Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo. “ Urticaria” Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo.

Hechos en Urticaria Debe considerarse como un síndrome y no como una enfermedad La célula participante principal es la célula cebada (inclusive en mecanismos “no inmunológicos”)

Células y elementos inmunes de la piel. Raiz nerviosa Fibroblasto C. endotelial T CD8+ Granulocito Keratinocito Neuropéptidos Melanocito C. cebada T CD4+ Th1 / Th2 C. Langerhans T CD4 - / CD8 - TCR g / d Anticuerpos IgE, IgG, IgA, IgM

Urticaria Urticaria : Angioedema : Edema superficial de la dermis Edema profundo de la Dermis Labios, lengua, párpados, palmas, plantas, genitales

Urticaria y Angioedema Angioedema : Piel más delgada Urticaria : Piel más gruesa

Histopatología Edema (Aguda) Inflamación (Crónica) Ambas (Crónica)

Urticaria crónica Linfocitos T 50 % Monocitos 25 % Células Cebadas 15 % Eosinófilos 10 %

Urticaria Degranuladores de Células Cebadas : Inmunológicos : Alergeno Anti IgE Anti Fce RI Activación Directa

Urticaria Activación Directa : Compuestos endógenos : Anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a) Factor liberador de histamina Hormonas (estrógenos) Neuropéptidos (Subst. P, VIP) Leucotrienos (LTC4)

Urticaria Activación Directa : Compuestos exógenos : Medicamentos (AINEs, opiáceos, Vit B) Medios de contraste Venenos (Abeja, mosquito, etc...) Alimentos (Fresas, chocolate, alcohol) Ionóforos de Ca++ (Comp. 40/80)

Urticaria Activación Directa : Agentes Físicos : Calor Frío Presión Vibración Luz

Clasificación Aguda Crónica Colinérgica Física : Dermografismo Presión Solar Vibratoria Calor Frío Aquagénica Ejercicio Contacto

Urticaria Aguda Alimentos (Leche, mariscos, fresas) < 6 semanas de duración 10 – 20 % población mundial Agentes desencadenantes : Alimentos (Leche, mariscos, fresas) Medicamentos (AINEs, antibióticos) Infecciones (EBV, Hep B, Estreptococo)

Tx de la Urticaria Aguda Epinefrina Antihistamínico Esteroide Evitar agente desencadenante Tx específico a Infección Dieta

Tx de la Urticaria Aguda Epinefrina Usar en datos de anafilaxia Vía SC o IM Dosis : Niños = 0.1 ml hasta c / 20 min Adultos = 0.3 ml hasta c / 20 min Mejor usar de más y no de menos Precaución en cardiópatas

Tx de la Urticaria Aguda Antihistamínicos AntiH1 de 1a. Generación Clorofeniramina, Hidroxicina AntiH1 de 2a. Generación Loratadina, Cetirizina, Epinastina, Ebastina, Terfenadina, Astemizol. AntiH1 de 3a. Generación Fexofenadina, Desloratadina

Tx de la Urticaria Aguda Esteroides Usar en ciclo corto (< 7 días) Intramuscular : Hidrocortisona Dexametasona, Betametasona Vía Oral : Deflazacort, Prednisona

Tx de la Urticaria Aguda Dieta Registro diario de alimentos Evitar alimentos sospechosos ¿Causantes o exacerbantes? Aditivos (sulfitos, BHA, BHT) Colorantes (tartrazinas, Rojo # 5) Alcohol, Fresas, Chocolate Salicilatos

Urticaria Crónica > 6 semanas de duración 90% = “ idiopáticas ” Agentes desencadenantes : Alimentos (Aditivos, conservadores) Medicamentos (AINEs, antibióticos, hormonales) Bacterias (Sinusitis, IVU, Helicobacter pilory) Parásitos (Endolimax nana, Giardia lamblia)

Inhibidores de ECA Enzima Convertasa de Angiotensina Cambia Angiotensina I a II Aumenta Presión arterial Inhibidores = antihipertensivos ECA también catabolismo de Bradiquinina y Substancia P Inhibidores ECA causan angioedema

Urticaria Autoinmune Hasta un 60% de casos de “idiopática” Anticuerpos antitiroideos Antitiroglobulina Antimicrosomales Anticuerpos anti IgE IgG, IgM Anticuerpos anti subunidad alfa Fce RI

Tx de Urticaria Crónica Antihistamínicos H1 Evitar uso prolongado de esteroide Antidepresivos Doxepina Paroxetina Antihistamínicos H2 Dieta

Tx de Urticaria Crónica Otros tratamientos : Bloqueadores canales de Calcio Sulfasalazina Ciclosporina, Metotrexate Tx anti Helicobacter pilory Danazol Plasmaféresis, Anticuerpos anti IgE

Historia Natural Asintomáticos 1 Año 2 Años = 50 % 5 Años = 80 % Niños = 50 % Adultos = 15 % 2 Años = 50 % 5 Años = 80 % Dermografismo = 10 años

¿Prurito sin urticaria? Xerosis senil Embarazo Diabetes mellitus Hipertiroidismo S. Carcinoide Mastocitosis Insuficiencia renal Colestasis hepática Policitemia vera Enf. Hodgkin Linfoma Leucemia

Calidad de Atención Impacto Económico Directo Indirecto Consulta Medicamentos Exámenes de Laboratorio Indirecto Ausencia laboral , escolar Efecto Psico-Social

Pruebas Dx en Urticaria Ciegas Biometría hemática E.G.O. CPS (6 muestras) IgE total Costo Aproximado = $ 500 Utilidad = Limitada

Pruebas Dx en Urticaria Dirigidas Orientadas por Historia Clínica Confirman sospecha Rx de SPN, PC, ANA, Anti tiroideos, Anti Helicobacter, etc... Costo Aproximado = $ 2000 Utilidad = Excelente

¿ Pruebas Cutáneas ? Atopia familiar Atopia personal IgE elevada Eosinofilia

Prueba de Suero Autólogo Tomar 5 ml de sangre periférica Centrifugar y separar suero Aplicar en forma intradérmica Comparar reacción con controles

Dx Etiológico Interrogatorio + E.F. Son más Efectivos Son menos Costosos

Ruta Crítica para Diagnóstico de Urticaria

Evaluación Lesiones Típicas Atípicas

Urticaria Lesiones Típicas : Ronchas Prurito Duran < 24 Horas Sin dejar cicatriz Confluentes

Urticaria Lesiones Atípicas : Duran > 24 horas Dejan cicatriz o hiperpigmentación Asociadas a púrpura Artralgias Signos / síntomas sistémicos

¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA? Lesiones Atípicas BH + VSG Crioglobulinas Factor reumatoide, ANA, a Ro, a La, a tiroideos, a CLP, a DNAn HIV C3, C4, CH50 ¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA?

Lesiones Típicas Duración < 6 semanas Duración > 6 semanas Medicamentos Alimentos Infecciones Duración > 6 semanas ¿ Síntomas asociados ? Enrojecimiento súbito Dolor óseo, síntomas abdominales

Urticaria Crónica Interrogatorio Medicamentos “ inocentes ” ¿Factores físicos? ¿Menstruación? ¿Alergenos? ¿Alimentos?

Urticaria Crónica Interrogatorio Historia de Atopia ¿Sinusitis? ¿Síntomas abdominales? ¿Micosis? ¿Caries? ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso?

Urticaria Crónica Exploración Física Apariencia de ronchas Localización Sinusitis, caries, micosis Hepatoesplenomegalia Linfadenopatías Dermografismo

Conclusiones Historia Clínica No Sugestiva Tx Sintomático + Observación

Conclusiones Historia Clínica Sugestiva Tx Sintomático + Dx y Tx dirigido

Gracias