Patología Maligna del Cuerpo del Útero Sánchez Castillo, Carlos G.

Cáncer de Endometrio

Epidemiologia Uno de cada 38 mujeres puede desarrollar Ca de endometrio (2,6%) a lo largo de su vida. La mayoría de los pacientes son diagnosticados tempranos y posteriormente se curan. Cuarta causa mas frecuente de cáncer. Octava causa de muerte. Fundamentalmente en mujeres posmenopausicas y su gravedad aumenta con la edad. Mas frecuente en la sexta y séptima décadas de la vida (edad media 60 a). GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.

Factores de riesgo Factores de riesgo Riesgo relativo Nuliparidad 2–3 Menopausia tardía 2,4 Obesidad 9,5 – 22,5 kg de sobrepeso 3 > 22,5 Kg de sobrepeso 10 Diabetes mellitus 2,8 Tratamiento con estrógenos no contrarrestados 4 – 8 Tratamiento con tamoxifeno 2 – 3 Hiperplasia endometrial atípica 8 – 29 Síndrome de CCHNP 20 Raza blanca 2 Edad avanzada El uso a largo plazo de altas dosis de anticonceptivos orales combinados 0.3–0.5 El hábito de fumar 0.5

Características distintivas del carcinoma de endometrio tipo I y II Tipo II Estrógeno sin oposicion Presente Ausente La condición de la menopausia Pre- y perimenopausia postmenopausia Hiperplasia raza Blanca Negra Grado Bajo Alto Invasión miometral Mínimo Profundo Subtipos específicos Endometrioide Seroso, células claras Comportamiento Estable Agresivo Genes relacionados PTEN y K-ras p53

Signos y síntomas Sangrado vaginal anormal (90 %). Secreción vaginal (mujeres de edad avanzada). Leucorrea blanquecina. Dolor (síntoma tardío) signos urinarios o rectales, adherencias a órganos intraabdominales, caquexia, anorexia, astenia y anemia (estadio final) Asintomáticas (- del 5%) OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Orlando Rigol Ricardo. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004

Terapia sustitutiva con estrógenos 15 – 25 Causa de sangrado Porcentaje Atrofia endometrial 60 – 80 Terapia sustitutiva con estrógenos 15 – 25 Pólipos endometriales 2 – 12 Hiperplasia endometrial 5 – 10 Cáncer de endometrio 10 GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.

Diagnóstico Biopsia por aspiración (90 – 98%) Ecografía transvaginal Histeroscopía y el legrado Citología vaginal (*) OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Orlando Rigol Ricardo. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004

Anatomía patológica Adenocarcinoma Endometrioide (80%)    Variante con diferenciación escamosa variante  Villoglandular    Variante Secretora    Variante de células ciliadas Carcinoma mucinoso (5%) Carcinoma papilar seroso (3 – 4%) Carcinoma de células claras (5%) Carcinoma escamoso Carcinoma células mixtas Carcinoma indiferenciado

Estudios pretratamiento Investigar si hay otras patologías medicas asociadas. Ganglios linfáticos aumentados de tamaño, masas abdominales y las posibles zonas de diseminación dentro de la pelvis. Rx. De tórax. El CA 125 elevado en estado avanzado o metastásico (como extensión y respuesta al tratamiento) GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.

Grado histológico Grade Definición 1 < =5% de patrón sólido de crecimiento no escamoso o no morular 2 6–50% de patrón sólido de crecimiento n escamoso o no morular 3 > 50% de patrón sólido de crecimiento no escamoso o no morular Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.

Estadificación clínica Debe realizarse en pacientes que no sean candidatas al tratamiento quirúrgico debido a su mala situación medica o a la extensión de la enfermedad. GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.

Estadio características I Confinado al cuerpo Ia G123 Cavidad uterina <8 cm Ib G123 Cavidad uterina >8 cm II Afecta al cuerpo y al cuello del útero, pero se ha extendido fuera del útero. III Se extiende fuera del útero pero no fuera de la pelvis verdadera. IV Se extiende fuera de la pelvis verdadera o afecta obviamente a la mucosa de la vejiga o del recto IVa Diseminado a órganos adyacentes IVb Diseminado a órganos distantes.

Estadificación quirúrgica Estadio Hallazgo Ia G123 No invasión miometrial Ib G123 < ½ invasión miometrial Ic G123 > ½ invasión miometrial IIa G123 Extensión a glándulas endocervicales. IIb G123 Invasión a estroma cervical IIIa G123 Positividad de la serosa uterina, anexial y/o de la citología peritoneal IIIb G123 Metástasis vaginales IIIc G123 Metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos IVa G123 Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal IVb Metástasis a distancia, incluyendo la intraabdominal y/o los ganglios linfáticos inguinales.

La intervención Qx debe incluir: muestreo del liquido peritoneal, la exploración del abdomen y la pelvis con biopsia o resección, histerectomía extrafascial y anexectomia bilateral. La histología del tumor y la profundidad de la invasión miometrial parecen ser los factores mas importantes para determinar el riesgo de metástasis en ganglios linfáticos. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Orlando Rigol Ricardo. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004

Indicaciones para la resección selectiva de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos en el cáncer de endometrio. Histología tumoral de células claras, seroso, escamoso o endometrioide de grado 2 – 3 Invasión miometrial > ½ Extensión ístmica – cervical Tamaño tumoral mayor de 2 cm Enfermedad extrauterina

Variables pronosticas Edad Tipo histológico Grado histológico Invasión miometrial Invasión del espacio linfovascular Extensión ístmica-cervical Implicación anexial Metástasis en ganglios linfáticos Tumor intraperitonial Tamaño tumoral Citología intraperitonial Presencia de receptores hormonales Ploidia de ADN/índice proliferativo Marcadores tumorales genéticos/moleculares

Tratamiento Histerectomía abdominal La histerectomía abdominal total y la ovariosalpingectomia son las intervenciones quirúrgicas iniciales del Tto del Ca de endometrio. Histerectomía vaginal En determinadas pacientes extremadamente obesas y mala situación médica o en aquellas con un gran prolapso uterovaginal, se puede considerar la histerectomía vaginal. Es adecuada para pacientes con bajo riesgo de diseminación extrauterina de la enfermedad (es decir, aquellas con tumor bien diferenciados en estadio clínico I) Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.

Tratamiento Tratamiento laparoscópico El tratamiento laparoscópico tiene resultados prometedores, faltan los resultados de supervivencia a largo plazo, y se han observado metástasis en las zonas de inserción de los trocares, recurrencia en el manguito vaginal, y mayor incidencia de citologías peritoneales positivas. Histerectomía radical extirpación de los parametrios y la porción superior de la vagina, así como la linfadenectomia pélvica bilateral, no mejora la supervivencia en estadio I cuando se compara con la histerectomía extrafascial con doble anexectomia solas No debe realizarse para tratar el cáncer de endometrio aparentemente precoz. GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.

Tratamiento Radioterapia Utilizada después de la cirugía como Tto actual en estadio precoz. Es efectiva incluso en pacientes inoperables. OBSERVACIÓN: Los pacientes con tumores de grado 1 y 2 sin invasión miometrial tienen un pronostico excelente y no requiere Tto tras cirugía. Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.

Tratamiento Progestágenos Varios estudios aleatorizados y controlados con placebo no han podido encontrar ningún beneficio de tratamiento adyuvante. Estadio clínico II Histerectomía radical, doble anexectomia y linfadenectomia pélvica y paraaórtica. Radioterapia y cirugía combinadas. GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.

Estadios III y IV En estadio III pensar siempre en Tto Qx para examinar a su vez posibles metástasis extrapélvicas ocultas. El Tto postquirúrgico se ajustara según la extensión de la enfermedad. En estadio IV habitualmente implica una combinación de cirugía, radioterapia y Tto hormonal sistémico o quimioterapia. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Orlando Rigol Ricardo. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004

Recurrencias Mas de la mitad de recurrencia aparecen en los primeros 2 años, y ¾ partes en los primeros 3 años. Localizaciones de metástasis extrapélvicas: pulmones, abdomen, ganglios linfáticos (aórticos, supraclaviculares, inguinales), hígado, cerebro y hueso. Las pacientes que desarrollan recurrencias después de 3 años tienen mejor pronostico. Se recomiendan los estágenos como Tto inicial en todas las pacientes con tumores endometriales recurrentes con receptores hormonales positivos Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.

Seguimiento 3 – 4 veces durante los primeros 2 años y cada 6 meses posteriormente. Rx de tórax cada 12 meses. CA 125 debe realizarse en pacientes con niveles elevados de este en el momento del Dx, o con enfermedad extrauterina conocida. Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.

Estrógenos tras el Tto No hay evidencia de que el Tto con estrógeno aumente el riesgo de recurrencia de enfermedad. Lo ideal seria esperar entre 1 y 3 años GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.

Sarcoma de Útero

SARCOMA UTERINO Relativamente raros. 2 – 6% Son el grupo de tumores uterinos mas malignos. Variantes mas comunes: sarcoma estromal endometrial (SEE), el leiomiosarcoma y el tumor mulleriano mixto maligno (TMMM). Principalmente en perimenopausica entre 45 y 50 años. Síntoma mas frecuente: metrorragia anormal. Dx: biopsia de endometrio Localizaciones mas frecuentes de recurrencia: abdomen y pulmones. GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.

SARCOMA UTERINO La histerectomía abdominal total es el procedimiento estándar y también debería realizarse la ovariosalpingectomia bilateral en todas las pacientes, excepto en las premenopáusicas con leiomiosarcoma. Radioterapia pre y postoperatoria es útil en SEE y TMMM pero no en leiomiosarcoma. En el sarcoma uterino precoz la quimioterapia postquirúrgica no ha demostrada mejor eficacia que sin este. GINECOLOGÍA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14ª Edición.