Enclavados Endomedulares en Pseudoartrosis Diafisarias Prof. Dr. José R. Valls

Pseudoartrosis Falla definitiva y permanente de la consolidación ósea en un foco de fractura, osteotomía o artrodesis.

Diagnóstico radiológico Pseudoartrosis Diagnóstico radiológico Se la considera establecida cuando a lo largo de tres meses no hay modificación a nivel del foco.

Tipo de Pseudoartrosis Hipertrófica Tipo de Pseudoartrosis Hipotrófica o Atrófica

PSEUDOARTROSIS HIPERTRÓFICA Poco dolor Extremos ensanchados Escasa movilidad del foco Mínima separación de los fragmentos

PSEUDOARTROSIS HIPOTRÓFICA O ATRÓFICA Poco dolor Extremos afinados Marcada movilidad focal Separación interfragmentaria

1) Incorrecta reducción Pseudoartrosis FACTORES CAUSALES 1) Incorrecta reducción 2) Inadecuada contención 3) Insuficiente irrigación (Pérdida del hematoma fracturario)

Excesiva separación fragmentaria Pseudoartrosis FACTORES CAUSALES Excesiva separación fragmentaria 1) Incorrecta reducción Interposición de tejidos blandos (fascias y/o músculos)

2) Inadecuada contención Pseudoartrosis FACTORES CAUSALES 2) Inadecuada contención Movilidad incontrolada del foco fracturario Movimientos Angulación Rotación Lesión de Capilares

3) Insuficiente irrigación (Pérdida del hematoma fracturario) Pseudoartrosis FACTORES CAUSALES Fx muy desplazadas 3) Insuficiente irrigación (Pérdida del hematoma fracturario) Fx expuestas Reducción abierta (osteosíntesis con placas y tornillos)

Pseudoartrosis Tratamiento Quirúrgico

Enclavado Endomedular Rígido Pseudoartrosis Tratamiento Fémur Tibia Húmero Enclavado Endomedular Rígido Quirúrgico de elección Cúbito Radio Placas con tornillos

Adecuada Irrigación Focal Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido Factores reparadores Correcta reducción Firme estabilidad Estímulo biológico osteogénico + Adecuada Irrigación Focal Consolidación ósea

Enclavado Endomedular Rígido Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido A cielo cerrado Abordaje a distancia Correcta reducción A cielo abierto Apertura del foco Retiro de osteosíntesis

Clavo de grosor suficiente con o sin cerrojos Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido Firme estabilidad Anula fuerzas antifuncionales (rotación y/o angulación) Clavo de grosor suficiente con o sin cerrojos Favorece fuerzas funcionales Compresión

Compresión Longitudinal Uniaxial Intermitente Controlada Pseudoartrosis Longitudinal Uniaxial Compresión Intermitente Controlada

Enclavado Endomedular Rígido Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido Estímulo biológico osteogénico Aumenta estabilidad (clavo > diámetro) Fresado endomedular Aporte biológico de “viruta ósea” (autoinjerto) Aumenta vascularización perióstica reaccional

Circulación Pseudoartrosis Normal Post clavo Post fx Detalle

Enclavado Endomedular Rígido Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido Técnica Quirúrgica S/osteos. Previa C/osteos. Previa A cielo cerrado Hipertróficas A cielo abierto C/osteos. Previa

Hipertróficas A cielo cerrado Pseudoartrosis TRATAMIENTO Abordaje mínimo a distancia. Sin o con extracción de osteosíntesis previa a cielo cerrado. Hipertróficas A cielo cerrado Ruptura del opérculo con mecha lanceolada. Fresado (viruta ósea). EEM rígido.

Incruento sin osteosíntesis Pseudoartrosis Técnica Quirúrgica Tratamiento Inicial Incruento sin osteosíntesis

Pseudoartrosis E.E.M.dinámico con resección del peroné 2a Post op. 8m post Fx. E.E.M.dinámico con resección del peroné 3m Post op. 2a Post op.

Fx inicial Pseudo. 7 m Trat. inc. E.E.M. dinámico 6 m Post op.

Fx inicial 6m Post op. Pseudo. 40 d Post E.E.M estático + Fresado 4m Post op.

Pre operatorio Post op

2 m Post op 3 m Post op

1 año Post op 2 años Post op

4 años Post op

5 años Post op

Extracción a cielo cerrado Pseudoartrosis Técnica Quirúrgica Osteosíntesis previa Extracción a cielo cerrado

10 m Post op. E.E.M. estático 11 m Post revisión

6 m Post revisión dinámica Pseudoartrosis Pseudo. 1 a Post cirugía 6 m Post revisión dinámica

Pseudoartrosis Fx inicial Clavos angulados Clavos rotos E.E.M. elástico Pseudoartrosis Clavos rotos Clavos angulados

Extracción osteosíntesis Pseudoartrosis Extracción osteosíntesis

Post E.E.M. estático

1 a Post op.

Pre op. Bifocal Post op. 3m Post op.

5 m Post E.E.M. dinámico

1 semana Post op.

1 año Post op.

3 m Post revisión a cielo cerrado Pseudoartrosis 3 m Post revisión a cielo cerrado Placa angulada y rota

Hipertróficas A cielo abierto Extracción de osteosíntesis Pseudoartrosis TRATAMIENTO Reducción abierta Hipertróficas A cielo abierto Extracción de osteosíntesis Cierre herida focal EEM convencional

Pseudoartrosis Fx inicial Osteosíntesis 7 m Post E.E.M dinámico Falla osteosíntesis Retiro osteosíntesis 7 m Post E.E.M dinámico

Ruptura de clavo 3 m Post op. a cielo abierto E.E.M. dinámico Pseudoartrosis Fx inicial Osteosíntesis Ruptura de clavo 3 m Post op. Revisión a cielo abierto E.E.M. dinámico 1 a Post op.

Ruptura de osteosíntesis Pseudoartrosis 1 a. Post revisión a cielo abierto y E.E.M. dinámico

Hipotróficas o Atróficas Pseudoartrosis TRATAMIENTO Hipotróficas o Atróficas Sin osteos. previa Con osteos. previa E.E. Medular Con injerto óseo

Injerto óseo Por fresado Libre de cresta ilíaca Vascularizado Pseudoartrosis Por fresado Injerto óseo Libre de cresta ilíaca Vascularizado

Pseudo. 6m Post Fx E.E.M. dinámico 11m Post op.

Fx inicial 5 m Post Fx Pseudo.

Post op. E.E.M. estático + fresado 7 m Post op.

Con injerto libre Pseudoartrosis 5m Post Fx Post op. + injerto libre 5 m Post op. 24 m Post op.

Post revisión + injerto libre Pre op. E.E. elástico 5m Post op. Post revisión + injerto libre 7a Post revisión

Con injerto libre Pseudoartrosis Pseudo. Post op. + injerto libre 2a Post op.

Con diastasis e injerto Pseudoartrosis Pseudo. Post op. + injerto libre Con diastasis e injerto 5 m Post op. 8 m Post op.

Fx expuesta con pérdida de sustancia Pseudoartrosis Fx expuesta con pérdida de sustancia Fx inicial Osteodesis temporaria

E.E.M. + injerto vascularizado del peroné Pseudoartrosis E.E.M. + injerto vascularizado del peroné 13 m Post op.

Conclusiones Cirugía preferente a cielo cerrado sin apertura del foco. Mínimos abordajes quirúrgicos a distancia. Firme estabilidad dada por el grosor del clavo y el empleo de cerrojos distales y/o proximales. Estímulo osteogénico por viruta del fresado.

Conclusiones Apertura del foco solo para extraer algunas osteosíntesis y/o colocar injertos óseos en pseudoartrosis atróficas o con pérdida de sustancia. Movilidad y carga precoz evitando rigideces articulares y atrofias musculares en E.E.M. dinámicos. Menor índice de complicaciones (infecciones y falta de consolidación).

Muchas Gracias