incidencia de cefalea postpunción en menores de 10 años, mayor tasa que en adultos de falla analgésica

ANALGÉSIA CAUDAL Técnica regional más usada en pediatría Predecible Segura Técnica fácil y equipo disponible Espacio epidural pero no esta en contacto con el saco dural Mas difícil la técnica y algo menos efectiva luego de los 7 años Diferencias individuales

ANALGÉSIA CAUDAL Técnica aséptica Posición en decúbito lateral o prono

ANALGÉSIA CAUDAL DOSIS ÚNICA: Miembros inferiores: 0,5-1 cc/kg Abdomen inferior: 1-1,5 cc/kg Tórax o abdomen superior: 1,5-1,6 cc/kg DOSIS MÁXIMA: 2,5-3,5 mg/kg de bupivacaina 6-7 mg/kg lidocaina con epinefrina INFUSIÓN CONTINUA: Bupivacaina 0,125% ó 0,1% a 0,1-0,5 mk/kg/hora

Pain Res Manage 2006;11(3):173-180