METABOLISMO DE BILIRRUBINAS Y SÍNDROME ICTERICO UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA GASTROENTEROLOGÍA METABOLISMO DE BILIRRUBINAS Y SÍNDROME ICTERICO Aguirre V. Ixchel, Piña R. Eduardo, Rosas C. Ana, Valencia M. Zuleyma, Vega R. Karen

Es el producto de la degradación de los glóbulos rojos envejecidos. Se forma a partir de la degradación del grupo heme. BILIRRUBINA 20% proviene de otras hemoproteínas y del recambio rápido de grupos heme libres 80% de la bilirrubina diaria proviene de la hemoglobina (250 mg-400mg)

METABOLISMO BILIRRUBINAS PLASMA Liberación Hb CO GLOBINA He libre + transferrina HEMO 4 núcleos pirrólicos Retículo endotelial MF TISULARES BILIRRUBINA LIBRE BILIVERDINA B. TOTAL: 0.3-1.3 mg/dL B. DIRECTA: 0-0.3 mg/dL B. INDIRECTA: 0-1 mg/dL SANGRE BILIRRUBINA + ALBÚMINA (B. Libre o indirecta) HIGADO BILIRRUBINA RIÑON REABSORBE Oxidación…UROBILINA Se conjuga (B. directa) en un: 80% c/ác. Glucorónico 10% Ác. Sulfúrico 10% Otras sustancias 5% ESTERCOBILINÓGENO INTESTINO oxidación UROBINILÓGENO ESTERCOBILINA

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN Se denomina ictericia a la coloración amarillenta de las escleras, las membranas mucosas y la piel. Su magnitud y extensión dependen del grado de acumulación del pigmento biliar. Producción Eliminación

Clasificación De acuerdo al sitio de afección Sitio Características Prehepática Cuando la causa de la elevación es antes del hígado. Hay elevación de la bilirrubina indirecta Hepática Falta de captación. (Sx Rotor) Falta de conjugación (Sx Gilbert, Crijer-Najjar) Falta de excreción (Sx Dubin- Johnson, colestasis por fármacos) Poshepática Alteraciones en conductos biliares. Predomina la bilirrubina directa.

Clasificación De acuerdo con el tipo de bilirrubina que predomina Tipo de bilirrubina predominante Características Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta Producción excesiva de bilirrubina. Alteraciones en la conjugación Hiperbilirrubinemia conjugada o directa Obstructiva y enfermedad de conductos biliares. No obstructiva

Causas de hiperbilirrubinemia indirecta Clasificación De acuerdo con el tipo de bilirrubina que predomina Causas de hiperbilirrubinemia indirecta Producción excesiva Hemólisis Eritropoyesis ineficaz Absorción de hematomas. Morfología anormal de eritrocitos (anemia de células falciformes, esferocitosis hereditaria. Hemólisis mecánica (prótesis valvulares) Anemia hemolítica autoinmune/medicamentosa. Talasemias, anemia sideroblástica. Anemia megaloblástica secundaria a intoxicación por plomo. Por metabolismo defectuoso de la bilirrubina Falla en la conjugación Ictericia fisiológica del RN. Ictericia del prematuro Síndrome de Gilbert Síndrome de Crijer-Najjar Síndrome de Lucey-Driscoll Enfermedad de Gardner- Arias

Causas de hiperbilirrubinemia directa Clasificación De acuerdo con el tipo de bilirrubina que predomina Causas de hiperbilirrubinemia directa Adultos Niños Obstructivas y enfermedad de los conductos biliares. Coledocolitiasis Ca. de Páncreas, V.B, Vater. Parásitos (A. Lumbricoides) Colangitis esclerosante primaria Estenosis biliar Enfermedad injerto contra huésped Atresia biliar Quistes de colédoco Igual Síndrome de disminución de conductos biliares. No obstructivas Hepatocelular Infecciosas Tóxicas Metabólicas Infiltrativas Transporte Canalicular Otros Hepatitis, cirrosis Virales, sépticas. Fármacos (paracetamol, metildopa, amioradona,hormonas esteroideas) Alcohol Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Amiloidosis Colestasis del embarazo. Síndrome de Dubin Johnson Síndrome de Rotor Deficiencia de alfa 1 antitripsina Galactosemia Desórdenes de lípidos Defectos en la sínt. de ácidos biliares

ALTERACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMÁTICA ANEMIA LEUCOCITOSIS LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA Colangitis Coledocolitiasis Hepatitis viral Hepatitis alcohólica Hemólisis Cirrrosis Neoplasias de vías biliares páncreas cirrosis

EXAMEN GENERAL DE ORINA Aumento de bilirrubina indirecta BI sigue unida a la albúmina lo que impide filtración renal ICTERICIA PREHEPÁTICA ICTERICIA HEPÁTICA Y POSTHEPÁTICA Aumento de bilirrubina directa BD es filtrada por el riñón

TRANSAMINASAS Producidas por el hepatocito Refieren que hay daño hepatocelular AGUDO CRÓNICO Elevación de aminotransferasas 10 veces mayor al valor normal Aminotransferasas poco elevadas. hipoalbuminemia Hepatitis viral aguda mayor 400 UI Hepatitis alcohólica menor 300 UI Ictericia obstructiva menor 400 UI

FOSFATASA ALCALINA GAMAGLUTAMILTRANSFERASA BILIRRUBINA DIRECTA PROTEINAS TOTALES ALBÚMINA GLOBULINA Producidas por lo conductos biliares. Refiere problemas colestácicos u obstructivos Producidas por los hepatocitos. Inversión de la relación A/G refiere daño hepatocelular crónico Colestasis Litiasis Neoplasias de páncreas

TIEMPO DE PROTROMBINA PROLONGADO FALTA DE SINTESIS DE PROTROMBINA Causas hepatocelulares Agudos y crónicos ALTERACIÓN EN LA ACTIVACIÓN DE LA PROTROMBINA POR DEFICIENCIA DE VIT. K Colestasis Obstrucción biliar Malaabsorción desnutrición

US TAC/RM CPRE ESTUDIOS DE IMAGEN Determinar si la ictericia es causada por obstrucción de los conductos biliares (40%) vs daño hepatocelular. US TAC/RM CPRE

ESTUDIOS DE IMAGEN: USG de Vesícula y Vías Biliares COLECISTOSONOGRAFÍA Y COLANGIOGRAFÍA ULTRASÓNICA Estructura Medidas Normales CONDUCTO CISTICO Diámetro: <4mm COLÉDOCO Diámetro: <6mm-8mm VESICULA Grosor de la pared: 2-3mm Diámetro longitudinal: 9-10cm Diámetro Transverso: 4cmm Primera línea para el paciente con: ICTERICIA Dolor en hipocondrio derecho Hepatomegalia Determinación de obstrucción biliar por dilatación de conductos biliares. Especificidad 70-96% Sensibilidad 55-95% Determinar las presencia de abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis, esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica) ACR Appropriateness Criteria, 2008 BMJ VOLUME 322 6 JANUARY 2001 Asociación Española de Ecografía Digestiva '12

Métodos de Imagen: USG de Vesícula y Vías Biliares

COLEDOCOLITIASIS

Segunda línea (Primera en sospecha de obstrucción por proceso maligno) ESTUDIOS DE IMAGEN TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA Segunda línea (Primera en sospecha de obstrucción por proceso maligno) VENTAJAS Determina dilatación de los conductos biliares con: Sensibilidad 63-96% Especificidad 93-99%. Más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción. DESVENTAJAS Mayor costo, utilización de radiación y de contraste endovenoso (riesgo de nefrotoxicidad e hipersensibilidad)

ESTUDIOS DE IMAGEN VENTAJAS DESVENTAJAS RESONANCIA MAGNETICA Técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. Determinar dilatación de los conductos biliares con: Sensibilidad 82-100% Especificidad de 92-98%. Resultados similares a TAC y CPRE DESVENTAJAS Mas cara y no disponible para todos los pacientes

ESTUDIOS DE IMAGEN: INVASIVOS Colangiografía percutánea trans hepática (CPT) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) VENTAJAS Sensibilidad 98-100% y especificidad de 89- 100%. Permite realizar el diagnostico y el tratamiento. Total visualización de los conductos DESVENTAJAS Complicaciones en el 3-10% que incluyen sangrado, sepsis, fuga biliar, neumotórax, reacción vasovagal, fístula arteriovenosa y reacción al contraste. Sensibilidad 89-98% y especificidad de 89-100% DESVENTAJAS Complicaciones en el 2-7% e incluyen sangrado, perforación, colangitis y pancreatitis.

CPRE

Abordaje diagnóstico del paciente con ictericia Antecedentes Datos clínicos Exploración física Transfusiones Evolución y características de la ictericia Magnitud de la ictericia Alcoholismo Prurito Estigmas de hepatopatía crónica Drogas Dolor abdominal Estigmas de hipertensión portal Tatuajes Fiebre Hepatomegalia Medicamentos Ataque al estado general Hígado pequeño Historia familiar de ictericia Pérdida de peso Adenomegalias Enfermedades autoinmunes Síndrome anémico Esplenomegalia Lugar de residencia Coluria Ingestión de alimentos (mariscos) Hipocoluria Huellas de rascado Embarazo Orina normal Xantomas, xantelasmas Hiperpigmentación Soplo cardiaco

ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ICTERICIA Antecedente de uso de drogas Transfusión Tatuajes Ingestión de mariscos Ataque al estado general Dolor en área hepática Con o sin fiebre Hepatomegalia Hipocolia Coluria Pruebas de funcionamiento hepático daño hepatocelular agudo y ↑ BD Ictericia de corta evolución Consumo crónico de alcohol Estigmas de hepatopatía crónica Presencia o ausencia de hepatomegalia PFH muestran ↑ de aminotransferasas con predominio de AST e incremento de GGT Con inversión de A/G y ↑ BD. Ictericia de evolución prolongada. Cirrosis hepática Hepatitis viral

ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ICTERICIA Uso de medicamentos (esteroides anabólicos, eritromicina, estrógenos) Ictericia súbita Prurito Coluria Incremento BD y GGT Uso de medicamentos (acetaminofén, halotano) Ictericia súbita progresiva Incrementos de aminotransferasas Aumento de tiempo de protombina y BD. Colestasis intrahepática Daño hepatocelular agudo fulminante o subfulminante, acompañado de encefalopatía

ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ICTERICIA Dolor abdominal tipo cólico Fiebre Ictericia de corta evolución Elevación de bilirrubinas <15 mg/dL Ictericia progresiva, generalizada, afecta escleras, mucosas y tegumentos >15 mg/dL Ataque al estado general Pérdida de peso Dolor abdominal Se puede palpar vesícula Coledocolitiasis, estenosis beningna de la vía común, estenosis del esfínter de Oddi Carcinoma de vías biliares y páncreas

ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ICTERICIA Ictericia intermitente Melena secundaria a necrosis tisular Después de la melena disminuye la ictericia PFH muestran elevación de BD, GGT y FA. Fiebre Ataque al estado general Disnea Fatiga Taquicardia Puede haber esplenomegalia Hígado normal Elevación de bilirrubinas a expensas de la indirecta BH hay anemia Deshidrogenasa láctica Hemoglobina libre Haptoglobina Sangre en el EGO Neoplasia del ámpula de Vater Hemólisis