ALUMNOS Airampo flores Julissa Masiel Ayala huillca joe Huaillas Vargas Henry Max Moreno Ortega Edwin Mercado Zegarra Azucena Aleli Puma Quispe Rossmel Curasi uscachi lenin Cueva Cárdeña Marco Antonio Cárdenas Terán Raúl Ccora Quito Yenny Sandra Huaman Ninaco Mariza Milene Ticona Quenta Yhon Edwin DOCENTE : Dr. Hector Paucar Sotomayor

COLITIS ULCEROSA CRONICA IDIOPATICA

COLITIS ULCEROSA Enfermedad que causa inflamación y úlceras en la membrana que recubre el recto y el colon Es una entidad crónica de causa desconocida que evoluciona con periodos de agudizaciones y remisiones Se caracteriza por la presencia de múltiples úlceras en la mucosa del colon Se inicia en el recto y compromete el resto del órgano en forma: Ascendente Progresiva Simétrica Manifestaciones extraintestinales

Epidemiologia Mas frecuente en países desarrollados Afecta a pacientes de cualquier edad Mas frecuente: menores de 30 años Segundo pico: mayores de 60 años Afecta por igual a ambos sexos Raza: caustica, judía, escandinavos

Clasificación de la colitis ulcerosa En función de los hallazgos endoscópicos, se establece la clasificación de Montreal para la colitis ulcerosa crónica idiopática

Etiopatogenia

Suceptibilidad genética Asociados a los Antígenos HLA-DR2 y DR1 Asociación del gen IBD2 en el cromosoma 12 Factores ambientales Infecciones, Medicamentos factores ambientales protectores Antecedente de apendicectomía y la lactancia materna Factores ambientales de riesgo Químicos ambientales, higiene, transfusiones sanguíneas y el entorno social Factores dietéticos, medicamentos, historia de vacunación, variaciones estacionales Suministro de agua, infecciones perinatales, agentes infecciosos gastrointestinales, estrés Anticonceptivos orales, contacto con mascotas, amigdalectomía 1 2 B A DESCONOCIDA

MANIFESTACIONES CLINICAS AFECTACION RECTAL SIN LESION PERIANAL TENESMO MAYOR QUE Enf DE CROHN FLEMON O ABSCESO DOLOR ABDOMINAL MENOR A Enf. CROHN DOLOR ABDOMINAL MENOR A Enf. CROHN HEMORRAGIA RECTAL EXPULSION DE MOCO DIARREA EXTRAINTESTINALES 20% Artritis 3-5% Espondilitis 10-15% Eritema nodoso Pioderma gangrenoso 5-8% Colangitis esclerosante primaria

EMO. Harrison. Principios de Medicina Interna. 20° Ed Tomo 2. pag

Sangrado severo Perforación Colitis fulminante El sangrado puede ser severo hasta en el 10 por ciento de los pacientes. La perforación aguda se acompaña Dolor abdominal intenso malestar general Sudor fiebre La perforación aguda se acompaña Dolor abdominal intenso malestar general Sudor fiebre Suele presentarse en el 3% de los casos de CU grave se asociada a megacolon tóxico Aunque la perforación es poco común, su mortalidad es de alrededor de un 15% Los pacientes con colitis ulcerosa pueden desarrollar colitis fulminante con más de 10 deposiciones por día, sangrado continuo, dolor abdominal, distensión y síntomas tóxicos graves y agudos que incluyen fiebre y anorexia.

Megacolon tóxico Se caracteriza por un diámetro colónico ≥6 cm o un diámetro cecal >9 cm y la presencia de toxicidad sistémica Complicaciones agudas Acompañado de: Fiebre Dolor abdominal hipersensibilidad Taquicardia leucocitosis

Estenosis Colónica Ocurren debido a episodios repetidos de inflamación e hipertrofia muscular en aproximadamente el 10% de los casos con colitis ulcerosa Displasia o cáncer colorrectal hasta que se demuestre lo contrario Las estenosis en la colitis ulcerosa deben considerarse malignas. Mediante evaluación endoscópica con biopsia Extensión de la colitisDuración de la enfermedad de colitis ulcerativa factores de riesgo para desarrollar Cáncer colorrectal Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal con una prevalencia del 3,7%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COLITIS ULCERATIVA ● Enfermedad de Crohn. ● Colangitis esclerosante primaria. ● Colon irritable ● Colitis infecciosa ● Colitis isquémica ● Colitis medicamentosa ● Neoplasia

TRATAMIENTO

Corticoides Tratamiento eficaz en la colitis actiVa EV, VO, Topicas Contraindicado su uso prolongado. Inmunomoduladores TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Prednisona Hidrocortisona Budesonida 6-mercaptopurina Azatriopina Ciclosporina Infiximab Se debe de evaluar de 8 a 12 semanas Aminosalicilatos Mas usado Nivel de evidencia 1A Indicaciones Colitis ulcerosa leve o moderada Sulfasalacina Mesalamina Sulfasalacina Mesalamina Se debe de evaluar de 4 a 8 semanas Se debe de evaluar si nuestro paciente tiene síntomas de infecciones por citomegalovirus, C.difficile o cáncer para suspender corticoides. Soto Flores, Warlan Steven. COLITIS ULCERATIVA CRÓNICAIDIOPÁTICA. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (617) , 2015

PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEATERCERA LINEACUARTA LINEA QUINTA LINEA CUCI leve a moderada con proctitis Supositorios de 5-ASA a dosis de 1g al día Prednisona 40mg/día o de 0.5 a 1mg/kg/día durante 4 semanas con reducción gradual de 5mg por semana. No por más de 6 semanas a dosis superiores de 20mg/día debido al incremento de reacciones adversas tiopurinas AZATIOPRINAanti-TNF (infliximab, adalimumab y golimumab ) Vedolizumab (Se debe de revisar de 8 a 14 semanas) CUCI de leve a moderada sin proctitis 5-ASA oral a dosis entre 2 a 4.5 g al día y tratamiento tópico con mesalazina a dosis de 1 a 4g/día Budesonida MMX a dosis de 9 mg/día por vía oral tiopurinas AZATIOPRINAanti-TNFvedolizumab CUCI activa Corticoides orales CUCI severa Corticoides intravenosos (si no hay mejoria a las 72 h, lo siguiente es tratamiento quirurgico) Tratamiento quirurgico Pacientes CUCI dependientes a esteroides Monoterapia con anti- TNF o la combinación con tiopurinas. Nivel de evidencia 1ANivel de evidencia 2B

Falta de respuesta o refractariedad al tratamiento médico y el paciente se encuentra en un estado crónicamente enfermo, desnutrido, inmunodeprimido, incapacitado y con mala calidad de vida. 01 La presencia de displasia y cáncer 02 En CUCI grave refractaria a tratamiento médico, hemorragia severa, perforación o megacolon tóxico PROCEDIMIENTO MAS COMUN: colectomía con ileostomía terminal PROCEDIMIENTO DE ELECCION: la proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal en J. Tratamiento quirurgico 03

ENFERMEDAD DE CRONH

Enfermedad de CRONH: Aspectos epidemiológicos y clasificación.

Epidemiología: -La incidencia y prevalencia varían notablemente en las diferentes áreas geográficas- Incidencia: 5,6 / habitantes (80% más frecuente en el norte de Europa) investigación realizada en Brasil, por Victoria et al. (2009) En el caso de América latina, existe bajo registro de esta enfermedad:  5,65 casos por 105 habitantes En Perú, el Hospital Nacional Guillermo Almenara, reportó que, por cada 3,3 pacientes, existe uno afectado con esta enfermedad (Paredes et al., 2016).

clasificación. -La clasificación de la enfermedad de Crohn tiene en cuenta la expresión fenotípica de la enfermedad. Su uso pretende establecer las herramientas terapéuticas adecuadas y establecer el pronóstico de la enfermedad-

ETIOPATOGENIA

ETIOLOGIA Respuesta inmunitaria anormal a componentes de la luz intestinal Personas predispuestas genéticamente Persona sana  mucosa intestinal se mantiene en un estado de inflamación controlada El mantenimiento de esta homeostasis  requiere una respuesta activa de tolerancia frente a antígenos de la dieta y microflora  permite conservar la capacidad de responder de forma efectiva Errores en la interpretación del estimulo o en la regulación de la respuesta inmunitaria produce  desequilbrio entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios Se desconoce, solo existen teorías

Primer lugar  la barrera epitelial presenta aumento en su permeabilidad Segundo lugar  personas afectadas presentan alteraciones en respuestas de la inmunidad innata Alteración en expresión de receptores extracelulares toll-like Tercer lugar  Existe un ineficaz aclaramiento de bacterias que atraviesan la luz intestinal por alteración en el proceso de autofagia Cuarto lugar  Reconocimiento y procesamiento de antígenos por las células dendríticas, epiteliales se encuentra alterado  induciendo una activación de la inmunidad adquirida en lugar de inducir tolerancia Quinto lugar  Se activan procesos de la inmunidad adquirida (células T, B, productoras de Ig A y G)

En cualquier parte del tubo digestivo Mas frecuente: -Ileon terminal -Valvula ileocecal -ciego Caracteristico  lesiones salteadas Estenosis  frecuente en Crohn, no se desarrolla generalmente en colitis ulcerosa Lesiones iniciales  ulceras aftosas  progresan y se forman multiples lesiones coalescentes con ulceras elongadas serpiginosas orientadas de acuerdo al eje del intestino El edema y la perdida de textura normal de la mucosa es frecuente La conservación de zonas salteadas de mucosa  como consecuencia de la distribución parcheada  da un aspecto de empedrado PATOLOGIA estenosis

En casos de una extensa enfermedad transmural: - La grasas mesentérica se extiende con frecuencia en toda la superficie serosa  grasa serpiginosa La pared intestinal  engrosada y correosa  a consecuencia: -edema transmural -Inflamacion -Fibrosis submucosa -Hipertrofia de muscular propio contribuyen a la formación de estenosis Las fisuras son frecuentes en los pliegues de la mucosa  pueden llegar hasta zonas profundas para convertirse en  trayectos fistulosos o lugares de perforación

CARACTERISTICAS MICRSCOPICAS Abundantes neutrófilos  infiltran y dañan las criptas del epitelio dentro de las criptas  se denominan  abcesos crípticos La ulceración es frecuente Los Ciclos repetidos de destrucción y regeneración de criptas  conducen  a distorsion de la arquitectura de la mucosa La metaplasia de las células de paneth  aparecen en el colon izquierdo  donde normalmente están ausentes La atrofia mucosa, con perdida de criptas  aparece después de años de enfermedad Granulomas no caseosos  aparecen en el 35% de casos en zonas de enfermedad activa o en zonas no afectadas

Cuadro clinico: enfermedad de CROHN

Manifestaciones clinicas

Revisión Enfermedad de Crohn María Pilar Ballester Ferré ∗, Marta Maia Boscá-Watts y Miguel Mínguez Pére Harrison. Principios de Medicina Interna, 19/e

Complicaciones de la enfermedad de Crohn 1. Obstrucción intestinal 2. Fístulas y abscesos 3. Fisura anal 4. Desnutrición estenosis 1 de cada 3 personas con la enfermedad de Crohn

5. Úlceras 6. Osteoporosis 7. Cáncer de colon 8. Artritis Hasta el 50 por ciento de las personas con la enfermedad de Crohn desarrollan  Un historial de 8 a 10 años de la enfermedad  Inflamación grave del colon  Antecedentes familiares de cáncer de colon  Un diagnóstico de colitis de Crohn, una afección que solo afecta el colon factores de riesgo

9. Úlceras bucales 10. Cálculos renales 11. Otros problemas Dolor y picazón en los ojos Llagas o erupciones cutáneas El 20 a 50 por ciento de las personas 10 por ciento de las personas

Para establecer el diagnóstico deben descartarse otras entidades que pueden presentar signos o síntomas parecidos, las que deben seleccionarse para ser evaluadas como diagnóstico diferencial según la localización y características de las lesiones, síntomas y estudios complementarios. Algunos diagnósticos diferenciales presentan hallazgos parecidos en la endoscopía, las imágenes o la histopatología, y otros solo se pueden confundir por los síntomas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

La colitis por citomegalovirus se presenta casi exclusivamente en los pacientes con inmunodeficiencias o bajo tratamiento inmunodepresor. Se trata habitualmente de una pancolitis, con lesiones que van de pequeñas vesículas y erosiones hasta úlceras profundas. El diagnóstico se confirma mediante biopsias de mucosa que demuestran las inclusiones características. Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

La tuberculosis intestinal La apendicitis aguda -puede aparecer en un paciente con afección pulmonar conocida. -La tuberculosis intestinal se localiza predominantemente en la región ileal y el colon ascendente. Endoscópicamente: destacan dos aspectos característicos: lesiones hipertróficas y ulceración. El diagnóstico se basa en la histología y el cultivo de las muestras de biopsia. puede ser clínicamente similar a la ileítis aguda, aunque suele cursar sin diarrea y evoluciona con mayor rapidez. En caso de duda entre ambas entidades es preferible operar, ya que la intervención no empeora el curso de la EC. La amebiasis Puede presentarse con diarrea con sangre y por sigmoidoscopia resulta indistinguible de la CU o la EC, aunque de forma característica aparecen úlceras con bordes mal definidos. El diagnóstico: se establece mediante la búsqueda del parásito en muestras frescas de heces Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE CRONH

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE CROHN ILEOCECAL

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE CROHN COLÓNICA

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE PÉRDIDA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD DE CROHN

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN CON FÍSTULA PERIANAL

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN POST-QUIRÚRGICO

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN FISTULIZANTE O PENETRANTE CON CUADRO AGUDO CUADRO CRÓNICO

● Conceptos actuales en colitis ulcerativa crónica inespecífica. Vergara, Omar. Artículo de revision. Cirujano General Vol. 28 Núm. 1 – 2006 ( ● Soto Flores, Warlan Steven. COLITIS ULCERATIVA CRÓNICAIDIOPÁTICA. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (617) , 2015 ●PROYECTO DE IMVESTIGACION PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (COLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE CROHN) EN EL HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SAENZ PNP – LIMA AÑO 2016 al ●Enfermedad de Crohn [Internet]. G-Educainflamatoria. Enfermedad inflamatoria intestinal Crohn y Colitis ulcerosa. G-Educainflamatoria; 2019 [cited 2022 Jun 6]. Available from: enfermedad/ enfermedad/ ● Web. Capítulo 2: Enfermedad de Crohn - SACP - Revista [Internet]. Org.ar. [cited 2022 Jun 6]. Available from: numeros-anteriores/volumen-28-numero-1/162-capitulo-2-enfermedad-de-crohn ●TEMA II:Clasificación de Montreal de la enfermedad inflamatoria intestinal(EII) y sus implicaciones clínico terapéuticas-cristina saro Gismera. References

GRACIAS…