Caso Clínico H/ AC Carlos Javier Alméciga-Díaz, QF.UN. Estudiante Doctorado Ciencias Biológicas Instituto de Errores Innatos del Metabolismo Pontificia Universidad Javeriana

Historia Clínica Fecha de Nacimiento: 30 de Julio de 2006 Recién nacido masculino Ingresa a UCI neonatal por riesgo de sepsis dado por vagina materna hipertérmica y liquido amniótico meconiado Producto de 4 embarazo 2 Muertes neonatales al 3 dia de vida, productos masculinos En ambos casos el cuadro clínico inició con pobre succión y apneas

Historia Clínica Peso: 3300 gr T: 52 cm P. Cef: 36 cm P Tor 35 cm P Abd: 33 cm APGAR: 8/10 – 9/10 F Card: 138 F Resp: 62 Sat: 98% Activo, reactivo, hidratado, fontanela normotensa, coanas permeables. Paladar integro, cuello movil. RsCsRs sin soplos, pulmones con estertores húmedos Abdomen: Cordón con 3 vasos, no masas, ni megalias

Historia Clínica GU: Masculinos normoconfigurados externamente Extremidades: Simétricas, buen llenado capilar SNC: Reflejos primitivos presentes Se hospitaliza en UCIN, se inicia via oral con leche maternizada. Antibiótico (Ampicilina, Amikacina) 3 día: vómitos abundantes Disminución de vía oral con suspensión a las 12 horas por no tolerar alimentación. Se coloca SOG 4 día: Oliguria con diuresis horaria de 0,7 cc/kg

Historia Clínica 5 día: Día 11: convulsión tonicoclónica en miembros superiores, se ordena fenobarbital. En la noche convulsiones sutiles y apnea con desaturación que se manejó con ARM Se inicia Epamin y Arginina con mejoría de la diuresis. Día 11: Fallecimiento

Laboratorios 30-07-06 (Día 1) 1-08-06 (Día 3) Hemograma Hemograma Hb: 15,3 gr % Hto: 46 % Leuc: 11000 N: 55% Plaquetas: 256000 PCR: < 6 TSH: 10 uIU/mL VDRL: No reactiva 1-08-06 (Día 3) Hemograma Hb: 14,3 gr% Hto: 43% Leuc: 14600 N: 42% L: 58% Plaquetas: 312000 VSG: 8 mm/H

Laboratorios 3-08-06 (Día 5) Gases arteriales 2-08-06 (Día 4) pH: 7,56, PO2 133, PCO2 30.1, Hto 48,5, HCO3 26,4, Electrolitos séricos: Ca 8,7, Cl, 103, K 3,8, Na 139 LCR: Amarillo pálido transparente, pH 7.0, D 1010, Prot: 3.4, Gluc 57 Erit: 0-1, Leuc 0-1, Bact escasas, PMN escasos Transaminasas GOT 57mU/mL, GPT 81.2 mU/mL 2-08-06 (Día 4) Parcial de orina Turbio: + pH: 5 D: 1020 Leuc: 6-8xC Hematies: 2-4xC Moco: ++ Bact: + Bun: 6 mg/dL Creatinina: 0,4 mg/dL Bilirrubinas total: 14,1 Indirecta 13.2 Directa 0,8

Que exámenes realizaría?

Día 6 Tamizaje en orina, plasma y LCR Tamizaje aminoácidos: DNFH: positiva Tamizaje Carbohidratos: Negativos Cromatografias Aminoácidos: Orina: Aminoaciduria Generalizada Plasma: Arginina LCR: Arginina

Acidos Orgánicos Ácido Orótico

Cuantificación de aminoácidos por HPLC 1. Aspartato: 0,3744 mmoles/mL (trazas – 0,09) 2. Glutamina: fuera de rango (0,0850 – 0,3590) 3. Glicina: 0,7228 mmoles/mL (0,1090 – 0,5910) 4. Alanina – Citrulina: 0,7034 mmoles/mL (0,1140 – 0,660) 5. Metionina: 0,1172 mmoles/mL (0,0070 – 0,0740) 6. Lisina: 0,4924 mmoles/mL (0,0230 – 0,1940) 7. Histidina: 0,2569 mmoles/mL (0,0110 – 0,1080) 2 3 4 1 6 5 7

Diagnóstico?

Desordenes del ciclo de la urea Grupo de enfermedades en las que se encuentra alterada una de las enzimas involucradas en la detoxificación del amonio. Todas heredades de forma autosómica recesiva excepto la deficiencia de OTC la cual es ligada al X. 1:46.000 en Japón

Ciclo de la Urea N-acetil glutamato

Ciclo de la Urea

Biosintesis de Pirimidinas

Clínica de los DCU Recien nacido normal sin riesgos pre o perinatales. Despues de inicio de alimentación: Intolerancia via oral Vómito Letargia Hipoactividad Convulsiones Alcalosis respiratoria Alteraciones neurológicas que progresan a coma

Diagnóstico Diferencial Hiperamonemia en: Hiperamonemia transitoria del recién nacido. Acidemia Isovalérica Acidemia Propiónica Acidemia Metilmalónica Defectos del metabolismo del piruvato Hiperglicinemia no cetósica Algunos defectos de oxidación de ácidos grasos Enfermedades mitocondriales

Deficiencia de OTC Incidencia de 1:80.000 Presentación neonatal y sin tratamiento es fatal a los pocos días de nacimiento. Inicialmente se confunde con sepsis, hasta que cultivo de sangre es negativo. Neonato normal hasta las 48 horas. Letargia, rechazo a alimentación, respiraciones rápidas, convulsiones generalizadas, EEG anormal, hipertonia y progresión a coma profundo. Finalmente el niño deja de respirar y muere a menos que sea ventilado artificialmente

Deficiencia de OTC Efectos sobre el SNC producto de hiperamonemia que llevan a acumulación de glutamina en las mitocondrias de los astrocitos. Diagnóstico: Amonio plasmático mayor a 200 µmoles/L (40 - 144 µmoles /L) Aumento de glutamina, alanina y aspártico Disminución de citrulina y arginina Marcada elevación de ácido orótico en orina

Tratamiento de la deficiencia de OTC Hemodialisis Benzoato (formación de hipurato) Fenilacetato (formación de fenilacetatoglutamina) Suplementar Arginina Restricción de ingesta de proteínas Uso de fórmulas comerciales.

Manejo Nutricional Mantenimiento de balance positivo de nitrógeno Calorias deben prevenir catabolismo Proteínas: Restricción máximo por 48 horas Inicio con 0,5-0,7 g/kg/dia Recomendado el uso de mezclas de aminoácidos esenciales.

Deficiencia de Carbamoil fosfato sintetasa Incidencia de 1:800.000 Indistinguible clínicamente de la deficiencia de OTC Neonato normal hasta comienzo de alimentación Respiraciones rápidas, hipo o hipertonia, convulsiones e hipotermia. Rápidamente progresivo a coma profundo. Tratamiento similar al de la OTC. Se usa un inductor de la enzima (N-carbamilglutamato).

Citrulinemia Deficiencia de arginosuccinato sintetasa Clínica indistinguible de la deficiencia de OTC Neonato normal con posterior aparición de anorexia, vomito y retardo en el desarrollo. Hepatomegalia y aumento de niveles de transaminasas séricas. Rápida progresión a coma profundo. Muerte por falla respiratoria. Concentraciones plasmáticas de citrulina 40 veces por encima de lo normal Glutamina, alanina y aspártico elevados. Arginina disminuida Orótico elevado en orina Tratamiento igual que para deficiencia de OTC

Deficiencia de arginosuccinasa Neonato normal que presenta anorexia vomito y retraso en el desarrollo, rápida progresión a coma y muerte por falla respiratoria Hiperamonemia con concentraciones plasmáticas elevadas de glutamina y alanina. Acido arginosuccínico se encuentra en grandes cantidades en orina, pero no en sangre. Tratamiento igual que en deficiencia de OTC

Deficiencia de arginasa Neonato anormal con colvulsiones, vómito, anorexia, irritabilidad, llanto inconsolable, hipertónico. Sin tratamiento lleva a coma profundo y muerte en la infancia. Elevadas concentraciones de arginina en plasma (20 veces) y en LCR Orina con elevaciones de lisina, cistina y ornitina. Ácido orótico en orina elevado Tratamiento dietario con restricción proteica o con benzoato