DR. LUIS RIVA G Prof. Principal de Medicina 2017

Slides:



Advertisements
Presentaciones similares
Tratamiento Antimicrobiano y Prevención
Advertisements

Infecciones en pacientes especiales 2
Infecciones en pacientes especiales
DAVID COLQUE HUAÑAPACO
Complicaciones infecciosas en el paciente oncológico
NEUTROPENIA FEBRIL Luis E. Abella Oncología médica.
Sepsis neonatal.
NEUTROPENIA FEBRIL PAUTAS EN EL MANEJO CLINICO Dr. Jose Manuel Sastre
Rechazo Crónico FI/AT Glomerulopatía Del trasplante.
NEUMONIA NOSOCOMIAL.
PARTE 2 ANTIBIOTICOTERAPIA. Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS Pediatr Clin.
Dr. Guillermo Pavon Dr Edgar Ortega 12/07/13.  Colonizacion microbiana de cualquier lugar anatomico del tracto urinario desde el cortex renal, al meato.
Shock Séptico Dr. Mario Camps Herrero Shock Séptico.
CATEDRA DE PEDIATRIA U.C.S.G 2014
Coordinador Ernesto Prieto Brandstaetter Secretaria Santiago Auteri Disertante María Laura Alberti Hospital María Ferrer Simposio Regional Nº 3 LUNES 14/10/2012.
Enfoque Inicial del Paciente Neutropénico
Infecciones en paciente con inmunosupresión
MR 3 JOSE ROJAS..   Fiebre y neutropenia es una compliacion comun en ninos quienes reciben quimioterapia por cancer.  Sin embargo hay escasas guias.
Dra. Mildred Domínguez Universidad Maimónides
Claudia Hurtado G. Becada Medicina Interna 2013
COLECISTITIS & C O L E L I T I A S I S. COLECISTITIS Es la inflamación de la vesícula biliar, Generalmente es debido a piedras que bloquean su drenaje,
Neutropenia y fiebre en el paciente oncológico Neutropenia y Fiebre  Todo paciente oncológico con neutropenia y fiebre debe ser considerado como un paciente.
UROCULTIVO PRESENTAN: ESQUIVEL GARCÍA ADÁN ASESOR: Q.F.B. ALICIA CABRERA AGUILAR SEMINARIO DE ANÁLISIS BIQUÍMICO CLÍNICO II.
 La sepsis neonatal es síndrome caracterizado por la presencia de signos de infección acompañados de bacteriemias.  Adopta dos formas de presentación:
NEUMONÍA NEUMONÍA.  Proceso infeccioso que compromete el tracto respiratorio inferior, de origen viral, bacteriano o micótico que puede comprometer los.
LA CANDIDA Y HERPES VAGINAL TRATAMIENTO – HERPES GENITAL EN MUJERES JuntosContraelHerpes.com By.
FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO EN PACIENTE VIH MR1 Medicina Enfermedades Infecciosas y Tropicales Lizzet Isabel Martinez Dionisio.
MANEJO DEL RECIÉN NACIDO CON FACTORES DE RIESGO INFECCIOSO
SIGNOS Y SINTOMAS DE UNA INFECCION EN HERIDA
Clostridium difficile
SINDROME FEBRIL SIN FOCO
Zamora Cruz Héctor E. Infecciones de Vías Urinarias Altas Grupo 2OV2
FIEBRE TIFOIDEA DR. JOSE LUIS VILLEGAS P RESD. MGI II AÑO
SEPTICEMIA Y SUS COMPLICACIONES
Minociclina  Es un antibiótico del grupo de las tetraciclinas.  Como resultado de su vida media mayor, logra actividades en plasma 2-4 veces mayores.
INTEGRANTES -GRANADOS SANCHES ABRIL ARIEL -GRANADOS GRANADOS LESLIE
VARICELA.
AISLAMIENTO HOSPITALARIO
TUBERCULOSIS (Resolución 0412/2000)
Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud
ANTIBIOTICOS BETA-LACTAMICOS:
SINDROME FEBRIL SIN FOCO
PIELONEFRITIS. PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA DEFINICION La pielonefritis enfisematosa es una infección necrotizante del parénquima renal o el tejido perinéfrico.
BRONQUITIS AGUDA Y CRONICA INFECTOLOGIA ERICK ESCOBEDO MARTINEZ.
MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS.
NEUMONIA EN PACIENETS INMUNODEPRIMIDOS DR. LIDER ESPINOZA C.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TOMAS HERNANDEZ ESPARZA. RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO.
PRONÓSTICO. Aproximadamente el 25 al 35% de los pacientes con sepsis severa y el 40 al 55% de los pacientes en shock séptico mueren dentro de los primeros.
NEUMONIA ADQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD IM. ALTAMIRANO HERRERA, KATHERINE.
IM. Cristian Jesús Díaz Koo. CEMENA  NAV:  48 h después de ser intubado (endotraqueal) o 72h siguientes a la extbación  NIIH.  Neumonía que.
Sepsis neonatal. Definición  MANIFESTACIONES LOCALES O MULTISISTÉMICAS RELACIONADAS CON UN PROCESO INFECCIOSO ADEMÁS DE CULTIVOS POSITIVOS POR UN GERMEN.
NEUMONIA.
Infecciones y embarazo
Meningitis Bacterianas
Principios generales del uso de antimicrobianos
VACUNAS CARLOS ALBERTO MARULANDA PÉREZ. VACUNAS (INMUNIZACIONES) La vacuna de BCG esta indicada en todos los recién nacidos sanos mayores de 2,000 gramos.
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO ACTUALIZACIÓN JULIA ANDREA KAZUMI REYES MAEDA MR MEDICINA INTERNA.
CIRCULAR No DE 2017 ACCIONES EN SALUD PÚBLICA PARA Prevención, MANEJO Y CONTROL DE RESPIRATORIA AGUDA -IRA-.
PERITONITIS ASOCIADAADIÁLISIS PERITONEAL M.R NEFROLOGIA: MARTIN SANCHEZ.
NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA.... 1,6 a 13,4 x 1000 habitantes x año, con las tasa mas altas en los extremos de la vida. 5 a.
NEUTROPENIA FEBRIL HEMATOLOGIA. Neutropenia febril: complicación frecuente en los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con quimioterapia, tanto.
MANEJO DEL PACIENTE NEUTROPENICO TRUJILLO HIGINIO ROSARIO.
MICOSIS PULMONARES Medicina III Universidad Nacional de Cajamarca.
Principales causas de Mortalidad en el Ecuador. Fuente: INEC.
YAMID LAGOS MEDICINA INTERNA INFECTOLOGIA UNIVALLE.
Eliminación de tres o más deposiciones inusualmente líquidas o semilíquidas en un periodo de 24 horas. Pudiendo acompañarse de fiebre o vomito. Su duraciones.
MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO
DANIELA PEREZ LEON. La celulitis preseptal, es la infección del párpado y la piel periocular por delante del tabique orbitario. Puede ocurrir a cualquier.
SINUSITIS. DEFINICIÒN Y ETIOLOGÌA Inflamación de la membrana mucosa que reviste la cavidad nasal y los senos paranasales. Causas de mayor frecuencias.
Transcripción de la presentación:

DR. LUIS RIVA G Prof. Principal de Medicina 2017 NEUTROPENIA FEBRIL DR. LUIS RIVA G Prof. Principal de Medicina 2017

NEUTROPENIA FEBRIL INTRODUCCIÓN Es la disminución de neutrofilos en forma absoluta en cuenta de sangre periferica cuyo limite es de 1,500 y que se acompañe de fiebre . ES UNA EMERGENCIA MEDICA

ASPECTOS CLINICOS DEL HUESPED NEUTROPENICO 1/2 pacientes neutropénicos febriles tienen una infección. 1/5 pacientes con neutrófilos <100cél/mm3 tienen bacteriemia Lugar primario de infección frec. incluye tracto alimentario y procedimientos invasivos.

DEFINICIONES Fiebre: - T° oral ≥38.3°C - T° ≥38°C por más de 1 hora Neutropenia: Neutrófilos <1000/mm3

EVALUACION INICIAL Alteración de clínica, laboratorio y radiología Examen físico cuidadoso y muestras de cultivo adecuadas No hacer de rutina urocultivos, PL Realizar hematología y bioquímica seriado. Importante TAC tórax: detecta lesiones inadvertidas por Rx

NEUTROPENIA FEBRIL CURVA DEL DR. GERALD P. BODEY Inmuno No inmuno

Bacterias causantes de episodios febriles en pacientes neutropénicos Cocos y bacilos Gram positivos: Stafilococos coagulasa + y – Streptococos: pneumoniae, pyogenes, viridans Enterococos faecalis Corymebacterium Bacilus especies Listeria monocytogenes Lactobacillus rhammesus

NEUTROPENIA FEBRIL CAUSAS AGENTES EXTERNOS Físicos: Radiaciones Químicos : Citotoxicos AGENTES INTERNOS Problemas de médula ósea(Produción)por enfermedades propias o ajenas a la MO

Bacterias causantes de episodios febriles en pacientes neutropénicos Cocos y bacilos Gram positivos: Stafilococos coagulasa + y – Streptococos: pneumoniae, pyogenes, viridans Enterococos faecalis Corymebacterium Bacilus especies Listeria monocytogenes Lactobacillus rhammesus

Cocos y Bacilos Gram Negativos: Escherichia coli Klebsiella Pseudomona aeruginosa Enterobacter Proteus Salmonella Haemophilus influenzae Acinetobacter Stenotrophomona maltophila Citrobacter Legionella Serratia Neisseria Moraxella

Cocos y Bacilos anaeróbicos: Bacteroides Clostridium Fusobacterium Propionobacterium Peptococcus Peptostreptococcus

NEUTROPENIA FEBRIL FOCOS Respiratorio alto Faringe Respíratorio bajo Parenquimal pulmonar Esófagico Urinario Piel Ano

NEUTROPENIA FEBRIL GERMENES GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS PSEDOMONA HONGOS VIRUS PROTO Y METAZOARIOS

TRATAMIENTO ATB INICIAL El tratamiento empírico debe ser administrado prontamente en pacientes neutropénicos febriles y en los neutropénicos afebriles con sg o sx de infección Mayoría de infecciones son por G(+) 60-70%, auge de gram (-) Evaluar catéteres - retiro?

Nivel de Riesgo para ATB orales y manejo ambulatorio Factores de Bajo riesgo de Infección severa en pacientes nutropénicos: Neutrófilos mayores de 100 Rx tórax: normal Fx hepática y renal casi normal Resolución esperada de neutropenia en menos de 7 días No infección relacionada a catéteres Evidencia temprana de recuperación de MO Ca en remisión

T° pico menor de 39°C No alteraciones mentales ni neurológicas No apariencia de enfermedad No dolor abdominal No complicaciones comórbidas El tto con solo ATB orales se hacen en pacientes neutropénicos febriles con bajo riesgo de complicaciones

Score de identificación de pacientes neutropénicos febriles de bajo riesgo No síntomas....................................5 Síntomas leves.................................5 Síntomas moderados.......................... 3 No hipotensión.................................5 No enf pulmonar crónica......................4 Tumor sólido o no infx fúngica...............4 No deshidratación.............................3 Ambulatorio....................................3 Edad menor de 60 años.......................2 Si score mayor de 21: Bajo riesgo

TRATAMIENTO CON ATB ENDOVENOSOS Hay 3 esquemas: 1) Monoterapia 2) Tto con dos drogas sin vancomicina 3) Tto con vancomicina más una o dos drogas

MONOTERAPIA Muchos estudios no han demostrado diferencia entre tto monoterapia y combinaciones. Se puede usar cefalosporina de 3a o 4a G (Ceftazidime-Cefepime) o un Carbapenen (Imipenen-cilastatina , Meropenen), piperacilina tazobactam Se debe monitorizar al paciente por falta de rpta, emergencia de inf secundarias , efectos adversos y desarrollo de resistencia Se podría agregar otro ATB si el caso progresa

TTO CON 2 DROGAS SIN VANCOMICINA Aminoglucósido + carboxipenicilina antipseudomoona o ureidopenicilina Aminoglucósido + cefalosporina antipseudomona Aminiglucósido + carbapenen La ventaja es el efecto sinérgico contra algunos bacilos G(-) y disminuir la emergencia de R a drogas La desventaja es la falta de actividad contra algunas bacterias G(+)

NEUTROPENIA FEBRIL DIAGNOSTICO: tratamiento: Antibioticos--------4 días : Fiebre No fiebre Infor. Bact. Seguir Antb. Antb. “ideal” Fiebre: Hongos? Virus? Enfermedad

TTO CON VANCOMICINA + 1-2 DROGAS Limitar la Vancomicina a condiciones específicas (R) Vancomicina no es parte del tto empírico inicial. Usar en infecciones serias sospechosas clínicamente rel a catéteres; colonización conocida por neumococos R a Pen y Cef, ó S. Auerus R a meticilina y resultados positivos de cultivos sanguíneos para bact G(+) Usar con ceftazidime, cefepime o carbapenem

TTO CON ATB ORALES Uso de ATB orales de amplio espectro es tto empírico inicial en pacientes neutropénicos febriles de bajo riesgo Muchas ventajas del tto oral. Los ATB más evaluados: Ofloxacina- Ciprofloxacina y Ciprofloxacilina + Amox-Clav En niños no dar tto empírico oral

MANEJO DEL TTO ATB DURANTE LA 1a SEMANA Uso del tto por 3-5 días suficiente para determinar su eficacia Evaluar: Presencia de bacteriemia o neumonía Ver si fiebre ha cedido o no Ver si condición del paciente se ha deteriorado

Paciente afebril en 3-5 días del tto Si se descubre microbio causal, se puede cambiar el regimen inicial Continuar ATB mín. 7 días o hasta que cultivos sean negativos Neutrófilos deben ser mayores de 500 para detener tto ATB Si no hay infección activa, se puede cambiar a ATB vo luego de 2 días de tto EV

Fiebre persiste luego de 3-5 días de tratamiento Esto sugiere que: Paciente tiene una infección no bacteriana Paciente tiene infección R a atb Emergencia de segunda infección Niveles atb inadecuados Se debe hacer reevaluación: Revisar cultivos previos y hacer nuevos cultivos Examen físico meticuloso - eco -TAC Rx tórax - Det. Niveles séricos de atb Ver estado de catéteres vasculares

Frente a esto se pueden tomar 3 decisiones: 1) Continuar tto atb: si no hay cambios en condición del paciente 2) Cambiar de atb o añadir otro: Si hay evidencia de enf progresiva o complicaciones. 3) Añadir terapia antifúngica: 1/3 de los pacientes neutropénicos febriles que no responden a atb tienen infección fúngica.

DURACION DEL TTO ANTIMICROBIANO El factor más importante del cese de atb es el conteo de neutrófilos Se detiene el tto si: Si no se identifica infección luego de 3d de tto Si neutrófilos mas de 500 por 2 días Si paciente afebril mas de 48 horas Hay duda si paciente afebril pero neutropénico En pacientes con neutropenia prolongada se deben suspender atb luego de 2 sem Caso de antifúngicos es especial

USO DE DROGAS ANTIVIRALES No uso empírico Se puede usar si hay lesiones de piel o mucosas por herpes simle o varicella zoster (aciclovir) Nuevas drogas: valacyclovir y famciclovir: mejor abs oral y mayor intervalo de dosis

USO DE FEC Disminuyen a duración de la neutropenia pero no disminuyen la duración de la fiebre, ni el costo del manejo del episodio ni la mortalidad. Usar en: Neumonía Episodios de hipotensión Celulitis severa o sinusitis Infección fúngica sistémica Sepsis con falla multiorgánica

NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO CEFALOSPORINAS DE TERCERA O CUARTA GENERACIÓN (GRAM POSITIVOS Y PSEUDOMONA) AMINOGLUCOSIDOS(GRAM NEGATIVOS) ESPECIFICOS (EJM. CIPROFLOXACINA, VANCOMICINA) ANTIMICOTICOS.

INFECCIONES MICOTICAS EN EL INMUNOCOMPROMETIDO

INFECCIONES MICOTICAS Con advenimiento de nuevos ttos y profilácticos, hay aumento de infx micóticas. Aún tto es subóptimo….la prevención es aún la consideración más importante

Infecciones fúngicas y virales asociadas con defectos en los mx de defensa Leucemia aguda : neutropenia candida, aspergillus Linfoma : def inmune celular criptococcus, vvz TMO : aumento act linf T sup cmv, vvz, hsv, adenovirus Quimioterapia : mucositis, neutropenia, def inmunidad celular y humoral

Corticoides: monocitopenia, linfopenia, dism Corticoides: monocitopenia, linfopenia, dism de inflamación, alt fx fagocítica predisposición a aspergillus Radioterapia: alt fx linfocítica, neutropenia, mucositis vzv Catéter vascular: alt piel candida

CANDIDIASIS

CANDIDIASIS Exposición universal porque son parte de flora TGI Micosis nosocomial + común

CANDIDIASIS Explicaciones de elevada incidencia: Daño de mucosa por qt Uso de atb de amplio espectro Neutropenia prolongada con qt agresiva Uso de corticoides Presencia de cvc La neutropenia es probablemente el factor más importante

CANDIDIASIS La principal defensa del huesped contra la candida son los neutrófilos y los linf T. Transmisión por causa exógena: uci Tipos: Candidiasis mucosa y mucocutánea Candidiasis aguda diseminada Candidiasis crónica diseminada

Candidiasis Mucosa y mucocutánea La más común es la candidiasis orofaríngea La candidiasis esofágica se asocia a QT, corticoides, rt mediastinal

Candidiasis mucocutánea severa

Luego de tratamiento

Profilaxis de candida Importante definir la población que se beneficiará Pacientes con neutropenia < 100 cél/mm3 (TMO e inducción) Fluconazol oral: 200 a 400 mg/d

ASPERGILLOSIS Menos común pero más peligrosa Exposición es común: material orgánico La defensa más importante del huesped contra aspergillus son los neutrófilos y los macrófagos alveolares. Enf invasiva: a fumigatus y flavus

ASPERGILLOSIS Aspergillosis Pulmonar Invasiva: forma + común. Clínica: dolor pleurítico, hemorragia pulmonar, hemoptisis o cavitación. Aspergillosis Extrapulmonar: puede afectar senos paranasales, base de cráneo, cerebro, pericarditis, endoftalmitis.

ASPERGILLOSIS Menos común pero más peligrosa Exposición es común: material orgánico La defensa más importante del huesped contra aspergillus son los neutrófilos y los macrófagos alveolares. Enf invasiva: a fumigatus y flavus

ASPERGILLOSIS Aspergillosis Pulmonar Invasiva: forma + común. Clínica: dolor pleurítico, hemorragia pulmonar, hemoptisis o cavitación. Aspergillosis Extrapulmonar: puede afectar senos paranasales, base de cráneo, cerebro, pericarditis, endoftalmitis.

TRATAMIENTO Aspergillosis pulmonar: Anfotericin B: 1-1.5mg/kg/d Aspergillosis extrapulmonar: Anfotericin B + flucitosina Profilaxis: prevención en aire acondicionado y lugares de construcción.

MUCORMICOSIS Rhizopus, mucor y absidia. La defensa primaria son los neutrófilos Factor de riesgo: DM descompensada con cetoacidosis

CRIPTOCOCCOSIS Se encuentra en el medio ambiente Inf pulmonar 1a es asintomática Caract. Neurotropo: meningitis Linfoma, corticoides, SIDA

Tto empírico antifúngico para pacientes neutropénicos febriles persistentes Procedimientos de rutina no identifican causa de fiebre persistente…antifúngico empírico. Tto debe iniciar a los 3-5días de fiebre que no ha respondido al tto antibacteriano Tto: anfotericin liposomal, voriconazol. Current Opin Inf Dis 2002 (nov)

INFECCIONES VIRALES Las infecciones virales oportunistas son una causa sign. de morbilidad y mortalidad en inmunocomprometidos. Virus más comunmente aislados: herpes virus (cmv, hsv) y vvz Habilidad de permanecer latente y reactivarse

Adenovirus: no tto Influenza A: amantadina 100mg vo c/12h Rimantadina 100mg vo c/12h Virus respiratorio sincicial: ribavirina

CITOMEGALOVIRUS Causa común de muerte en pacientes con TMO (luego de GVH). Puede ser infección 1ria o reactivación Aparece a las 4-10 sem del TMO Clínica: fiebre, hepatitis, leucopenia, trombocitopenia, neumonía intersticial, gastroenteritis Mortalidad: 80-90%

VIRUS HERPES SIMPLE Reactivación 80% de pacientes TMO Reactivación ocurre a las 3 sem del TMO ó QT. Imp: profilaxis (aciclovir5mg/kg ev c/8h) Les. orales (85%) o genitales (15%). Lesiones son diferentes en inmunocomprometidos, puede haber neumonitis.

VIRUS VARICELA ZOSTER Se presenta como infección 1ria o reactivación. Puede haber compromiso visceral (pulmones – hígado – snc) Riesgo alto en TMO Profilaxis: aciclovir

IMPORTANTE El paciente con cáncer no siempre es “terminal”, y merece muchas veces uso de recursos y medidas extraordinarias para asegurarle una vida digna y con calidad…

Gracias