Eventos adversos y Análisis Causa Raíz Segunda Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente “MANOS LIMPIAS, ATENCION SEGURA” Eventos adversos y Análisis Causa Raíz Dra Liliana Bekerman Comité Seguridad Hospital de Niños 14 de Octubre de 2011

Hospital de Niños Áreas de trabajo Cultura Vigilancia Seguridad Evaluación Talleres - Epidemiología de EA en la institución - Sistema de Reporte de Error y EA Priorización Implementación de estrategias

¿Qué consideraremos evento adverso? “Presencia de una injuria o lesión NO intencional debida o atribuible más al manejo médico que a la enfermedad subyacente y que provoca una prolongación de la internación, una discapacidad al alta o incluso la muerte del paciente”

Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004). áreas de acción Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004). OMS-OPS

Objetivos de la prevención de los eventos adversos Seguridad Clínica y prevención de EA Objetivos de la prevención de los eventos adversos Prevención primaria Disminuir la incidencia. Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente. Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema.

Objetivos de la prevención de los eventos adversos Seguridad Clínica y prevención de EA Objetivos de la prevención de los eventos adversos Prevención secundaria Detección y abordaje precoz. Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.

Objetivos de la prevención de los eventos adversos Seguridad Clínica y prevención de EA Objetivos de la prevención de los eventos adversos Prevención terciaria Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del evento adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas (iatrogénesis en cascada), litigios. Evitar su reaparición.

Herramientas para el análisis de errores (causa raíz o causa efecto) ACR AMFE proceso Técnica cualitativa, usada “en forma reactiva” Ayuda a priorizar cambios necesarios Busca entender la raíz del problema, qué está fallando, cómo funcionar mejor y prevenir la ocurrencia de errores. Genera acciones correctivas inmediatas “estudios de casos no controlados” Consume mucho tiempo Evento centinela El ACR es un circulo q se expande a partir de la investigación de un evento centinela para identificar todos los componentes El AMFE es 1 proceso lineal, recta que examina un proceso seleccionado desde el comienzo hasta el final

Ejemplos EA Complicaciones EV Equipo Medicación Otras Necrosis por infiltración vía Desconexión paciente de ARM (3) Uso de medicación en paciente alérgico conocido Caída de cama Inutilización de un lumen de vía central No funcionamiento humidificador, sin agua o apagado (7) Dosis mal indicada (3) Decanulación o extubación (7) Vía central extravascular(2) Interfaz VNI mal colocada Goteo incorrecto Traslado incorrecto de paciente a TAC Vía central venosa colocada en arteria (se verifica 4 hs después) Mal posición tubo Incorrecto marcado medicación realizada No se cuidan medidas seguridad paciente inmunodeprimido Salida cerrada CO2 en VNI Medicación mal rotulada Puertas de UTI y UCO siempre abiertas Uso de medicación (sedo-analgesia) sin prescripción médica Quemadura por sueros calientes para aumento temperatura Indicación con letra ilegible Paciente en apnea que no se constata Dosis incorrecta de administración de medicamento (3) Corte energía eléctrica Pasa push de medicamento por accidente (2) Paciente despierto que se arranca vía central

Procedimiento laboratorio cirugía medicación Equipo otros Retraso diagnóstico en atención primaria Resultado erróneo de laboratorio Falta de vestimenta adecuada en procedimiento invasivo Prescripción poco clara Corte de luz, paciente con VNI Triage inadecuado en guardia central (2) Necesidad NBZ en sala sin O2 Cambio de resultado cultivo 2 veces. (2) Cirugía programada mal preparada Cambio dosis de prescripción Falta de insumos para el lavado de manos Demora en la realización estudios diagnósticos (5) Mala comunicación en resultados laboratorio. Mal diagnóstico pre quirúrgico. HC incompleta Dudas en dosis medicación (insulina) Falta de aislamientos necesarios Paciente sin O2 por bocas insuficientes Vía central mal posicionada e infiltrada No indicación médica por 12 hs. No evolución de HC por especialista Demora colocación acceso venoso en paciente en shock Cirugía lado equivocado Incumplimiento prescripción médica (2) Accidente en anestesia en paciente con anemia No se administra medicación (gammaglobulina) por falta insumo en hospital Vía periférica infiltrada (sind. Compartimental)

Análisis de Causa Raíz Eventos Centinelas Muerte Secuela permanente Paciente que necesita maniobras de soporte vital Necesidad no planificada de pasar a UTI Infección asociada a catéter excluyendo UTI y SIP 200 Cirugía lado equivocado/paciente equivocado Evento adverso grave relacionado con equipamiento Aplicación de droga incorrecta/vía administración incorrecta Infección asociada a cirugía  

Análisis de Causa Raíz La seguridad del paciente no se termina con el reporte. Es importante preguntarse : como y porque ocurrió y que medidas poder implementar la minimizar la ocurrencia.

Análisis de Causa Raíz Metodología sistemática y comprensiva para identificar fallas en los procesos de atención y sistemas hospitalarios.

Análisis de Causa Raíz Causa Raíz : es la razón fundamental por la cual ha ocurrido un evento. Factores Contribuyentes: son razones adicionales, no necesariamente la mas básicas por la cual ha ocurrido el evento.

Análisis de Causa Raíz Objetivos: Establecer: ¿Qué sucedió? ¿Porque sucedió? ¿Qué puede hacerse para prevenir que suceda de nuevo?

Enfoque ACR SISTEMICO Mejorar los procedimientos y el sistema en su conjunto. El foco de análisis esta puesto en los procesos y sistemas. Examina las causas que se originan en las fallas del procedimiento clínico y aquella que son comunes a todos el sistema. Identifica factores contribuyentes.

ACR Debe ser Multidisciplinaria Incluir a la mayoría de los involucrados en el proceso Profundo (Porque ? Varias veces) Identificar cambios Imparcial (aclarar posibles conflictos de interés)

ACR Debe incluir Interacción humanos-medio Identificar potenciales problemas Analizar las causas y efectos subyacentes de los sistemas. Identificar los riesgos y su contribución Desarrollar acciones Implementar y Evaluar Documentar todos los pasos.

Pasos de ACR 1. Estratificación de evento adverso 2. Formación del equipo 3. Búsqueda de información 4. Investigar 5. Proponer causas y factores e Identificar causas 7. Analizar los datos

Búsqueda de información Historia clínica Entrevistas Contexto-ambiente Equipos utilizados Procedimientos vigentes

Investigar Diagrama de flujo Línea de tiempo Cronología narrativa Tabla cronológica: historia de los hechospor fecha y tiempo Tabla persona-tiempo

Espina de pescado Para identificar de una forma más estructurada los procesos de riesgo y los riesgos individuales, puede ser útil emplear esta herramienta que los clasifica y agrupa.

Factores del paciente Factores individuales Factores de tarea Factores de comunicación Factores sociales y de equipo Factores de condiciones de trabajo Factores organizativos y estratégicos Factores formación y competencia

Desarrollar soluciones e implementarlas Formato de Gestión de cambios Cambio propuesto Proceso afectado Responsable Modo de introducir el cambio Objetivo e indicador de medida Fecha de cambio Fecha de Revisión ¿Aplicable a algún otro proceso? ¿Introduce algún nuevo?

Gracias por su atención