SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

CONCEPTO: El delirium, o síndrome confusional agudo (SCA), es un síndrome siendo pues múltiples las formas de presentación, lo que dificulta el diagnóstico. Más que una enfermedad en si misma, representa una complicación de otra enfermedad subyacente, lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnóstico etiológico del delirium una urgencia médica. La característica clínica fundamental de este síndrome es una alteración en el nivel de conciencia y atención, acompañada de una disfunción de las funciones cognoscitivas (memoria, orientación, percepción, razonamiento), pudiendo acompañarse de cambios emocionales (ansiedad, agresividad, hipomanía), cambios autonómicos (sudoración, frialdad) y conductuales, todo ello de instauración más o menos aguda (horas o días), progresiva y fluctuante a lo largo del día. El enfermo aparece adormecido, obnubilado, confuso, sin claridad perceptiva, lo cual hace que se desoriente viviendo borrosamente la realidad objetiva.

FISIOPATOLOGÍA - La fisiopatología del SCA no es bien conocida y posiblemente no sea la misma para todas las etiologías. - El sustrato fisiopatológico básico es una reducción global del metabolismo oxidativo encefálico que afecta a corteza cerebral y estructuras subcorticales encargadas de mantener la conciencia y la atención.

Los factores que predisponen a la aparición del SCA son: Edad avanzada. Deterioro cognitivo previo. Antecedentes de SCA o de daño cerebral. Abuso crónico de alcohol o drogas. Factores psicosociales (depresión, estrés, falta de apoyo familiar). Factores relacionados con la hospitalización, siendo este un factor de suma importancia; tales como inmovilización (p. ej. postquirúrgica, postraumática) deprivación de sueño, falta de adaptación al entorno hospitalario, deprivación sensorial, entendida como una reducción de los estímulos sensoriales habituales (p. ej. estancia en UCI, aislamiento por enfermedad contagiosa, etc.), sobreestimulación sensorial, entendida como aumento persistente de los estímulos sensoriales habituales (p.ej. conversaciones inusuales de personas ajenas al paciente, ruidos no habituales, trasiego del personal, etc.)

factores desencadenantes que constituirían la causa orgánica del SCA, tales como: - Enfermedad cerebral primaria. - Enfermedad sistémica que afecta secundariamente a las funciones cerebrales. - Intoxicaciones con sustancias exógenas. - Deprivación brusca en caso de abuso de sustancias tóxicas.

Causas frecuentes de SCA 1. Causas sistémicas: - Metabólicas, endocrinos y nutricionales trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base hipoxia/hipercapnia trastornos de la glucemia enfermedades digestivas (diarrea/estreñimiento), hepática renales desnutrición, hipovitaminosis e hipervitaminosis alteraciones tiroideas e hipofisarias,, hiper/hipo, paratiroidismo - Medicamentos, tóxicos y drogas Alcohol Anticolinérgicos, esteroides, analgésicos opiáceos, Tratamientos psicofarmacologicos Tóxicos industriales, pesticidas, insecticidas, monóxido de Carbono, - Agentes físicos Golpe de calor, hipotermia Radiación, Electrocución

- Enfermedades inflamatorias Sarcoidosis, arteritis temporal, conectivopatías, lupus. - Infecciones Infecciones respiratorias y de vías urinarias Sepsis Endocarditis bacteriana - Enfermedades cardiovasculares Insuficiencia cardíaca, taquiarritmias, infarto agudo de miocárdio hipotensión - Tumores Tumores primarios o metastásicos Síndromes paraneoplásicos - Cirugia, traumatismos - Problemas generales Dolor no controlado, deprivación sensorial (ceguera o sordera aguda) Estreñimiento, retención urinaria

2. Causas neurológicas Infecciones SNC meningoencefalitis, abscesos, lues, HIV y otras infecciones crónicas enfermedades cerebrovasculares Ictus isquémicos y hemorrágicos, Vasculitis Encefalopatía arterioesclerótica subcortical hipertensiva neoplasias tumores primarios, metástasis cerebrales y leptomeníngeas encefalitis límbica paraneoplásica epilepsia status no convulsivo confusión postcrítica Traumatismos craneales TCE, Hematoma subdural, hidrocefalia Enfermedades inflamatorias Angeitis aislada SNC, esclerosis múltiple Otros Hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno Migraña basilar Amnesia global transitoria Hipertensión intracraneal de diversa causa

El diagnóstico de SCA (delirio) requiere la presencia de 1 y 2 y o bien 3 o 4 1. Comienzo agudo y curso fluctuante: Se obtiene historiando al familiar o cuidador si responde positivamente a las siguientes preguntas: Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente? Su conducta fluctúa durante el día, esto es tiene trastornos conductuales que van y vienen, o aumentan y disminuyen en gravedad? 2. Inatención: Respuesta positiva a la siguiente pregunta: Tiene el paciente dificultad para enfocar la atención, por ejemplo, se distrae fácilmente o es incapaz de mantener la atención en lo que está haciendo? 3. Pensamiento desorganizado: Respuesta positiva a la siguiente pregunta: Ha sido el curso del pensamiento desorganizado o incoherente, con conversación incoherente, flujo ilógico o confuso de ideas o desviación impredecible de tema a tema? 4. Trastorno del nivel de conciencia: Es positivo si la respuesta es distinta a “alerta” al responder a la pregunta: En general, como graduaría el nivel de conciencia del paciente?. Posibles respuestas: alerta (normal), hiperalerta (superalerta), somnoliento (fácilmente despertable), estuporoso (difícilmente despertable) o en coma (no despertable)

TRATAMIENTO Medidas generales: Asegurar la permeabilización adecuada de la vía aérea. Para ello se aspirarán secreciones bronquiales en caso de ser necesario y se asegurará una ventilación apropiada , administrando oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi al 24%. Si no hay respiración espontánea se valorará la posibilidad de intubación endotraqueal. Estabilizar hemodinámicamente al paciente mediante canalización de vía endovenosa y control de temperatura corporal, glucemia capilar, medición seriada de tensión arterial y frecuencia cardiaca. Valorar la indicación de monitorización electrocardiográfica y oximétrica. Valorar la indicación de sondaje nasogástrico y vesical. B. Tto etiológico. Se instaurará lo antes posible según la causa.

D. Medidas ambientales: - Puede ser útil todo aquello que le resulte familiar al paciente, así como lo que le facilite la comodidad en el lugar de estancia hospitalaria: permanencia de familiar, mantener luz encendida en la habitación, aportar al paciente objetos propios o familiares. E. Criterios de UCI: - Cuando la patología desencadenante del SCA sea criterio de UCI (IAM; Sepsis severa, Intoxicación potencialmente letal) - Cuando las complicaciones requieren monitorización estrecha (arritmia.) - Cuando el nivel de conciencia fluctúe de forma extrema o requiere ventilación mecánica. F. Criterios de ingreso hospitalario: - Siempre que la patología subyacente requiere ingreso. - Todo SCA en el que la etiología no está clara. - Cuando existe patología de base que puede descompensarse por el SCA o por el tratamiento de este.

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM TREMENS