Strategies for Improving Early Identification of Patients with Chronic Viral Hepatitis Miriam J. Alter, Ph.D. University of Texas Medical Branch Galveston, Texas HEP DART 2011 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE PACIENTES CON HEPATITIS VIRAL CRÓNICA Presentación basada en:

Quien tiene hepatitis viral crónica y como podemos identificarlo?  Prácticas médicas de alto riesgo? –Transfusiones, factores de coagulación, diálisis crónica, ALT altas?  Historial de comportamiento de alto riesgo? –Drogas y sexo  Inmigrantes de ciertos países?  Ciertas minorías?  Grupos marginales? –“Homeless,” pobres, no asegurados?  Presos?  Grupos etarios específicos (post WWII)? –Joe next door, your cousin, CEO of Fortune 500 company

 La hepatitis B crónica y la hepatitis crónica C tienen características epidemiológicas muy diferentes  Prevalencia alta de la coinfección es la excepción y no la regla  Las estrategias de tamizaje deben ser ajustadas en función de algunas poblaciones One Size Does Not Fit All

Identificación de personas con infección activa por VHB ó VHC.  A Quien va dirigida? •Amplia vs Limitada  Como? –Capacitacion amplia de los médicos de atencion primaria –Realizada por ciertos especialistas –Universal  Donde? –Visita de Rutina al médico –Programas de tamizaje basados en la comunidad

HBV Crónica  Recomendaciones del CDC - Amplia –A Quien •Individuos en grupos con una prevalencia> 2% •Nacidos en el extranjero •Individuos con factores de riesgo •Ciertas condiciones médicas, incluyendo el VIH –Donde •Tanto en servicios médicos generales como de alto riesgo  Limitarse a pocas poblaciónes muy seleccionadas que representan la mayoría de los casos?

Quien es más probable que tenga HB crónica?  Olmstead county ( ) –90% of HB crónica eran no blancos (>50% Asiaticos ) –86% nacidos fuera de EEUU •Somalia 26% •Vietnam 18% •Cambodia 18% •China 10% •Laos 8%  Adultos y adolescentes de alto riesgo (IDUs, MSMs) –HIV-pos – >5% HBsAg positivo VERSUS HIV-neg – 0.5-2% HBsAg-positive Kim R Hepatology 2004; Holland 2000 STD; Tien 2004 CID; Diamond 2003; Sherman K, CID 2002, Kellerman S JID 2003 ;

La experiencia con la vacuna para HB  Disponible desde dirigida a grupos de alto riesgo  La incidencia siguió aumentando en los 80 –HBV tiene poblaciones donde es altamente endémico  Oportunidades perdidas para intervenciones críticas –Hijos de madres HBsAg positivas •Solución: tamizaje universal –Ocupacional •Vacuna gratis para los trabajadores de salud y obligacion de negativa firmada –Adolescentes y adultos con conductas de alto riesgo •Solución a largo plazo: vac universal en la infancia •Corto Plazo: sub-vacunados –Educacion de prof no fue exitosa (aun en entornos especiales, ej: HIV) –No hay programas sub para la vac de adultos

Testeo para HCV recomendado, 1998  Personas que se inyectaron alguna vez drogas ilegales  Personas con ciertas condiciones médicas –Haber recibido concentrados de factores de coagulación producidos antes de 1987 –Alguna vez en hemodiálisis –Evidencia de enfermedad hepática  Receptores de órganos o transfusión –Anteriores a 1992 –Notificados que el donor resultó positivo más tarde  Personas que necesitan manejo post-exposción –Trabajadores de salud o de emergencia después de exposición a HCV positivos –Chicos nacidos de mujeres HCV positivas CDC. MMWR Recomm Rep.1998;47(RR-19):1-39.

Evaluación de Criterios de tamizaje para identificar individuos HCV positivos en entornos de alto riesgo % reportanHCV Pos. Entorno y Criterio criterio (%) Pacientes de STD n=3367n=165 (5%) IDU (auto-reporte), transfusion <1992 8%64% Identificación de IDU por personal 12%70% Más otros (hx STD, older age) 63%97% Ingresantes a Carcelesn=1148n=152 (13%) IDU11%61% Más hx enfermedad hepática13%70% Más otros (ALT, anti-HBc)27%91% Gunn RA. Sex Transm Dis. 2003;30: CDC. MMWR Recomm Rep. 2003;52(No. RR-1):1-36.

Evaluación retrospectiva de los criterios de selección para identificar VHC-positivos en la población general de EE.UU. Derived from Armstrong GL, Ann Intern Med. 2006;144: Est. No. (10 6 )(%) % Fr reportado/Alt/edad Pop con criterio HCV Pos Por Historia de Riesgo IDU o transfusion < ( 7.3)64.0 IDU o transfusion <1992 or 60(21.7)80.6 ≥20 parejas sex a lo largo de la vida Por Historia de Riesgo y ALT ALT alta o IDU o 55(18.1)85.1 transfusion <1992 Por gr Et años, no selec80(27.0)74.5

Número estimado de personas HCV positivas corregidos para Poblaciones Especiales, Estados Unidos, 2000 Grupo Est. No. HCV-Positive Poblacion General (Lifetime)4.1 million Transfundidos antes ,000 Adictos a drogas inyectables1.6 million Adictos a drogas no inyectables 960,000 ≥ 20 parejas sexuales 2.0 million Nacidos million Encarcelados (actual) 250,000 “Homless”(actual)200,000 Total4.6 million (Co-infectados with HIV)(250,000) Derived from: Armstrong GL, Ann Intern Med. 2006;144: CDC. MMWR 2003;52(No. RR-1):1-36. Alter MJ. J. Hepatol. 2006;44 (Suppl 1):S6-S9.

Prevalencia de HCV en drogadictos  1.5% (3.4 millones) de la poblacion reportan haber consumido drogas Hwang LY, et al. Hepatology. 2006;44: Armstrong GL. Arch Intern Med. 2007;167: HCV Prevalence, % Frequency of IDU Prevalencia de HCV por frecuencia de IDU Proporción de la población de US que alguna vez consumió drogas MasculinoFemenino Grupo etario        ≥ Diaria, regular o esporádica Una o dosNunca

…Presence of a Known or Biologically Plausible Risk Factor Does Not Always Equate With “Increased Risk” and is Not Useful for Screening Wald NR. Arch Intern Med. 2011;171(4): La presencia de un factor de riesgo conocido o plausible biológicamente no siempre equivale a “riesgo incrementado " y no es útil para el tamizaje

Prevalencia global de HCV en grupos de adultos seleccionados, 2000, US CDC. MMWR Recomm Rep.1998;47(RR-19):1-39. Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144: Datta SD, et al. Arch Intern Med. 2003;163: Hwang LY, et al. Hepatology. 2006;44: Sherman KE, et al. Clin Infect Dis. 2002;34: Sprading PR, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53: Cirujanos, enfermeras Porcentaje Promedio de Pac HCV pos Poblacion general Pac de STD Personal de emerg (bom) Cocaina inahalda Perf. estéticas Tatuajes Masc FEm HIV-positivos MSM

CDC. MMWR Recomm Rep.1998;47(RR-19):1-39. Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144: Datta SD, et al. Arch Intern Med. 2003;163: Hwang LY, et al. Hepatology. 2006;44: Sherman KE, et al. Clin Infect Dis. 2002;34: Sprading PR, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53: Cirujanos, enfermeras Porcentaje Promedio de Pac HCV pos Poblacion General Pac. STD Personal de emergencias (bom) Cocaina inhalada Perf. Estéticas Tatuados Masc FEm HIV-positivos MSM Prevalencia global de HCV en grupos de adultos seleccionados, 2000, US

0.2% 0.1% 0.2% 1% 0.5% 0.6% 0.8% 1% 1.3% 1.5% 1.3% 2.5% 2% 3.5% 3% 2.7% 3% 2.5% 2% 4% 6% Estimated HCV Prevalence in European Countries Esteban JI, et al. J Hepatol. 2008;48: Prevalence of HCV among immigrants to US from these countries unknown < 0.5% 0.5-1% % % % > 3.6%

Prevalencia de HCV Prevalence por períodos de tiempo, total y por Edad, NHANES Alter MJ, et al. N Engl J Med. 1999;341: Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144: NCHS Data Brief-Viral hepatitis % 1.6% 1.3% 1.3% Overall

Desafíos para las estrategias basadas en riesgo  Falta de acuerdo sobre quién está en riesgo y deben ser testeados  “Listas sábanas" de factores de riesgo distraen la atención de los que se deben utilizar para controlar l La mayoria de los HCV + pueden ser identificados con dos o tres características imp.  En los centros asistenciales, se compite por el tiempo y los recursos –MAP determinan FR en <20% of patients •Medicos no preguntan y pac no responden sobre Fr sensibles •Pacientes pueden desconocer sus FR (Ej: transfusiones antes del 92) –Se realiza testeo en <50% de ind con riesgos identificados (menor en las minorías –Baja prioridad para USPSTF  barreras culturales a la participación en los programas de detección y tratamiento, en particular las minorías  El testeo basado en Fr se juzga como erroneo Shehab TM, et al. Am J Gastroenterol 2003;98: Trooskin SB, et al. World J Gastroenterol 2007;13: Meade CD, et al. Cancer Control 2007;14: Alter MJ. Unpublished data, Cheung RC et al. Dig Dis Sci 2006;51:976–81

HIV Model  Age-based screening strategy added in 2006 –HIV screening recommended for all patients (13-64 yrs old) in all health-care settings –Shown successful in pilot studies %18-64 yr olds ever tested for HIV ( ) and % with late diagnoses ( ) Branson BM, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-14):1-17. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59: Percent

Desafíos compartidos por las estrategias de detección basadas en riesgo y basadas en la edad  Para los MAP el testo de HCV es de baja prioridad –Llevaria 7.4 hs por dia de trabajo  Muchas personas infectadas no buscan atención médica –Asintomaticos –Sin cobertura médica –Barretas culturales.  Pac HCV positivos identificados no son derivados  Acceso limitado a la atención por especialistas –20% de los especialistas proporcionan el 80% de las prescripciones –Largos períodos de espera Volk ML et al. Hepatology 2009;50:

¿Podemos mejorar la identificación de las personas con infección crónica por el VHB o el VHC  Puede no mejorar con recomendaciones generales de testeo –No es realistico esperar acciones preventivas individuales de los prof de salud  Se necesita mejorar la infraestructura en el contexto de la atención de las HC –Incluya la mayor parte de los servicios esenciales, según la reforma de salud  Acercamientos a la comunidad teniendo en cuenta competencias culturales (Janet Zola)  Los esfuerzos para mejorar la identificación deberán ir acompañadas de recursos

“Those who cannot remember the past are condemned to repeat it.” George Santayana. Life of Reason, 1905