Traumatismo de la columna vertebral

Epidemiología La estimación de la incidencia del daño vertebromedular en el mundo, está alrededor de 50 a 60 personas por un millón que son los hospitalizados cada año. Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son más frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 años, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de transito, caídas y los deportes. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la región cervical.

Lesiones primarias de medula espinal Las lesiones de medula espinal pueden ser: Primarias, por rupturas mecánicas, compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocación de las vértebras. Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y más frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal

Hiperextensión Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

Hiperflexión Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el tórax

Compresión El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis

Rotaci ón Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello, moviéndose de un lado contra el otro

Flexión lateral Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

Estiramiento Estiramiento excesivo de la columna y medula espinal

Lesiones secundarias de medula espinal Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por ruptura de la arteria, trombosis o hipoperfusión debido a estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinal Puede haber lesión medular sin daño de la columna

Examen físico Las lesiones de columna vertebral, se presentan de diferentes formas, el dolor es el síntoma principal, pero este puede estar ausente o no es notado por el paciente, porque puede estar enmascarado por otra lesión más dolorosa. Puede presentar espasmo muscular, si hay lesión individual de una raíz nerviosa, esta se presentara con dolor localizado o perdida de la sensibilidad.

Examen físico

Manejo del paciente Basado en el mecanismo de lesión: Accidente de vehiculo automotor Arrollamiento por vehiculo automotor Caídas y saltos Ahorcamiento Traumatismo penetrantes o no penetr antes a cabeza, cuello o torso Traumatismo facial Víctimas politraumatizados inconscientes Es importante mantener la alineación de la cabeza y el cuello en posición neutral, el cuello debe mantenerse estabilizado hasta colocar al paciente en una tabla espinal, colocado el collarín cervical e inmovilizado la cabeza.

Síndromes de lesiones de la médula espinal El síndrome medular completo Caracterizado clínicamente por la perdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesión El síndrome incompleto Tiene hallazgos neurológicos variables como perdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesión: Síndrome central Síndrome anterior Síndrome de Brown-Sequard El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas.

Síndrome de cordón anterior Hay una parálisis motora completa Perdida de las sensaciones de dolor y temperatura en el plano inferior de la lesión Se preserva la sensación de la columna posterior: Sentido de vibración Sentido de posición Sentido de tacto

Síndrome de cordón central Existe un trastorno motor más acentuado en las extremidades superiores que en las inferiores Siempre se encuentra una retención de orina Se presentan disestesias (sensación de quemadura en las manos o brazos) Los trastornos sensitivos están relacionados con la severidad de la lesión Fascículo Corticoespinal lateral Columna posterior Fascículo espinotalamico

Síndrome de Brown-Sequard - controlateral: pérdida de sensación de dolor y temperatura por debajo de lesión. Medula espinal Vértebra cervical Raíz nerviosa Perdida de dolor y temperatura Perdida de función motora Lado del cordón lesionado - ipsolateral: pérdida de función motora y de sensación de vibración y posicional.

Shock medular Hipotensión Bradicardia vasodilatación periférica Se define shock medular como una completa perdida de toda la función neurológica, incluyendo reflejos y tono rectal, por debajo de un nivel especifico asociado con una disfunción autonómica. Hipotensión Bradicardia vasodilatación periférica Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo del nivel D6.

Atención prehospitalaria La meta del personal de los sistemas de emergencia es la establecer el diagnostico e iniciar el tratamiento para evitar una mayor lesión neurológica debido a los movimientos de las vértebras lesionadas o lesiones secundarias por efectos de la inestabilidad vascular o insuficiencia respiratoria

Tratamiento en la sala de emergencia Evaluación y manejo de la vía aérea, control de la columna cervical y determinación del nivel de consciencia. Evaluación de la respiración y Evaluación de la circulación. Si el paciente persiste hipotenso debe investigarse en los sitios más probables donde puede haber sangre oculta, los cuales son: la cavidad pleural, la cavidad abdominal en especial el retroperitoneo, la cavidad pélvica y el muslo

Tratamiento Una vez que el origen de la hemorragia ha sido excluida, el tratamiento del shock neurogénico se inicia con la administración de solución isotónica a un máximo de 2 litros Los signos de una adecuada perfusión son: La presión arterial sistólica debe ser 90 – 100 mmHg La frecuencia cardiaca debe ser entre 60 – 100 x’ con ritmo sinusal La bradicardia significativa debe ser tratada con atropina El gasto urinario debe ser más de 30 ml/h. Raramente es necesario la dopamina, si se administra es a 2 – 5 mcg/kg/min Prevenir la hipotermia Indicación de intubación en las lesiones medulares son: Insuficiencia respiratoria Disminución del nivel de consciencia (Glasgow <9) Aumento de la frecuencia respiratoria con hipoxia PCO2 más de 50 Capacidad vital menos de 10 ml/kg

Tratamiento farmacológico Medicamento: Metilprednisolona Dosis: Dosis inicial de 30 mg/kg EV en 15 minutos Pausa de 45 minutos; Luego colocar 5.4 mg/kg/h en infusión continua durante las siguientes 23 horas Contra indicaciones: sensibilidad a los corticoides Interacciones: Digoxina, estrógeno, fenobarbital, fenitoina Embarazo: no se ha demostrado su inocuidad Precauciones: Hiperglicemia, edema, ulcera peptica, Osteonecrosis, hipokalemia, osteoporosis, psicosis, miopatia

Diagnóstico radiológico Con paciente inmovilizado y movimientos en bloque. Incluso si es necesario bajo tracción. RX simple: Craneo, para descartar lesiones asociadas, occipitales preferentemente. Columna cervical: frontal, lateral, oblicua. Deben obtenerse placas con la boca abierta para ver la apófisis odontoides. Ante la sospecha de lesión occipitocervical por el mecanismo de lesión, deben tomarse placas focalizadas a ese nivel. El paciente no debe salir de sala de Rx si no se ven las siete vértebras cervicales. Columna dorsal, lumbar y sacra en incidencias frontal y lateral; de ser posible tomas focalizadas. TAC columna vertebral, por segmentos y reconstrucción. Es muy útil cuando existen fragmentos óseos, en fractura de carillas articulares y pedículos. Resonancia magnética, en cuadros clínicos en que se ven comprometidas las raíces y médula, cuando la radiografía y la TAC no muestran lesiones, para evidenciar lesiones ligamentarias.