Farmacia Clínica en la Mujer Farmacología de la gestación

Existe una malformación genética en el 3-5% de los embarazos Los fármacos solamente están relacionados con el 2-5% de estos casos Daño es prevenible

Cambios fisiológicos en el embarazo Comienzan durante el primer trimestre y se acentúan en el tercero Alteraciones de a absorción, distribución y eliminación de los fármacos

Absorción Vía digestiva Vaciado gástrico y motilidad intestinal disminuida progesterona Incremento de la Tmax y disminución de la Cmax Incremento del pH gástrico ionización ac débiles Nauseas y vómitos Vía Inhalatoria Aumento de la perfusión Aumento de la ventilación Vía Intramuscular Aumento de la absorción aumento de la vasodilatación

Aumento agua corporal (8 litros) Distribución Expansión del líquido intravascular (plasma) y extravascular Aumento agua corporal (8 litros) Aumento Vd Disminución de Cmax Cambios en la unión de los fármacos a proteínas Menor disponibilidad de albúmina hemodilución Hormonas placentarias desplazan a los fármacos de su sitio de unión incremento de fracción libre Aumento del tejido adiposo

Metabolismo ChE Baja actividad Citocromo p450 Inductores Fenitoína Inhibidores Teofilina ChE Baja actividad

Eliminación Aumento del flujo sanguíneo renal 80% Aumento de la eliminación de fármacos que son eliminados sin cambios

Unidad feto-placentaria Pasajes de fármacos a través de la placenta Fármacos con elevado peso molecular o unidos a proteínas son incapaces de atravesar barrera placentaria La metabolización de lleva a cabo tanto en placenta como en el tejido hepático fetal

Unidad feto-placentaria Aproximadamente el 50% de los fármacos que atraviesan placenta llegar a circulación cardiaca y cerebral sin sufrir metabolización “Ion-Traping”: pH fetal es más acido que el pH plasmático materno

Categoría de riesgo de la FDA Categoría A Estudios controlados en gestantes demuestran que no existe riesgo para el feto en el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en los otros dos trimestres Deben utilizarse cuando son necesarios Categoría B Estudios en animales no han demostrados un riesgo teratogénico para el feto; pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas ni en animales que confirmen que no hay riesgo fetal en el primer trimestre Categoría C Los estudios realizados en experimentación han revelado efectos adversos en el feto; pero no hay estudios controlados en gestantes. Solo se deben emplear sin los beneficios que suponen justifican los riesgos fetales que se corren Categoría D Hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o embriotóxico fetal humano. Sopesar los beneficios de uso en gestantes a pesar de los riesgos fetales (no hay otro tratamiento eficaz) Categoría X Estudios demuestran anomalías fetales o evidencia de riesgo fetal, basados en la experiencia clínica humana. El riesgo de su empleo pesa más que sus posibles beneficios y estarán contraindicados en el embarazo

Administración de fármacos durante el embarazo Anticonvulsivantes Eficacia y efectos adversos se relacionan directamente con las concentraciones plasmáticas Las concentraciones plasmáticas general tienden a disminuir con la gestación (eliminación-unión a proteínas) Ej: carbamazepina, carbamazepina Considerar determinación plasmática del fármaco libre para ajustar dosis Retirar terapia 6 meses antes si no ha sufrido crisis por 2 años

Administración de fármacos durante el embarazo Riesgo asociado con la epilepsia y el embarazo Complicaciones obstétricas Bajo peso, preeclampsia, sangrado, desprendimiento placentario, prematuridad Efecto de los antiepilépticos en el feto Duplican o triplican el resigo de mortalidad perinatal o neonatal Incremento de las malformaciones Efectos de las convulsiones en el feto y la madre Poco claras, hipoxia fetal? Efectos a largo plazo Poco claro, diminución del nivel intelectual

Administración de fármacos durante el embarazo Anticonvulsivantes Evitar el ácido valproico: teratogénico Si la paciente ya estaba en tratamiento con Ac. Valproico: mantener la menor dosis efectiva Antecedentes familiares de defectos en el tubo neural: evitar Ac. Valproico y carbamazepina Evitar combinaciones No se recomiendan cambios en los esquemas terapéuticos: doble exposicion y rango terapéutico

Administración de fármacos durante el embarazo Antihipertensivos Complicación médica más frecuente durante el embarazo Proteger a la madre de las complicaciones agudas de la HTA y prolongar el embarazo hasta término o madurez pulmonar No modifica el pronóstico fetal

Administración de fármacos durante el embarazo Antihipertensivos Metildopa: seguridad con efectos adversos excepcionales Beta bloqueantes: eficaces y de rápido inicio de acción Antagonistas del calcio CONTRAINDICADOS IECA ARA II Diuréticos (excepto con fallo cardíaco)

Administración de fármacos durante el embarazo Antibióticos Metronidazol (B) seguro labio leporino primer trimestre Fluorquinolonas (C) riesgo de toxicidad del cartílago de crecimiento Tetraciclinas (D) retraso en la maduración esquelética Sulfas (D) efecto antifolínico Amoxicilina y clavulánico (B) segura

Administración de fármacos durante el embarazo Analgesicos Vía de administración: oral Pautada, estable, a intervalos fijos escala analgésica de la OMS Informar al paciente de los efectos secundarios Escalón 1 AINEs Bajas dosis en tratamientos cortos Evitarlos durante el tercer trimestre Semivida más corta (diclofenac, ibuprofeno)

Administración de fármacos durante el embarazo Paracetamol (B) solo si es necesario Metamizol (C) Dipirona: no administrar durante el primer y último trimestre Derv. Ac Propíonicos (D): contraindicados en el último trimestre Al inhibir la COX alteración plaquetaria, efecto vasoconstrictor en el conducto arterioso fetal Interrumpir tratamiento crónico en la semana 32

Administración de fármacos durante el embarazo Paracetamol (B) solo si es necesario Metamizol (C) Dipirona: no administrar durante el primer y último trimestre Derv. Ac Propíonicos (D): contraindicados en el último trimestre Al inhibir la COX alteración plaquetaria, efecto vasoconstrictor en el conducto arterioso fetal Interrumpir tratamiento crónico en la semana 32

Administración de fármacos durante el embarazo Escalón 2 Opiodes leves Dolor moderado Dosis mínima, intérvalos apropiados Tramadol (C) Buprenorfina (C) Dihidrocodeína (C) no administrar durante el último trimestre Oxicodona (B) Dextroproporxifeno

Administración de fármacos durante el embarazo Escalón 3 Opiodes fuertes Dolor intenso No posible la administración oral: transdérmica o subcutánea Morfina (C) antiguamente empleada en obstetricia depresión respiratoria en el neonato, variación del ritmo cardíaco Oxicodona (B) Fentanilo (C) Metadona (C)