SIR AUSTIN BRADFORD HILL CRITERIOS DE BRADFORD HILL SIR AUSTIN BRADFORD HILL RELACIÓN CAUSAS ENTRE FACTORES AMBIENTALES Y ENFERMEDADES Criterios Expuestos Fue Valorar Discurso presentado Sociedad de Medicina Ocupacional de la ROYAL SOCIETY OF MEDICINE ASOCIACION O CAUSACION 14 de Enero de 1965

AMBIENTE Y ENFERMEDAD ¿ASOCIACIÓN O CAUSACIÓN? OBJETIVO 1 ENFERMEDADES CONSTRUIR UN FORO DE DISCUSIÓN PARA QUE LOS MÉDICOS Y CIRUJANOS ENTRE PUEDAN DISCUTIR SUS PROBLEMAS LESIONES DE TRABAJO CON ESPECIAL CONOCIMIENTO DE LA RELACION CONDICIONES DE TRABAJO 2 FISICOS EN PARTICULAR LOS QUE SON RAROS O DIFÍCILES DE RECONOCER. SOBRE HACER ACCESIBLES LOS CONOCIMIENTOS QUIMICOS RIESGOS PSICOLOGICOS DEL TRABAJO

BRADFORD HILL Para deducir que interpretación es mas aceptable en la existencia ASOCIACIÓN O CAUSACIÓN, Hill propuso analizar los siguientes 9 criterios GRADIENTE BIOLOGICO 5 INTENSIDAD 1 VEROSIMILITUD 6 CONSISTENCIA 2 COHERENCIA 7 ESPECIFICIDAD 3 EXPERIMENTO 8 SECUENCIA TEMPORAL 4 ANALOGIA 9

LA INTENSIDAD DE ASOCIACIÓN Es el primer criterio tomado por Sir Austin Bradford Hill , se debe averiguar si la relación entre la causa y el efecto es muy fuerte o débil, no solamente se debe analizar los riesgos absolutos sino también los riesgos relativos, ya que mediante estos se puede descartar la supuesta causa LA INTENSIDAD DE ASOCIACIÓN Comparara las ocupaciones de pacientes con cáncer de escroto con los pacientes con otras enfermedades pudo sacar una conclusión DESHOLLINADORES 200 XVIII TRABAJADORES NO ESPECIALMENTE EXPUESTOS A ALQUITRANES O HIDROCARBUROS PESADOS MUCHO MAYOR

INTENSIDAD CANCER AL PULMON TABACO Estudios prospectivos han demostrado que la mortalidad por TABACO CANCER AL PULMON EN FUMADORES DE CIGARRILLOS ES DE 9 A 10 EN GRANDES FUMADORES ES DE 20 A 30 VECES MAYOR La de no fumadores O QUIZÁ NO LLEGUE AL DOBLE DE LA TASA CORRESPONDIENTE EN NO FUMADORES LA MORTALIDAD POR TROMBOSIS CORONARIA EN FUMADORES NO EXCEDE

Fuente: US Deparment of Health, Education & Welfare 1964 CONSISTENCIA Consiste en conocer si la asociación entre las dos variables a las que investigamos una posible relación causa-efecto ha sido confirmada por más de un estudio, en poblaciones y circunstancias distintas por autores diferentes. En caso afirmativo este criterio adquiere gran valor. Al analizar la asociación del tabaco con el cáncer de pulmón en 29 estudios retrospectivos y 7 prospectivos se obtuvo las mismas respuestas en varias situaciones y con técnicas relativamente diversas. Fuente: US Deparment of Health, Education & Welfare 1964 ESTUDIOS RETROSPECTIVOS CANCER AL PULMON ESTUDIOS PROSPECTIVOS

ESPECIFICIDAD Se puede determinar cuando existe un alto grado en la intensidad de asociación entre la causa y el efecto. Su ausencia es una prueba débil en contra de esta relación No se debe sobrevalorar una relación causa y efecto ya que una sola causa puede tener diferentes y/o varios efectos, también varias causas pueden tener un solo efecto. Las multicausalidades pueden ser mas probables que las unicausalidades. Trabajadores que laboran en el horno de fundición de una siderúrgica pueden morir por cáncer al pulmón o por cáncer del seno paranasal. De un grupo de fumadores la tasa de muertes por otras enfermedades se eleva en 10, 20, 30 y hasta en un 50%, mientras que por cáncer de pulmón se eleva entre 900 y 1000%. Entonces tenemos especificidad, ya que la magnitud de asociación es alta.

SECUENCIA TEMPORAL Para establecer con exactitud una relación Causa Efecto se debe de tener en cuenta el tiempo de exposición a la causa, ya que muchas veces se asumen asociaciones muy precipitadas sin tomar encuentra el tiempo que tarda o que toma una causa para desarrollarse. Los efectos originados por el contacto constante y duradero, en una población cercana a fabricas que emanan gases, con alta concentración de sustancias nocivas. 

Se hacen mas fuertes las asociaciones cuando se verifica esta curva GRADIENTE BIOLÓGICO A toda asociación que se estudie se debe buscar su gradiente biológico (es decir una curva dosis – respuesta) Exposición Riesgo Exposición Efecto Sin embargo, hay casos en que el gradiente biológico no se cumple (en una reacción alérgica) Se hacen mas fuertes las asociaciones cuando se verifica esta curva

VEROSIMILITUD Es conveniente que la causa que suponemos sea biológicamente verosímil, pero dependerá de los conocimientos biológicos del momento, sin embargo no debemos descartar la asociación a la larga, por rara que esta parezca ya que dependerá de los conocimientos biológicos del momento. Cito de nuevo de mi conferencia conmemorativa de Alfred Watson (hill 1962), en la que indique que En el siglo XVIII no había conocimiento biológico alguno para apoyar (o refutar) la observación de Pott del exceso de cáncer en los deshollinadores. La ignorancia decimonica llevo un afamado ensayista, critico de las “falacias” y de las asociaciones “absurdas” de la estadística, concluir que “no podría haber nada mas ridiulo papa el extranjero que pasara la noche en el camarote de proa de un baro de emigrantes que achacar el tifus allí contraído a los bichos que pudiera haber en los cuerpos de los enfermos”. Y en tiempos más cercanos, ya en el siglo XX, no había conocimiento biológico alguno que apoyara los datos (de nocividad teratógeno) que apuntaban a la rubeola En resumen la asociación que observamos puede ser nueva para la ciencia o la medicina y no debemos descartarla a la ligera solo porque parezca rara. Como Sherlock Holmes aconsejaba al Dr. Watson. “cuando se ha descartado lo imposible, lo que resta, aunque se improbable, debe ser lo cierto”.

COHERENCIA La interpretación de las observaciones como relación Causa -Efecto no deben ser contradictorias con los hechos conocidos de la historia natural y biológica de la enfermedad. En expresión del comité asesor del director general de sanidad de los estados unidos, debe ser coherente. Así, en la discusión del cáncer de pulmón el comité considero que asociación con el consumo de cigarrillos es coherente con el incremento progresivo de las dos variables durante la pasada generación y con las diferencias de mortalidad en los dos sexos. Estas son características que podrían aplicarse muy bien a problemas ocupacionales. La conocida diferencia de mortalidad por cáncer al pulmón entre zonas rurales y urbanas no impide mantener la coherencia. Con la restricción del efecto al pulmón ocurre lo mismo. Personalmente, considero que la histopatología del epitelio bronquial de los fumadores y el aislamiento en el humo de tabaco de factores generadores de cáncer cutáneo en animales de laboratorio son datos muy coherentes con todo lo demás. Este tipo de pruebas de laboratorio puede apoyar enormemente una hipótesis y claro esta, puede identificar el verdadero agente causal. Pero su falta no anula el valor de las observaciones epidemiológicas en seres humanos. Es indudable que el arsénico puede generar cáncer cutáneo en seres humanos, pero nunca ha sido posible mostrar tal efecto en ningún otro animal. En términos generales, las observaciones epidemiológicas de Jhohn Snow sobre la transmisión del cólera por medio del agua de la bomba de Broad Street nunca habrían sido cuestionadas si Robert Koch hubiera estado allí papa aislar el vibrión colérico de los pañales de los niños, del propio pozo o el caballer de Brighton en estad delicado de salud. El hecho de que el trabajo de Koch tuviera que aguardar aun otros años no debilito los argumentos epidemiológicos, pero los hizo mas difíciles de establecer frente a las criticas – justas e injutas – de momento

EXPERIMENTO A veces es posible acudir a pruebas experimentales o semiexperimentales. Por ejemplo, cuando se toma alguna acción preventiva por haberse observado alguna asociación, ¿se comprueba algún efecto de las medidas tomadas? Se reduce el polvo del taller, se cambia de aceites lubricantes, las personas deja de fumar. ¿Cambia la frecuencia de los eventos asociados? Este puede ser el hecho más demostrativo de la hipótesis de causación. Es mas convincente presentar una evidencia experimental de la asociación realizada A un fumador que tose frecuentemente decirle que no fume y al cabo de un tiempo que dejo de fumar se comprueba que la tos desminuye.

ANALOGIA En algunas circunstancias puede ser apropiada juzgar por analogía. Ahora que conocemos los efectos de la talidomida y la rubeola, seguramente estaremos dispuestos a aceptar pruebas más débiles respecto a otro medicamento u otra enfermedad vírica durante la gestación. He aquí nueve perspectivas de lo que debemos estudiar en la asociación antes de pregonar una relación causal. No obstante, no creo que se puede especificar, como alguien ha sugerido, un conjunto de reglas estrictas, de fácil aplicación y de obligado uso para determinar si existe una relación causa-efecto. Ninguna de las nueve perspectivas que he mencionado puede servir como prueba indiscutible de la hipótesis de causación estos criterios es a clarificar la cuestión fundamental de si alguna otra manera de explicar el conjunto de hechos observaos es igual o mas probable que la posible relación causa - efecto

PRUEBAS DE SIGNIFICACION Ninguna de las pruebas formales de significación pueden responder estas cuestiones. Estas pruebas pueden y deben indicarnos el efecto que podría tener el azar y la probable magnitud de dicho efecto. Pero no contribuyen ni un milímetro mas a demostrar esta hipótesis.

LA NECESIDAD DE ACCION Finalmente, en la vida real, al pasar de la idea de asociación a la de causación hemos de considerar las consecuencias. No habríamos de hacerlo en aras de razones científicas. Las pruebas han de ser juzgadas por sus méritos y el juicio ( en ese sentido) debe ser completamente independiente de lo que se derive de el o de a quien pueda afectar. Pero e un sentido mas practico, de seguro que hemos de preguntarnos que se deriva de nuestra decisión. En medicina ocupacional nuestro objetivo suele ser tomar medidas. Si hay una causa operante y un efecto deletereo, estaremos deseosos de intervenir para eliminar o reducir la muerte o la enfermedad